摘 要：目的 探討經(jīng)子宮后路分離膀胱反折聯(lián)合宮頸提拉縫合術(shù)在減少兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)術(shù)中損傷的應(yīng)用。方法 選擇2021年6月至2024年6月在邵陽(yáng)學(xué)院附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科住院的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)30例孕婦作為研究組，既往5年行傳統(tǒng)手術(shù)方式終止妊娠的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)30例孕婦作為對(duì)照組。胎兒娩出后對(duì)照組行子宮傳統(tǒng)縫合術(shù)，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，行經(jīng)子宮后路分離膀胱反折聯(lián)合宮頸提拉縫合術(shù)。比較兩組孕婦術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、平均住院日、膀胱損傷率及子宮切除率。結(jié)果 研究組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、平均住院日、膀胱損傷率低于對(duì)照組（Plt;0.05），子宮切除率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 經(jīng)子宮后路分離膀胱反折聯(lián)合宮頸提拉縫合術(shù)能減少兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量，減輕膀胱損傷，縮短平均住院日，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)；經(jīng)子宮后路分離膀胱反折；宮頸提拉縫合；剖宮產(chǎn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R719.8""" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Application of posterior uterine separation of bladder reflexion combined with cervical lift suture in reducing the intraoperative injury of pernicious placenta previa

Abstract： Objective To investigate the application of posterior uterine separation of bladder reflexion combined with cervical lift sutures in reducing intraoperative injuries associated with pernicious placenta previa parturition. Methods A total of thirty pregnant women with pernicious placenta previa who were hospitalized in the Department of Obstetrics of the First Affiliated Hospital of Shaoyang University from June 2021 to June 2024 and underwent cesarean section were selected as the study group. Other 30 pregnant women with pernicious placenta previa who had received traditional surgical termination in the past five years served as the control group. After the delivery of the fetus， the control group underwent conventional uterine suturing， while the study group received posterior uterine separation of bladder reflexion combined with cervical lift sutures. Intraoperative blood loss， blood transfusion needs， average length of hospital stay， bladder injury rates， and hysterectomy rates were compared between the two groups. Results The study group demonstrated significantly lower rates of intraoperative blood loss and blood transfusion requirements， average length of hospital stay， and bladder injury rates than the control group （Plt;0.05）. However， the hysterectomy rates between the two groups showed no statistical significance （Pgt;0.05）. Conclusion The technique of posterior uterine separation of bladder reflexion combined with cervical lift sutures effectively reduces intraoperative blood loss and the need for blood transfusions and bladder injury in patients with pernicious placenta previa. Additionally， it shortens hospital stays and lessens the financial burden on patients.

Key words： prenicious placenta previa； posterior uterine separation of bladder reflexion； cervical lift suture; cesarean section

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，指既往分娩方式為剖宮產(chǎn)或既往有子宮手術(shù)史，此次妊娠診斷為前置胎盤(pán)，胎盤(pán)附著于原手術(shù)瘢痕部位，易發(fā)生胎盤(pán)植入[1]。常因胎盤(pán)植入致解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，宮頸管深部出血難以控制，造成術(shù)中頑固性出血、膀胱損傷及子宮切除，嚴(yán)重者危及生命[2-3]。因此，如何降低兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者的術(shù)中損傷，是目前所有產(chǎn)科醫(yī)師面對(duì)的難題[4]。經(jīng)子宮后路分離膀胱反折聯(lián)合宮頸提拉縫合術(shù)能清晰顯示膀胱反折腹膜，暴露子宮下段，避免分離與子宮下段前壁胎盤(pán)致密粘連的膀胱后壁，有效減少創(chuàng)面廣泛滲血，避免損傷膀胱[4-5]。本研究旨在分析經(jīng)子宮后路分離膀胱反折聯(lián)合宮頸提拉縫合術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)孕婦中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6月至2024年6月在邵陽(yáng)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院行剖宮產(chǎn)的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的孕婦30例作為研究組，既往5年行傳統(tǒng)手術(shù)方式終止妊娠的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)孕婦30例作為對(duì)照組。對(duì)照組年齡22～43（30.62±1.24）歲，孕周32～38（35.47±1.63）周。研究組年齡21～42（30.51±1.68）歲，孕周31～38（35.65±1.47）周。兩組孕婦年齡、孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)邵陽(yáng)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)［1］，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)孕婦納入研究組，無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)禁忌證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中盆腔粘連緊密，不能打開(kāi)腹膜，或不能打開(kāi)后腹膜者；伴有嚴(yán)重的疾病，不能進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組

