【摘要】 目的：觀察納布啡聯(lián)合高平面腰麻對剖宮產(chǎn)術中牽拉反應的防治效果。方法：選取2022年6月—2023年12月新余市人民醫(yī)院收治的100例行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦作為研究對象。隨機將產(chǎn)婦分為納布啡組和鹽水組，各50例。所有產(chǎn)婦均在腰麻下完成手術，并控制麻醉平面在胸4水平。在胎兒娩出斷臍后5 min，納布啡組靜脈緩慢注射0.2 mg/kg納布啡，鹽水組靜脈注射相同劑量的生理鹽水。觀察兩組給藥前（T1）、給藥后10 min（T2）、腹腔清洗時（T3）、手術結束時（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR），比較兩組術中血氧飽和度（SpO2）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及術中牽拉反應發(fā)生情況。結果：T2，納布啡組RR均低于T1、T3及鹽水組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；T3，鹽水組HR均高于T1、T4，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組術中SpO2正?；颊哒急缺容^，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；納布啡組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。納布啡組術中牽拉反應發(fā)生率低于鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：納布啡聯(lián)合高平面腰麻可有效抑制剖宮產(chǎn)術中牽拉反應，對呼吸無明顯影響，術中鎮(zhèn)靜良好，是一種能夠有效防治剖宮產(chǎn)術中牽拉反應的方案。

【關鍵詞】 納布啡 腰麻 剖宮產(chǎn) 牽拉反應

Effect of Nalbuphine Combined with High-plane Lumbar Anesthesia after on Traction Reaction during Caesarean Section/WANG Huihui， HUANG Wen， ZHANG Lin， DENG Yujing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（31）： -123

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Nalbuphine combined with high-plane lumbar anesthesia on traction reaction during caesarean section. Method： A total of 100 parturients who underwent cesarean section in Xinyu People's Hospital from June 2022 to December 2023 were selected as the research objects. The parturients were randomly divided into Nalbuphine group and saline group， with 50 cases in each group. All parturients underwent surgery under lumbar anesthesia and controlled the anesthesia plane at chest 4 level. At 5 minutes after the fetal umbilical cord was severed， the Nalbuphine group was slowly injected intravenously with 0.2 mg/kg of Nalbuphine， and the saline group was injected intravenously with the same dose of normal saline. The heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and respiratory rate （RR） of the two groups were observed before administration （T1）， 10 min after administration （T2）， during abdominal cleansing （T3）， and at the end of operation （T4）; blood oxygen saturation （SpO2）， Ramsay sedation score and intraoperative traction reaction were compared between the two groups. Result： T2， the RR of the Nalbuphine group was lower than that of the T1， T3 and saline group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. T3， the HR of the saline group was higher than that of T1 and T4， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the proportion of SpO2 normal patients between the two groups during surgery （Pgt;0.05）. The Ramsay sedation score in the Nalbuphine group was significantly higher than that in the saline group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of intraoperative traction reaction in the Nalbuphine group was lower than that in the saline group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Nalbuphine combined with high-plane lumbar anesthesia can effectively inhibit the traction reaction during cesarean section， and has no obvious effect on respiration， and good sedation during the operation， which is an effective plan to prevent and treat the traction reaction during cesarean section.

[Key words] Nalbuphine Lumbar anesthesia Caesarean section Traction reaction

在單純高平面腰麻下行剖宮產(chǎn)手術往往不能有效抑制術中清洗腹腔引起的牽拉反應[1-2]，需及時靜脈應用輔助藥物進行控制，改善產(chǎn)婦的術中牽拉反應引起的不適感。鹽酸納布啡是一種新型半合成阿片受體鎮(zhèn)痛藥，以激動κ受體為主的阿片受體激動-拮抗藥，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[3]，對內(nèi)臟痛具有獨特的治療優(yōu)勢[4]。而本研究旨在探討與單純高平面腰麻下行剖宮產(chǎn)手術比較，納布啡聯(lián)合高平面腰麻下能否更好地防治剖宮產(chǎn)術中的牽拉反應，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年6月—2023年12月新余市人民醫(yī)院收治的100例行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦。納入標準：（1）足月妊娠并單活胎，ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級；（2）無肝腎功能及凝血功能障礙；（3）術前胎心正常，無宮內(nèi)窘迫。排除標準：（1）凝血功能障礙、休克；（2）合并心功能不全。剔除標準：（1）麻醉平面大于或小于胸4；（2）術中、術后發(fā)生嚴重心血管事件；（3）術中失血量gt;800 mL；（4）手術時間gt;1.5 h；（5）術中、術后出現(xiàn)過敏反應；（6）穿刺失敗或更改麻醉方式。隨機將產(chǎn)婦分為鹽水組和納布啡組，各50例。鹽水組共8例因麻醉平面未達到胸4、術中失血量gt;800 mL、穿刺失敗剔除。納布啡組共10例因麻醉平面未達到胸4、術中失血量gt;800 mL、更改麻醉方式剔除。最終共82例產(chǎn)婦納入研究，其中鹽水組42例，納布啡組40例。本研究經(jīng)新余市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，產(chǎn)婦知情同意本研究。

