【摘要】 目的：探討維持性血液透析（MHD）患者預(yù)后的影響因素及外周血相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：選取2022年1月—2023年1月鷹潭市人民醫(yī)院收治的行MHD的157例終末期腎病患者為研究對(duì)象。截至2023年12月，根據(jù)患者存活情況分為存活組和死亡組。比較存活組和死亡組臨床資料，logistic回歸分析影響MHD患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷對(duì)不良預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。結(jié)果：存活組與死亡組分別120、37例。死亡組透析時(shí)間長(zhǎng)于存活組，鐵蛋白、磷均高于存活組，血紅蛋白、白蛋白、鈣均低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。logistic回歸結(jié)果顯示，鐵蛋白（OR=2.282，P=0.014）和磷（OR=2.075，P=0.023）水平升高均為影響MHD患者預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而血紅蛋白（OR=0.969，P=0.030）、白蛋白（OR=0.848，P=0.007）、鈣（OR=0.148，P=0.041）水平升高均為保護(hù)因素。ROC曲線，結(jié)果顯示，外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷對(duì)MHD患者不良預(yù)后的曲線下面積（AUC）均gt;0.65，預(yù)測(cè)效能較好。根據(jù)ROC曲線得出的cut-off值分別為479.09 μg/L、113.95 g/L、39.38 g/L、2.24 mmol/L和1.59 mmol/L。結(jié)論：外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白及鈣磷代謝指標(biāo)檢測(cè)可以用于評(píng)估MHD患者預(yù)后，是影響MHD患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析 鐵蛋白 血紅蛋白 白蛋白 鈣磷代謝

Prognostic Factors of MHD Patients and Predictive Value of Peripheral Blood Related Indicators/WANG Yan， CHEN Yinan， XU Shuqin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（31）： -183

[Abstract] Objective： To investigate the prognostic factors of patients with maintenance hemodialysis （MHD） and the predictive value of peripheral blood related indexes. Method： A total of 157 patients with end-stage renal disease who underwent MHD in Yingtan People's Hospital were enrolled as the research objects between January 2022 and January 2023. As of December 2023， patients were divided into survival group and death group according to survival status. The clinical data in survival group and death group were compared. The risk factors of prognosis in MHD patients were analyzed by logistic regression analysis. The evaluation value of peripheral blood ferritin， hemoglobin， albumin， calcium and phosphorus for adverse prognosis was analyzed by receiver operating characteristic （ROC） curves. Result： There were 120 cases in survival group and 37 cases in death group. The dialysis time of the death group was longer than that of the survival group， the death group had higher levels of ferritin and phosphorus， and lower levels of hemoglobin， albumin， and calcium compared to the survival group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The results of logistic regression analysis showed that ferritin （OR=2.282， P=0.014） and phosphorus （OR=2.075， P=0.023） level increase were independent risk factors of prognosis in MHD patients， while hemoglobin （OR=0.969， P=0.030）， albumin （OR=0.848， P=0.007）， calcium （OR=0.148， P=0.041） level increase were protective factors. The results of ROC curves analysis showed that the area under the curve （AUC） values of ferritin， hemoglobin， albumin， calcium and phosphorus for predicting poor prognosis of MHD patients were all gt;0.65， showing good predictive efficiency. According to ROC curves， cut-off values of the five indexes were 479.09 μg/L， 113.95 g/L， 39.38 g/L， 2.24 mmol/L and 1.59 mmol/L， respectively. Conclusion： Peripheral blood ferritin， hemoglobin， albumin and calcium-phosphorus metabolism indexes can be applied to evaluate prognosis of MHD patients， which are independent risk factors of prognosis.

[Key words] Maintenance hemodialysis Ferritin Hemoglobin Albumin Calcium-phosphorus metabolism

