【摘要】 目的：探討心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測在重度膿毒癥患者液體管理中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年5月—2023年10月吉安市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重度膿毒癥患者70例，以簡單隨機(jī)分組法分為觀察組（n=35，心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測指導(dǎo)液體管理）與對照組[n=35，脈搏指示劑連續(xù)心排血量（PiCCO）指導(dǎo)液體管理]。比較兩組恢復(fù)情況[入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間]、28 d病死情況，治療前后呼吸功能[中心靜脈壓（CVP）、氧合指數(shù)、靜態(tài)肺順應(yīng)性（Cst）、呼氣末正壓（PEEP）、平臺(tái)壓（Pplat）]、心功能指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）]、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）與序貫器官衰竭評估（SOFA）評分。結(jié)果：兩組28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；與對照組比較，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間均短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療3 d后觀察組CVP、氧合指數(shù)、Cst均較對照組高，PEEP、Pplat均較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組治療3 d后LVEF較對照組高，LVEDV及LVESV均較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療3 d后兩組APACHEⅡ與SOFA評分均降低，且觀察組APACHEⅡ與SOFA評分均較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測應(yīng)用于重度膿毒癥患者液體管理中可有效改善患者心肺功能，緩解病情，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 心肺聯(lián)合超聲 重度膿毒癥 液體管理 中心靜脈壓

Observation on the Application Effect of Cardiopulmonary Ultrasound Monitoring in Fluid Management of Patients with Severe Sepsis/LIU Juan， HU Liping， LUO Dongdong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（31）： 0-102

[Abstract] Objective： To explore the application effect of cardiopulmonary ultrasound monitoring in fluid management of patients with severe sepsis. Method： A total of 70 patients with severe sepsis admitted to Department of Critical Care Medicine， Ji’an Central People's Hospital from May 2021 to October 2023 were selected and divided into observation group （n=35， cardiopulmonary ultrasound monitoring to guide fluid management） and control group [n=35， pulse indicator continuous cardiac output （PiCCO） to guide fluid management] by simple randomization method. The recovery situation [intensive care unit （ICU） stay time， mechanical ventilation time]， 28 d fatality， and respiratory function [central venous pressure （CVP）， oxygenation index， static lung compliance （Cst）， positive end-expiratory pressure （PEEP）， plateau pressure （Pplat）]， cardiac function indexes [left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic volume （LVEDV）， left ventricular end-systolic volume （LVESV）]， the scores of acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） and sequential organ failure assessment （SOFA） before and after treatment were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in 28 d fatality rate between the two groups （Pgt;0.05）. Compared with the control group， the mechanical ventilation time and ICU stay time in the observation group were shorter， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After 3 d of treatment， CVP， oxygenation index and Cst in observation group were higher than those in control group， and PEEP and Pplat were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After 3 d of treatment， LVEF in observation group was higher than that in control group， LVEDV and LVESV were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After 3 d of treatment， the scores of APACHEⅡ and SOFA in both groups were decreased， and the scores of APACHEⅡ and SOFA in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The application of cardiopulmonary ultrasound monitoring in fluid management of patients with severe sepsis can effectively improve the cardiopulmonary function， alleviate the condition and improve the prognosis.

[Key words] Cardiopulmonary ultrasound Severe sepsis Liquid management Central venous pressure