術(shù)前詳細(xì)告知病情，簽手術(shù)倫理同意書(shū)及手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前通過(guò)膀胱鏡放置輸尿管導(dǎo)管，防止輸尿管損傷，均行中心靜脈置管以利于補(bǔ)液。麻醉滿意后常規(guī)監(jiān)測(cè)胎心。手術(shù)切口采用經(jīng)原瘢痕切口，子宮切口盡量避開(kāi)血管迂曲怒張區(qū)域，無(wú)法避開(kāi)者可行子宮體部切口。胎兒娩出后立即在子宮肌層注射宮縮劑。用止血帶及止血鉗阻斷子宮動(dòng)靜脈血液供應(yīng)。盡可能完整地剝離胎盤(pán)并修剪子宮下段切緣，采取傳統(tǒng)的縫合方式。

1.2.2 研究組

（1）宮頸提拉縫合術(shù)：松止血帶后，仍有活動(dòng)性出血，行宮頸提拉縫合。用組織鉗伸入宮頸內(nèi)口，上提拉宮頸，盡可能鉗夾宮頸內(nèi)口以下的宮頸黏膜及肌層組織，沿宮頸內(nèi)口縫合宮頸黏膜及肌層組織1圈后再評(píng)估出血情況。（2）經(jīng)子宮后路分離子宮膀胱反折腹膜：從子宮后壁子宮直腸反折腹膜處打開(kāi)反折腹膜，用食指順子宮骶韌帶、順子宮下段分開(kāi)子宮漿膜層，沿闊韌帶基底部打洞，至子宮下段前壁，兩食指于子宮下段前壁匯合后上抬，至子宮膀胱腹膜反折處，稍用力往外推子宮旁組織，避免損傷輸尿管。用拇指、食指翻轉(zhuǎn)下推子宮膀胱反折腹膜，可以分離子宮膀胱反折腹膜，暴露子宮下段，避免分離與子宮下段前壁胎盤(pán)致密粘連的膀胱后壁，有效減少創(chuàng)面廣泛滲血，避免損傷膀胱。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組孕婦術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、平均住院日、膀胱損傷率及子宮切除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、平均住院日為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，以[例（%）]表示，采用t檢驗(yàn);膀胱損傷率及子宮切除率為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及平均住院日比較

研究組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及平均住院日均少于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組膀胱損傷率及子宮切除率比較

研究組膀胱損傷率低于對(duì)照組（Plt;0.05），兩組均未見(jiàn)子宮切除，見(jiàn)表2。

2.3 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)術(shù)前、術(shù)后圖

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，術(shù)前可見(jiàn)子宮前壁怒張的粗大血管，部分胎盤(pán)穿透子宮前壁，植入膀胱，使子宮前壁失去正常結(jié)構(gòu)。經(jīng)子宮后路分離子宮膀胱反折腹膜，未損傷膀胱，恢復(fù)子宮的正常形態(tài)，見(jiàn)圖1。

