摘" "要：我國老年人口迅速增長加大了對康復(fù)類醫(yī)療的需求，而提高康復(fù)醫(yī)療供應(yīng)水平的有效手段是支付方式的引導(dǎo)。因此，分析捆綁支付在康復(fù)醫(yī)療中應(yīng)用存在的風(fēng)險因素，并提出相應(yīng)的風(fēng)險管理策略捆綁支付方式能夠優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用。

關(guān)鍵詞：康復(fù)醫(yī)療；捆綁支付；風(fēng)險因素；管理策略

中圖分類號：F724.6" " " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2024）24-0125-04

引言

隨著社會發(fā)展帶來的生活方式及自然環(huán)境的變化，職業(yè)病、傳染病、亞健康、心理疾病等各種新發(fā)疾病不斷出現(xiàn)。而受老齡人口數(shù)量增加和居民健康消費升級等因素的影響，康復(fù)醫(yī)療需求逐年增加。2012年，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2012〕375號），開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點工作，經(jīng)過試點初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、三甲綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，是整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一項創(chuàng)舉。但我國醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)存在“重治療、輕預(yù)防”的特點，造成國內(nèi)提供護(hù)理、康復(fù)、家庭護(hù)理的機(jī)構(gòu)發(fā)展速度緩慢。同時，現(xiàn)階段醫(yī)?；鸬墓ぷ髦匦脑诩毙灾委熾A段，缺乏較為有效的醫(yī)保支付方式引導(dǎo)康復(fù)醫(yī)療市場的發(fā)展。本文通過分析捆綁支付在康復(fù)醫(yī)療應(yīng)用方面面臨的風(fēng)險因素，提出相應(yīng)的風(fēng)險管理策略，為我國完善康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)提供參考依據(jù)。

一、康復(fù)醫(yī)療支付方式

無論何種衛(wèi)生體制，醫(yī)保支付方式都能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者的行為起到指揮棒的作用。國際醫(yī)保支付方式的風(fēng)險管理手段從粗放到精細(xì)演變[1，2]，即從項目付費的后付費到按總額支付、按人頭支付、按病種支付、按疾病診斷分組付費等預(yù)付制，再到按人群為基礎(chǔ)總額支付、按協(xié)作支付、按績效支付、捆綁支付等基于價值支付，在滿足病人醫(yī)療需求的前提下，醫(yī)?；鸬娘L(fēng)控措施越來越完善。根據(jù)胡琳琳等[3]對康復(fù)醫(yī)療的分類，康復(fù)醫(yī)療是介于急性期住院和長期照護(hù)間的階段。根據(jù)康復(fù)治療側(cè)重點的不同而采用按病種支付和按床日支付兩種支付方法。安磊[1]、劉玲諭等[4]分析了國內(nèi)急性后期康復(fù)支付改革成果，提出了康復(fù)服務(wù)存在康復(fù)期的界定與劃分標(biāo)準(zhǔn)模糊，缺乏康復(fù)服務(wù)效果的評估標(biāo)準(zhǔn)及工具等問題，國內(nèi)各地的醫(yī)?；痫L(fēng)險池獨立，康復(fù)醫(yī)療醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞郊爸Ц稑?biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。李芬等[2]、茅雯輝等人[5]認(rèn)為，捆綁支付有效實施的必要條件包括實施過程的監(jiān)督和有效的績效體系及激勵機(jī)制。從現(xiàn)有的文獻(xiàn)[1，4，6]可以看出，對于捆綁支付在康復(fù)醫(yī)療領(lǐng)域的研究更多是集中在國內(nèi)外模式對比，實施路徑及實施的必要條件的分析上，對于實施過程中的風(fēng)險因素及風(fēng)險管理策略鮮有涉及。