膿毒癥為重癥醫(yī)學(xué)中的常見疾病之一，可導(dǎo)致多器官功能障礙或循環(huán)衰竭[1]。重度膿毒癥是膿毒癥的重癥階段，病情更為危急，死亡率更高，對患者生命安全不利。液體管理是臨床用以改善患者血容量缺乏、恢復(fù)組織灌注的常用手段，可避免器官功能的進(jìn)一步衰竭，降低病死率[2-3]。在實(shí)際應(yīng)用過程中，液體復(fù)蘇時(shí)間與用量的合理控制至關(guān)重要。既往臨床常采用脈搏指示劑連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測并指導(dǎo)液體復(fù)蘇，但其為有創(chuàng)操作，需進(jìn)行穿刺并置入導(dǎo)管，易出現(xiàn)出血和感染情況[4-5]。心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測為臨床新型技術(shù)，具有無創(chuàng)、操作簡單、易于床旁開展等優(yōu)點(diǎn)，可通過心肺超聲參數(shù)動(dòng)態(tài)、直觀評估患者血容量變化，以指導(dǎo)臨床調(diào)節(jié)液體出入量，優(yōu)化液體復(fù)蘇效果[6-7]。據(jù)此，本研究擬將心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測應(yīng)用于重度膿毒癥患者液體管理中，探討其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月—2023年10月吉安市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重度膿毒癥患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[8]重癥膿毒癥有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；序貫器官衰竭評估（SOFA）評分（參照文獻(xiàn)[9]）≥2分，急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評分（參照文獻(xiàn)[10]）≥16分。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在PiCCO或心肺聯(lián)合超聲檢查禁忌；既往腦血管疾病史，包括腦出血、腦梗死等；入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）3 d內(nèi)死亡；入組前接受過相關(guān)治療。以簡單隨機(jī)分組法將患者分為觀察組與對照組，各35例。此項(xiàng)研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意?；颊呋蚣覍賹Υ舜窝芯恐榱私?。

1.2 方法

對照組：PiCCO指導(dǎo)液體管理。將PiCCO監(jiān)測儀的動(dòng)脈導(dǎo)管置于股動(dòng)脈，靜脈導(dǎo)管置于上腔靜脈，連接PiCCO模式，進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，監(jiān)測參數(shù)：心排血指數(shù)（CI）、心功能指數(shù)（CFI）、每搏量指數(shù)（SVI）、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEVDI）、胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）、每搏量變異度（SVV）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）等。當(dāng)EVLWI≤7 mL/kg且ITBVlt;850 mL/m2時(shí)，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，當(dāng)7 mL/kglt;EVLWI≤10 mL/kg且ITBVgt;1 000 mL/m2時(shí)，限制液體復(fù)蘇，EVLWIgt;10 mL/kg時(shí)，在限制液體復(fù)蘇的情況下酌情使用利尿劑以糾正水電解質(zhì)平衡，CI、CFI指導(dǎo)使用強(qiáng)心藥物，SVI、平均動(dòng)脈壓（MVP）指導(dǎo)使用血管活性藥物、SVV監(jiān)測容量反應(yīng)性。

觀察組：心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測指導(dǎo)液體管理。心臟超聲：儀器為M7彩色多普勒超聲儀。（1）評估心臟基礎(chǔ)狀態(tài)：觀察患者心臟結(jié)構(gòu)并評估是否有慢性疾病的存在。（2）評估以腔靜脈為起始的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性：若機(jī)械通氣患者下腔靜脈擴(kuò)張率gt;18%，自主呼吸患者下腔靜脈塌陷率gt;50%，下腔靜脈直徑lt;9 mm，并隨呼吸變異說明容量不足，則需行液體復(fù)蘇。（3）評估右心功能：評估患者室壁是否增厚及右心房是否擴(kuò)張，室間隔是否存在左向偏移或矛盾運(yùn)動(dòng)，右心室/左心室是否gt;0.6。（4）評估左心功能：將左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、二尖瓣環(huán)收縮期位移作為左心功能的評估依據(jù)。（5）評估外周血管阻力：若左、右心功能均正常，且無前負(fù)荷不足，提示為因外周血管阻力造成的低血壓，應(yīng)及時(shí)給予血管活性藥物使血壓升高。肺部超聲：將胸骨作為水平線分為上下2個(gè)區(qū)，再將腋前線與腋后線作為每個(gè)區(qū)的分界線，分為前中后3個(gè)區(qū)，將兩側(cè)肺部共分為12個(gè)區(qū)。實(shí)行肺部超聲檢查：是否存在彗星尾征（B線）、肺實(shí)質(zhì)或肺不張、胸腔積液。若患者左、右心功能不全，下腔靜脈擴(kuò)張固定（下腔靜脈直徑gt;2.0 cm，隨呼吸無變異），存在B線、肺實(shí)質(zhì)或肺不張、有胸腔積液等情況，則需行限制性液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇后通過患者肺部是否存在B線評估容量情況，若患者循環(huán)有改善，但肺部超聲表現(xiàn)為A線（正常的胸膜下偽像，表現(xiàn)為等距離、回聲強(qiáng)度相近的多條水平線），說明低容量休克，仍需大量補(bǔ)液。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組患者入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、28 d病死情況。（2）分別于治療前、治療3 d后記錄兩組中心靜脈壓（CVP）、氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氣氧濃度）、呼氣末正壓（PEEP）、平臺(tái)壓（Pplat）及靜態(tài)肺順應(yīng)性（Cst）[潮氣量/（Pplat-PEEP）]。（3）分別于治療前、治療3 d后記錄兩組LVEF、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）。（4）分別于治療前、治療3 d后記錄兩組APACHEⅡ及SOFA評分，APACHEⅡ由3部分組成，總分0～71分，分?jǐn)?shù)越高病情越重；SOFA共6個(gè)部分，總分0～24分，分?jǐn)?shù)越高器官功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料，如心功能指標(biāo)等均滿足正態(tài)分布以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，如性別等以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