慢性腎臟疾病是多種因素導(dǎo)致的以腎小球?yàn)V過(guò)率降低和腎功能減退為表現(xiàn)的慢性腎損傷，隨疾病進(jìn)展可發(fā)展為終末期腎病。終末期腎病患者表現(xiàn)為體內(nèi)代謝物潴留、酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂，可累及全身各個(gè)系統(tǒng)。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）作為終末期腎病的推薦治療方法，以血透或腹透的形式施行臨床救治，可以在一定程度上延長(zhǎng)患者生存周期并緩解臨床癥狀，幫助挽救患者生命，進(jìn)而替代腎衰竭所丟失的部分腎功能。MHD短期療效較好，可以清除體內(nèi)尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)，但長(zhǎng)期效果并不理想，會(huì)使患者繼發(fā)內(nèi)分泌紊亂現(xiàn)象而發(fā)生鈣磷代謝障礙，預(yù)后較差，影響患者身心健康和生活質(zhì)量[1-2]。鐵蛋白是機(jī)體生理活動(dòng)的重要物質(zhì)，廣泛存在于人體發(fā)揮促氧化的作用，鐵蛋白缺乏可能造成心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致不良預(yù)后結(jié)局[3-4]。因此認(rèn)為鐵蛋白可以用于MHD患者不良預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。血紅蛋白已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于MHD患者臨床預(yù)后評(píng)價(jià)工作，已有研究證實(shí)MHD前低血紅蛋白對(duì)于患者預(yù)后死亡有一定的預(yù)測(cè)效能[5-6]。鈣磷代謝作為礦物質(zhì)代謝主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)發(fā)生于MHD后，容易造成患者營(yíng)養(yǎng)不良并增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，增加不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]?；谏鲜隹紤]，本次研究旨在探討MHD患者預(yù)后的影響因素及外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白及鈣磷代謝指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為提高M(jìn)HD患者臨床預(yù)后提供思路和方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年1月鷹潭市人民醫(yī)院收治的157例MHD患者為研究對(duì)象。男90例，女67例；年齡48～72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組對(duì)象均滿足終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，腎小球?yàn)V過(guò)率lt;15 mL/min；MHD時(shí)間gt;2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎移植；合并惡性腫瘤；合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病。本次研究符合赫爾辛基宣言及倫理準(zhǔn)則，經(jīng)鷹潭市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 根據(jù)此次研究目的，收集入組患者一般資料，記錄：性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)腎病、透析時(shí)間、鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣和磷等。均于MHD前采集其空腹靜脈血，應(yīng)用放射免疫法測(cè)定鐵蛋白（試劑盒購(gòu)自天津市協(xié)和醫(yī)藥科技公司），日立全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷水平。

1.2.2 治療方法 對(duì)入組患者予以腎內(nèi)科常規(guī)對(duì)癥處理，并予以MHD治療。采用碳酸氫鹽透析液，血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或深靜脈置管，2～4次/周，3～4 h/次，血流量200～250 mL/min，普通患者選擇肝素鈉注射液為抗凝劑，有出血傾向者則選擇枸櫞酸或無(wú)肝素透析。MHD治療期間適當(dāng)進(jìn)行方案調(diào)整，以患者耐受為前提。

1.3 隨訪及分組

對(duì)MHD患者進(jìn)行跟蹤隨訪記錄，以門(mén)診及電話的形式開(kāi)展。截至2023年12月，根據(jù)患者存活情況分為存活組和死亡組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析入組對(duì)象相關(guān)資料，計(jì)量資料（年齡、BMI、透析時(shí)間、鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷參數(shù)）均滿足正態(tài)分布，以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（性別、基礎(chǔ)腎病）用率（%）表示，行字2檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組臨床資料比較

存活組與死亡組分別120、37例。兩組年齡、性別、BMI和基礎(chǔ)腎病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；死亡組透析時(shí)間長(zhǎng)于存活組，鐵蛋白和磷水平均高于存活組，血紅蛋白、白蛋白和鈣水平均低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 采用logistic回歸分析影響MHD患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素

以患者預(yù)后結(jié)局作為應(yīng)變量，存活=0，死亡=1；以單因素分析中有差異的因素為自變量，納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，鐵蛋白（OR=2.282，P=0.014）和磷（OR=2.075，P=0.023）水平升高均為影響MHD患者預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而血紅蛋白（OR=0.969，P=0.030）、白蛋白（OR=0.848，P=0.007）、鈣（OR=0.148，P=0.041）水平升高為保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

2.3 繪制ROC分析外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷對(duì)不良預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

將外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷水平作為檢測(cè)變量，將MHD患者預(yù)后作為狀態(tài)變量（1=死亡，0=存活），繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷對(duì)MHD患者不良預(yù)后的曲線下面積（AUC）均gt;0.65，預(yù)測(cè)效能較好。根據(jù)ROC曲線得出的cut-off值分別為479.09 μg/L、113.95 g/L、39.38 g/L、2.24 mmol/L和1.59 mmol/L。見(jiàn)表3和圖1。

3 討論

慢性腎臟疾病已成為全球公共難題，病變?cè)缙谀I小球?yàn)V過(guò)功能改變較為輕微，使腎小球?yàn)V過(guò)率有輕度增加，隨疾病進(jìn)展，腎功能逐漸變差并使腎小球呈現(xiàn)高灌注、高壓力和高濾過(guò)狀態(tài)，激活腎素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，而進(jìn)入終末期腎病。終末期腎病是因腎臟分泌、濾過(guò)和重吸收功能發(fā)生病變，使其不能將體內(nèi)多余的水分及代謝廢物排出，而出現(xiàn)諸多尿毒癥表現(xiàn)，屬于腎衰竭進(jìn)展的末期階段。在此階段患者腎功能水平多已嚴(yán)重下降，毒素大量堆積于體內(nèi)，引發(fā)患者水腫、惡心、嘔吐和氣短等表現(xiàn)。由于腎移植成本較高、風(fēng)險(xiǎn)較大，因此透析仍是該類(lèi)人群的主要治療方案[9-10]。MHD以多種途徑對(duì)終末期腎病患者體內(nèi)多余的有害物質(zhì)進(jìn)行清除和凈化以期維持電解質(zhì)與酸堿平衡[11]。盡管MHD效果較好，但其仍存在一定局限性，因其治療的非持續(xù)性會(huì)使患者體內(nèi)殘留一定的有害物質(zhì)，導(dǎo)致預(yù)后仍不理想。本次研究中160例MHD患者存活組與死亡組分別120、37例。與既往文獻(xiàn)[12]研究結(jié)論相符。