二、捆綁支付在康復(fù)醫(yī)療應(yīng)用中的風(fēng)險因素分析

捆綁支付（bundled payment），亦稱作基于過程支付（episode-based payment），是指對醫(yī)療服務(wù)各提供者，根據(jù)事前臨床定義的醫(yī)療服務(wù)療程進(jìn)行支付的一種醫(yī)保支付方式[7]。在實施過程中，捆綁支付存在如下風(fēng)險因素[8，9]。

（一）捆綁支付計費標(biāo)準(zhǔn)難以確定

首先，需要設(shè)置相對公平的計費標(biāo)準(zhǔn)，由于現(xiàn)階段康復(fù)醫(yī)療存在數(shù)據(jù)不完整及樣本量小等問題，造成精算時難以得到合理計費標(biāo)準(zhǔn)。過高的計費標(biāo)準(zhǔn)可能會造成基金較大的支付壓力，而計費標(biāo)準(zhǔn)太低，病人又得不到應(yīng)得的醫(yī)保支付[10]。其次，與疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）和按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）只對單一診斷的急性住院支付管理對比不同，捆綁支付在康復(fù)醫(yī)療階段涉及的支付所考慮的風(fēng)險因素更多[11-13]，不同年齡段、不同診斷下康復(fù)治療周期的設(shè)置，是否包含并發(fā)癥、再入院費用等。所以，在對康復(fù)治療的捆綁支付設(shè)計時，需要考慮康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性和復(fù)雜性，同時還要考慮到醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰Α?/p>

（二）康復(fù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定與實施難度大

捆綁支付的對象可以包含急診住院患者、急診住院出院后的患者，或者同時覆蓋這兩個階段的患者[5]?？祻?fù)醫(yī)療服務(wù)涉及多個學(xué)科和專業(yè)，甚至多個機(jī)構(gòu)，要劃清各個參與方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、護(hù)理及患者）在捆綁支付覆蓋的醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利及義務(wù)。不同地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況也存在差異，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定和實施需要考慮到多方面的因素，難度較大。

（三）高風(fēng)險患者風(fēng)險

現(xiàn)實中不可避免地出現(xiàn)由嚴(yán)重病情、各合并癥及其他因素造成的高風(fēng)險患者，若此類患者的費用得不到償付，會造成醫(yī)療服務(wù)提供者始終無法控制高成本，病人無法得到有效治療或者醫(yī)保基金破產(chǎn)的結(jié)果。在捆綁支付下，這些高風(fēng)險患者可被視為“無法控制的風(fēng)險”，這使得醫(yī)院成本可能超過捆綁支付模式下的支付基準(zhǔn)。盡管在制定捆綁支付的精算數(shù)學(xué)模型時考慮到該種模式下這些高風(fēng)險患者的成本，但捆綁支付基準(zhǔn)通常由某個特定時期的歷史付款數(shù)據(jù)計算而得。由于其中包含各種合并癥、病情嚴(yán)重和其他因素的高風(fēng)險患者，醫(yī)院始終無法有效控制此類成本。未來一定會出現(xiàn)某一過往未出現(xiàn)的高風(fēng)險病人（Outlier），這類高風(fēng)險病人所產(chǎn)生的成本在正常捆綁支付模式下屬于不可控風(fēng)險，若處理不當(dāng)，會影響捆綁支付醫(yī)?；鸬倪\行效果。

除非我們采取全時期所有病人的付款數(shù)據(jù)建模，否則不可能嚴(yán)格收斂至真實的捆綁支付基價。同時，由

于歷史時期的支付價格不是正態(tài)分布，并且以長右尾分布為特征（如圖1所示），在過往建模中通常會考慮部分高風(fēng)險病人（Outlier），使得捆綁支付基價盡量接近真實的基價。訓(xùn)練集數(shù)據(jù)越小，超過真實基價的可能性就越大。

三、康復(fù)醫(yī)療捆綁支付的風(fēng)險管理策略

醫(yī)?；鹪诶壷Ц哆^程中的最基礎(chǔ)也是最有效的手段是提高用于精算的數(shù)據(jù)樣本量，由此得出比較接近真實捆綁支付的基價。此外，還可以從下面幾個方向入手。