對照組：男女比為18∶17；年齡42～71歲，平均（56.24±5.37）歲；感染部位：肺16例，泌尿9例，血液7例，其他3例。觀察組：男女比為21︰14；年齡42～71歲，平均（56.93±5.08）歲；感染部位：肺14例，泌尿9例，血液8例，其他4例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組28 d病死率對比

觀察組28 d病死率為25.71%（9/35，其中3例在ICU治療期間死亡），對照組28 d病死率為34.29%（12/35，其中5例在ICU治療期間死亡）。兩組28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.612，P=0.434）。

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間對比

除外病死患者，與對照組比較，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間均短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.4 兩組心臟功能超聲指標(biāo)對比

治療前兩組LVEF、LVEDV及LVESV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療3 d后兩組患者LVEF均升高，LVEDV及LVESV均降低，觀察組治療后LVEF高于對照組，LVEDV及LVESV均小于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.5 兩組呼吸功能對比

治療前兩組CVP、氧合指數(shù)、Cst、PEEP、Pplat比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療3 d后兩組CVP、氧合指數(shù)、Cst均升高，PEEP、Pplat均降低，觀察組CVP、氧合指數(shù)、Cst均高于對照組，PEEP、Pplat均低于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.6 兩組APACHEⅡ與SOFA評分對比

治療前兩組APACHEⅡ與SOFA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療3 d后兩組APACHEⅡ與SOFA評分均降低，且相較于對照組，觀察組APACHEⅡ與SOFA評分均低（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

重度膿毒癥是ICU非心血管疾病患者死亡的主要原因之一，病死率高達(dá)33%，預(yù)后較差[11]。積極的液體復(fù)蘇是此類患者的有效治療手段，可有效提高器官灌注量，改善循環(huán)，糾正心前負(fù)荷，緩解機(jī)體缺氧狀態(tài)，但液體復(fù)蘇過度會(huì)導(dǎo)致容量超負(fù)荷，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。故如何準(zhǔn)確評估患者容量狀態(tài)是現(xiàn)如今臨床亟待解決的重難點(diǎn)。目前應(yīng)用較多的是PiCCO，然因有創(chuàng)操作使其臨床應(yīng)用受限。心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測為無創(chuàng)操作，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測心功能及肺部情況，綜合評估后決定補(bǔ)液量。本研究將對兩種不同指導(dǎo)技術(shù)下進(jìn)行液體復(fù)蘇的臨床效果進(jìn)行對比，以期為臨床提供參考數(shù)據(jù)。