1.2 方法

兩組入手術室后開放外周靜脈，采用邁瑞牌生命體征監(jiān)護儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率（HR）、呼吸、血氧飽和度（SpO2）。所有產(chǎn)婦均左側臥位，25號腰麻針于L2～3間隙行腰麻，成功后15 s左右注入重比重0.5%鹽酸布比卡因注射液[鹽酸布比卡因注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31022839，規(guī)格：5 mL︰37.5 mg）2 mL+50%葡萄糖注射液（生產(chǎn)廠家：湖北科倫藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H42021188，規(guī)格：20 mL︰10 mg）0.1 mL+腦脊液0.9 mL]2.0～2.5 mL（根據(jù)身高調(diào)整），控制麻醉平面位于胸4水平，術中通過泵注重酒石酸去甲腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：遠大醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H42021301，規(guī)格：1 mL︰2 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）（根據(jù)血壓調(diào)整），輸注膠體液維持動脈血壓在術前基礎值20%左右。

納布啡組在嬰兒娩出斷臍后5 min，即刻靜脈緩慢注射鹽酸納布啡注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇紫龍藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20213459，國藥準字，規(guī)格：2 mL︰10 mg）0.2 mg/kg，鹽水組靜脈注射相應劑量的生理鹽水。

1.3 觀察指標及判斷標準

（1）生理指標：觀察兩組給藥前（T1）、給藥后10 min（T2）、腹腔清洗時（T3）、手術結束時（T4）的HR、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）情況。（2）SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分：檢測兩組術中SpO2水平，SpO2≥95%為正常，統(tǒng)計術中SpO2正?；颊哒急?；Ramsay鎮(zhèn)靜評分中，不安靜、煩躁為1分；安靜合作為2分；嗜睡，能聽從指令為3分；睡眠狀態(tài)，但可喚醒為4分；呼喚反應遲鈍為5分；深睡狀態(tài)，呼喚不醒為6分；3～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度[5]。（3）牽拉反應情況：觀察兩組術中腹腔清洗時其中內(nèi)臟牽拉反應評級，患者安靜，無痛及無不適感，無惡心及嘔吐為Ⅰ級；輕度不適，惡心，無牽拉痛、嘔吐為Ⅱ級；訴惡心，輕度牽拉痛，無嘔吐為Ⅲ級；牽拉痛明顯，有惡心、嘔吐、鼓腸為Ⅳ級；Ⅰ級和Ⅱ級評為無牽拉反應，Ⅲ級和Ⅳ級評為有牽拉反應[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組不同時間點生理指標比較

T2，納布啡組RR低于T1、T3及鹽水組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；T4，納布啡組MAP低于鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；T3，鹽水組HR均高于T1、T4，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組術中SpO2情況、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

納布啡組術中SpO2正?；颊哒急葹?2.5%，低于鹽水組的95.2%，但差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；納布啡組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組術中腹腔清洗時牽拉反應發(fā)生情況比較

納布啡組牽拉反應發(fā)生率為30.0%，低于鹽水組的61.9%（字2=8.387，Plt;0.05），見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)術中牽拉反應是指手術醫(yī)生操作或者機械牽拉產(chǎn)婦腹盆腔臟器，刺激盆腔臟器上的迷走神經(jīng)，引起迷走神經(jīng)反射性興奮，從而使產(chǎn)婦產(chǎn)生惡心、嘔吐、牽拉痛、鼓腸等癥狀與體征[7]。持續(xù)時間較短，產(chǎn)婦反應劇烈，對剖宮產(chǎn)孕婦生理及心理產(chǎn)生不良影響，不利于手術醫(yī)生操作，影響預后，及時處理十分重要[8]。剖宮產(chǎn)術中牽拉痛與麻醉方式、手術時間、產(chǎn)婦心理、妊娠合并癥等密切相關[9]。預防腰麻下剖宮產(chǎn)術中牽拉反應的方法多種多樣，其目的均是減輕產(chǎn)婦術中牽拉不適并保證手術順利進行。