（一）設(shè)置捆綁支付的上下限

捆綁支付中應(yīng)有“止損”條款，事先聲明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任歸屬，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會因不相關(guān)的風(fēng)險事件而造成重大損失，并根據(jù)實際情況及時調(diào)整[2]。

同時，捆綁支付另一種較為常見的風(fēng)險緩解方法是使用“捆綁支付的上下限”。在這種方法下，指定了一個特定的捆綁支付閾值，如分布中1%的支付價格。如果某一患者所產(chǎn)生的費用高于此閾值（即費用落在歷史分布最高的1%，或者最低的1%），醫(yī)?；饘⑾蜥t(yī)院支付該患者的總費用，而非醫(yī)保醫(yī)院之間協(xié)議好的捆綁價格。

捆綁支付的上限可以防止醫(yī)院因超出其控制范圍的異常值而承擔(dān)過多的損失，從而損害醫(yī)院實施捆綁支付的積極性。若歷史患者費用記錄符合正態(tài)分布，醫(yī)保也可以使用根據(jù)歷史數(shù)據(jù)平均成本的1.5—2個標(biāo)準(zhǔn)差作為協(xié)議的捆綁支付區(qū)間，此區(qū)間外的費用按照實際發(fā)生的費用支付。另一種處理方法是Winsorizing 方法（如取5%和95%為上、下百分位數(shù)）進(jìn)行縮尾處理，這種調(diào)整能夠讓醫(yī)院得到合理的醫(yī)保支付。

（二）構(gòu)建風(fēng)險補(bǔ)償機(jī)制

針對康復(fù)醫(yī)療支付制度改革中的不確定性和風(fēng)險，可以考慮引入風(fēng)險補(bǔ)償機(jī)制，以保證參與者在風(fēng)險和利益之間取得平衡。例如，可以在康復(fù)醫(yī)療服務(wù)費用結(jié)算中引入再保險機(jī)構(gòu)，承?？祻?fù)機(jī)構(gòu)中高風(fēng)險費用，從而減輕機(jī)構(gòu)經(jīng)營壓力，并鼓勵機(jī)構(gòu)提供更高質(zhì)量的康復(fù)服務(wù)。

從本質(zhì)上看，我國醫(yī)?？梢钥闯梢凰鶉鵂I的保險公司，其承擔(dān)的是全國人民的醫(yī)療險。所以普通保險公司風(fēng)險轉(zhuǎn)移的手段，醫(yī)保部門也可以借鑒。與農(nóng)業(yè)需要有巨災(zāi)保險類似[14]，醫(yī)保行業(yè)也需要有自己的“巨災(zāi)保險”。政府部門可以通過政策引導(dǎo)，指引醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向保險公司再購買保險業(yè)務(wù)，將康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)中異常病例費用的風(fēng)險分擔(dān)出去。

在實際應(yīng)用中，醫(yī)保部門可以將病人就醫(yī)所產(chǎn)生的總費用作為一個風(fēng)險資產(chǎn)包，將風(fēng)險資產(chǎn)包進(jìn)行分層（如圖2所示）。病人的費用由五類角色承擔(dān)：（1）醫(yī)保起付線內(nèi)病人自付的部分；（2）醫(yī)院可控的部分，由醫(yī)保自留；（3）醫(yī)院不可控的部分，由醫(yī)保部門通過再保險的方式轉(zhuǎn)移給保險公司；（4）病人的部分費用還可由商業(yè)保險承擔(dān)；（5）基于DIP/DRG應(yīng)用下，若醫(yī)院的成本管理做不到位，某些費用也會由醫(yī)院自行消化。