本次研究發(fā)現(xiàn)，死亡組透析時(shí)間長(zhǎng)于存活組，鐵蛋白和磷水平高于存活組，血紅蛋白、白蛋白和鈣水平低于存活組。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，鐵蛋白和磷水平升高均為影響MHD患者預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而血紅蛋白、白蛋白、鈣水平升高為保護(hù)因素。（1）鐵蛋白。鐵蛋白在人體中不僅可以維持鐵代謝平衡，還可以以動(dòng)態(tài)的形式進(jìn)行鐵元素儲(chǔ)備，其檢測(cè)水平與機(jī)體慢性炎癥水平相關(guān)，且與患者心血管并發(fā)癥發(fā)病情況存在一定內(nèi)在聯(lián)系。既往研究顯示，鐵蛋白水平升高還會(huì)增加冠脈硬化和心衰等不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。而心血管事件是MHD患者首要死亡原因。本次研究結(jié)論支持上述觀點(diǎn)。分析其原因：鐵蛋白過(guò)量會(huì)使鐵沉積于心肌內(nèi)并誘發(fā)心肌細(xì)胞損傷和纖維化；除此之外，鐵過(guò)量還會(huì)發(fā)生氧化還原反應(yīng)產(chǎn)生細(xì)胞毒性并生成大量自由基，進(jìn)而損傷心肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣化病變。（2）血紅蛋白。血紅蛋白是存在于紅細(xì)胞中的一種蛋白質(zhì)，不僅可以輸送氧氣至器官、組織和肺部進(jìn)行氣體交換，亦可反映人生成紅細(xì)胞的能力。血紅蛋白偏低會(huì)導(dǎo)致人體血流動(dòng)力學(xué)異常并增加心臟前負(fù)荷，進(jìn)而增加心輸出量而發(fā)生左心室的代償性肥大等不良心血管事件。促紅細(xì)胞生成素是臨床治療腎性貧血的常用藥物，但此類(lèi)藥物可通過(guò)升高血壓、增加血管硬化、增加血液黏度，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，造成不良預(yù)后結(jié)局[15]。（3）白蛋白。白蛋白不僅可以維持血漿滲透壓還可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是在肝臟處合成的蛋白質(zhì)。據(jù)報(bào)道，血清白蛋白檢測(cè)水平低于3.5 g/dL會(huì)增加患者不良預(yù)后進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[16]。MHD因存在多種并發(fā)癥使機(jī)體呈現(xiàn)慢性微炎癥狀態(tài)，可能造成機(jī)體低蛋白血癥；此外，蛋白質(zhì)代謝與合成會(huì)造成患者負(fù)氮平衡的狀態(tài)，進(jìn)而增加蛋白質(zhì)-能量消耗，降低患者抵抗力，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加進(jìn)而增加病死率[17]。（4）鈣和磷。鈣和磷代謝平衡對(duì)于機(jī)體免疫與激素調(diào)節(jié)均有重要意義，礦物質(zhì)代謝異常主要表現(xiàn)形式為細(xì)胞外鈣、磷過(guò)多，會(huì)直接加速血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，既往有研究證實(shí)，血管鈣化已被認(rèn)為是MHD死亡率的其中危險(xiǎn)因素[18-19]。此外，慢性腎病合并的心血管不良事件與鈣磷代謝紊亂關(guān)系密切，外周血中血磷檢測(cè)水平增加、血鈣水平降低則會(huì)使機(jī)體呈現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、近端肌力減弱的病理狀態(tài)，并引起心肌細(xì)胞、血管組織的鈣化及纖維化進(jìn)展，而誘發(fā)心律失常等心血管疾病，進(jìn)而導(dǎo)致不良預(yù)后[20]。

AUC目前已得到國(guó)內(nèi)外研究者的一致認(rèn)可，可以用于預(yù)后的臨床評(píng)價(jià)工作。為進(jìn)一步明確外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷對(duì)不良預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。本研究繪制了ROC曲線進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷對(duì)MHD患者不良預(yù)后的AUC均gt;0.65，預(yù)測(cè)效能較好。根據(jù)ROC曲線得出的cut-off值分別為479.09 μg/L、113.95 g/L、39.38 g/L、2.24 mmol/L和1.59 mmol/L。提示在臨床診療活動(dòng)中，可以通過(guò)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)篩選出可能導(dǎo)致患者不良預(yù)后的高風(fēng)險(xiǎn)人群，并予以關(guān)注和重視，以幫助患者獲得良好預(yù)后。

綜上所述，外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白及鈣磷代謝指標(biāo)檢測(cè)可以用于評(píng)估MHD患者預(yù)后，是影響MHD患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究局限性：納入樣本量偏少，可能導(dǎo)致結(jié)論存在一定偏倚，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量和樣本量納入標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)進(jìn)行研究和證實(shí)。

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（本文編輯：何玉勤）

通信作者：王艷