剖宮產(chǎn)手術控制腰麻下麻醉平面至少達到胸6[10-11]，對防治術中牽拉反應是第一步。邊晶等[2，12]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)腰麻下雖然達到了手術需求的麻醉平面，有時仍然無法控制術中牽拉反應的發(fā)生；本研究中發(fā)現(xiàn)單純高平面腰麻組的麻醉平面雖然控制高達到胸4，麻醉效果完善，但由于產(chǎn)婦術中處于清醒狀態(tài)并伴隨焦慮，降低了術中疼痛閾值，術中牽拉反應達到Ⅲ級、Ⅳ級比例仍然比較高，與邊晶等[2，12]研究結果相似。

在胎兒娩出斷臍后，靜脈用藥防治剖宮產(chǎn)術中牽拉反應的發(fā)生是主要的方法[13]。牽拉反應是一種手術醫(yī)生術中機械性刺激導致的內(nèi)臟痛[14]。鹽酸納布啡是一種新型半合成阿片受體鎮(zhèn)痛藥，以激動κ受體為主的阿片受體激動-拮抗藥，對內(nèi)臟痛具有獨特的治療優(yōu)勢，且κ受體激動劑對女性的鎮(zhèn)痛作用明顯強于男性[14]，對于產(chǎn)婦還可以促進泌乳的作用[15]，這為納布啡在腰麻下行剖宮產(chǎn)術中的應用奠定了理論基礎及可行性。

本研究中，T2時納布啡組RR低于鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；納布啡組雖然有部分產(chǎn)婦SpO2有不同程度的下降，但大部分保持在95%以上，個別產(chǎn)婦SpO2在95%以下，但與鹽水組比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），說明靜脈注射納布啡對高平面腰麻下的產(chǎn)婦的呼吸影響較小，安全性可靠。與Yu等[14，16]研究發(fā)現(xiàn)納布啡最顯著的優(yōu)勢是對呼吸和心血管功能影響小，對患者的循環(huán)功能無明顯影響，增加劑量不會導致呼吸抑制程度加重及持續(xù)時間延長，研究結果相似。相比較于鹽水組，納布啡組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高，納布啡組術中鎮(zhèn)靜程度明顯優(yōu)于對照組，提示應用納布啡可減少產(chǎn)婦術中的緊張不適感，產(chǎn)婦術中安靜舒適，與岳曉敏等[17-18]研究結果一致。在對術中牽拉反應的影響方面，術中腹腔清洗時，納布啡組內(nèi)臟牽拉反應Ⅲ級、Ⅳ級患者比例明顯少于鹽水組。探討其機制，可能與靜脈注射納布啡，通過激動κ受體，產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應，此種效應可以消除產(chǎn)婦術中的緊張焦慮，減少腹腔探查時牽拉反應，減輕內(nèi)臟痛[19-20]。同時術中通過靜脈泵注去甲腎上腺素來穩(wěn)定產(chǎn)婦的血壓，并在手術開始前控制腰麻的平面達到胸4水平，使得術中腹壁肌肉松弛、鎮(zhèn)痛完善[21]?？傊?，納布啡聯(lián)合高平面腰麻能夠使術中麻醉效果滿意，明顯降低術中腹腔清洗時的牽拉反應，明顯減輕產(chǎn)婦感受到的牽拉內(nèi)臟痛（胃部疼痛不適感），進而減少產(chǎn)婦因牽拉痛引起的不良情緒，使手術醫(yī)生能順利進行手術，同時減少術中牽拉引起的惡心、嘔吐、鼓腸等并發(fā)癥的發(fā)生。由于術中靜脈滴注射縮宮素的使用、液體的輸注、麻醉平面的減退，去甲腎上腺素的使用可逐漸減少，產(chǎn)婦的血壓趨于穩(wěn)定，產(chǎn)婦離開手術室時能夠安返病房。

綜上所述，納布啡聯(lián)合高平面腰麻用于剖宮產(chǎn)手術，能夠對產(chǎn)婦產(chǎn)生良好的術中鎮(zhèn)靜作用，對呼吸無明顯影響，能夠降低術中牽拉反應的發(fā)生，是一種能夠有效防治剖宮產(chǎn)術中牽拉反應的方案。

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（本文編輯：馬嬌）

*基金項目：新余市科技計劃項目（20223090829）

通信作者：王輝輝