本研究中觀察組與對照組相比，機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間均短，提示應(yīng)用心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測指導(dǎo)重度膿毒癥患者的預(yù)后效果更好。考慮原因可能為：心臟超聲可對左右心功能進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，評估心臟基礎(chǔ)狀態(tài)及腔靜脈隨呼吸的變化情況，同時(shí)也可評估容量狀態(tài)及容量反應(yīng)情況，為液體管理提供精確指導(dǎo)；肺部超聲通過B線對患者血管外肺水腫及其嚴(yán)重程度予以評估，并判斷肺部滲出量與容量反應(yīng)性[14-15]。兩者結(jié)合共同評估是否需要補(bǔ)液，補(bǔ)充多少液體，使患者血容量補(bǔ)充及時(shí)與合理，并采用超聲評估器官灌注、復(fù)蘇效果，在保證器官灌注的同時(shí)，規(guī)避了過度補(bǔ)液和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而促使患者恢復(fù)進(jìn)程加快，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間。

CVP可反映機(jī)體心血管功能；氧合指數(shù)利于評估機(jī)體是否處于缺氧狀態(tài)；Cst代表機(jī)體肺組織的彈性；PEEP反映了通氣和氧合狀態(tài)；Pplat反映了胸肺的順應(yīng)性，即肺在受到機(jī)械負(fù)荷后保持氣體流動(dòng)的能力[16-17]。本研究中兩組治療3 d后CVP、氧合指數(shù)、Cst均升高，PEEP、Pplat均降低，提示無論采取何種指導(dǎo)方式進(jìn)行液體復(fù)蘇，均可有效改善患者的呼吸和氧合狀態(tài)。但采用心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測的患者，治療后的CVP、氧合指數(shù)、Cst較PiCCO指導(dǎo)的患者均更高，PEEP、Pplat較PiCCO指導(dǎo)的患者均更低，表明采用心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測指導(dǎo)相較于PiCCO指導(dǎo)的復(fù)蘇效果更佳，患者機(jī)體循環(huán)恢復(fù)更好?？赡転樾姆温?lián)合超聲監(jiān)測提供了合理的液體指導(dǎo)，不僅改善了組織水腫和缺氧狀態(tài)，還降低了肺毛細(xì)血管靜水壓，使毛細(xì)血管滲出情況得以減少，從而改善肺水腫情況，進(jìn)一步控制肺部炎癥，以改善肺順應(yīng)性及總體肺功能，盡早恢復(fù)循環(huán)功能，最終使患者呼吸和氧合狀態(tài)改善明顯[18-19]。

本研究中觀察組治療3 d后LVEF高于對照組，LVEDV及LVESV均小于對照組，再次說明心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測指導(dǎo)下的液體管理對改善重度膿毒癥患者的心功能效果優(yōu)越。分析原因可能為肺水腫為心力衰竭的高風(fēng)險(xiǎn)因素，且容量過負(fù)荷同樣也會(huì)影響心功能[20]。通過心肺聯(lián)合超聲為患者提供合理精確的液體指導(dǎo)，持續(xù)監(jiān)測全身的容量狀態(tài)，減少過量的液體輸注對機(jī)體的副損傷，緩解了肺水腫情況，促使患者心功能恢復(fù)。本研究中還顯示，治療3 d后，觀察組患者APACHEⅡ、SOFA評分均低于對照組，這一結(jié)果進(jìn)一步說明心肺聯(lián)合超聲指導(dǎo)的患者預(yù)后更好，可能與患者呼吸和氧合狀態(tài)恢復(fù)及心功能恢復(fù)良好有關(guān)。

綜上所述，在重癥膿毒癥患者的液體管理中，心肺聯(lián)合超聲監(jiān)測能更有效地改善患者呼吸、氧合狀態(tài)及心功能，改善預(yù)后。本研究不足：納入的樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚或單一性，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量對更多的可能性進(jìn)一步加以研究證實(shí)。

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（本文編輯：陳韻）

通信作者：劉娟