3 討論

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第一原因，前置胎盤(pán)為產(chǎn)后出血的一個(gè)重要因素，因此，減少前置胎盤(pán)的術(shù)中出血及術(shù)中的損傷，是降低孕產(chǎn)婦死亡的重要措施，也是提高圍生期質(zhì)量的重要舉措。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)因胎盤(pán)附著在以往手術(shù)的子宮瘢痕部位，胎盤(pán)下緣緊挨或完全覆蓋宮頸內(nèi)口，常伴有胎盤(pán)植入的發(fā)生[6-7]。既往剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1是前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。此類(lèi)前置胎盤(pán)發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，常因胎盤(pán)植入致解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不能有效分開(kāi)子宮膀胱反折腹膜，術(shù)中稍有不慎，會(huì)導(dǎo)致膀胱破裂；同時(shí)有大量滋生血管，且宮頸管深部出血難以控制，造成頑固性出血，數(shù)分鐘內(nèi)出血量可達(dá)數(shù)千毫升，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)引起的產(chǎn)后出血仍是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)[9]。術(shù)中膀胱破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)大，且術(shù)后恢復(fù)困難、時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，這對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師的手術(shù)技巧及能力提出更高的要求。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的術(shù)中出血的止血技術(shù)也越來(lái)越多，包括子宮環(huán)狀縫合、壓縮縫合、子宮B-lynch縫合、宮腔球囊壓迫等，這些止血技術(shù)各有優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者，單一縫合技術(shù)難以達(dá)到有效的止血效果[10-12]。傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術(shù)從子宮前壁下段打開(kāi)子宮膀胱反折，常因胎盤(pán)植入，分界結(jié)構(gòu)不清，且多伴粗大增生血管，導(dǎo)致出血不可控，并易損傷膀胱。本研究采用經(jīng)子宮后路分離子宮膀胱反折腹膜，從子宮后壁子宮直腸反折腹膜處打開(kāi)反折腹膜，至子宮下段前壁，兩食指于子宮下段前壁匯合后上抬，稍用力往外推子宮旁組織，避免損傷輸尿管。用拇指、食指翻轉(zhuǎn)下推子宮膀胱反折腹膜，可以分離子宮膀胱反折腹膜，暴露子宮下段，避免分離與子宮下段前壁胎盤(pán)致密粘連的膀胱后壁，有效減少創(chuàng)面廣泛滲血，避免損傷膀胱[5]。經(jīng)子宮后路，胎盤(pán)植入少，結(jié)構(gòu)清晰，自后路分離反折至子宮前壁，易找到子宮膀胱反折腹膜間隙，經(jīng)間隙分離膀胱反折腹膜，結(jié)構(gòu)清晰，不僅能減少血管損傷，降低出血，而且能清晰分離出膀胱反折腹膜，下推膀胱，避免膀胱損傷。宮頸位于盆腔深部，胎盤(pán)植入宮頸后，宮頸下段擴(kuò)張明顯，滋生粗大的血管，胎盤(pán)剝離后，收縮無(wú)力，病損范圍廣，出血迅猛，傳統(tǒng)的縫合技術(shù)效果不佳。宮頸提拉縫合術(shù)通過(guò)上提宮頸深部的粗大血管及出血面，不僅能通過(guò)擠壓閉合胎盤(pán)剝離部位達(dá)到止血目的，而且不易損傷膀胱或直腸等鄰近器官，通過(guò)阻斷子宮血供及幫助宮頸收縮和壓迫止血有效降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[13]，從而能進(jìn)一步降低出血量及出血速度，使孕婦術(shù)中出血降低，輸血量減少。研究組術(shù)中出血量（803 mL）、輸血量（280.58 mL）以及患者平均住院日（5.6 d）均少于對(duì)照組出血量（1 732 mL）、輸血量（650.21 mL）以及患者平均住院日（8.3 d），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01）。采用經(jīng)子宮后路分離膀胱反折聯(lián)合宮頸提拉縫合術(shù)的30例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者，術(shù)中僅1例發(fā)生膀胱破裂，明顯少于對(duì)照組3例（χ2=25.214，P=0.042），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，經(jīng)子宮后路分離子宮膀胱反折腹膜，能有效減少孕婦術(shù)中出血量，減輕膀胱的損傷，同時(shí)能縮短患者住院天數(shù)，減輕孕婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，經(jīng)子宮后路分離膀胱反折聯(lián)合宮頸提拉縫合術(shù)能減少兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者出血量及輸血量，減輕膀胱損傷，縮短患者平均住院日，降低住院的費(fèi)用。

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