圖2" 引入再保險后醫(yī)保病人就醫(yī)風(fēng)險分散安排示意圖

醫(yī)?？赏ㄟ^與再保公司合作，將原本醫(yī)保必須支付，或者醫(yī)保不覆蓋而由醫(yī)院承擔(dān)的不可控的醫(yī)療費用所產(chǎn)生的風(fēng)險轉(zhuǎn)移給再保險公司，從而減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險。

（三）加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)管和評估

政府或醫(yī)?；饝?yīng)該對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的捆綁支付服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管和評估，確保醫(yī)療服務(wù)的合理性和質(zhì)量。常用的手段有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系與醫(yī)保結(jié)算掛鉤。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系應(yīng)用到醫(yī)保結(jié)算，質(zhì)量越高，得到的醫(yī)保結(jié)算比例也就越大，通過經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本。

（四）制定標(biāo)準(zhǔn)化評估量表及統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)明確治療效果測量指標(biāo)。捆綁支付的目標(biāo)是促進(jìn)治療效果的提升，所以，應(yīng)從患者的角度考量效果測量指標(biāo)，可以借鑒PDPM模式[3，6，15]。

通過將康復(fù)信息加入到病案首頁，以達(dá)到對基礎(chǔ)信息的采集。不能像過往DRG目錄建設(shè)一樣，自下而上，一個地方一個標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)該由中央牽頭，自上而下，一個地方進(jìn)行試點成功后，總結(jié)經(jīng)驗，國家將目錄定義為國標(biāo)，向全國推行，并根據(jù)反饋結(jié)果，每年做版本的更新。此舉既能保持編碼的一貫性，同時也有利于病案首頁編碼錄入員的工作。

（五）建立信息共享平臺

康復(fù)醫(yī)療支付制度改革需要康復(fù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、患者等多方協(xié)作，因此建立信息共享平臺是關(guān)鍵。信息共享平臺可以加強(qiáng)數(shù)據(jù)收集和分析，幫助決策者更好地了解康復(fù)醫(yī)療市場的需求、特點和趨勢。此外，信息共享平臺還可以提高市場透明度和公平性，降低信息不對稱和不當(dāng)競爭等風(fēng)險。因此，建立康復(fù)醫(yī)療支付制度改革的信息共享平臺是一項重要的風(fēng)險管理策略。

（六）鼓勵康復(fù)類機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)創(chuàng)新

創(chuàng)新與合規(guī)永遠(yuǎn)都是硬幣的兩面，所以在鼓勵康復(fù)類機(jī)構(gòu)創(chuàng)新的同時，在合規(guī)方面也要作相應(yīng)的調(diào)整。如醫(yī)?？刭M規(guī)則對康復(fù)類機(jī)構(gòu)實現(xiàn)有條件放開，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠在相對不觸及行業(yè)底線的情況下實現(xiàn)符合中國國情支付標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)新研究。

同時，當(dāng)前醫(yī)?；鸬闹饕l(fā)力點只在“節(jié)流”上。如不斷優(yōu)化DRG/DIP分組、醫(yī)保控費，同時需要在“開源”上發(fā)力；如從政策、稅收上鼓勵PPP養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)的設(shè)立，引入民間資本建立更多的康復(fù)機(jī)構(gòu)，同時將這類機(jī)構(gòu)納入到醫(yī)聯(lián)體下，并接入信息平臺，為醫(yī)保精準(zhǔn)定價提供決策數(shù)據(jù)。

四、結(jié)束語

基于價值支付的捆綁支付方式更能滿足“恢復(fù)期”階段病人的醫(yī)療需求，捆綁支付覆蓋疾病預(yù)防、疾病治療和術(shù)后護(hù)理等多個環(huán)節(jié)。捆綁支付方式能夠優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費用。當(dāng)醫(yī)?；鹪诶壷Ц渡系娘L(fēng)險得到有效控制后，將加大醫(yī)?；鹪诳祻?fù)醫(yī)療方向的投入，促進(jìn)衛(wèi)生要素在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間流動，加快我國分級診療建設(shè)。

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