摘 要：目的 探討甲狀腺全切術(shù)后并發(fā)永久性甲狀旁腺功能減退癥（hypoparathyroidism，HP）的危險(xiǎn)因素及術(shù)后第1天血甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 納入2022年1月至2024年1月于邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院接受甲狀腺全切術(shù)的患者100例。采用單因素及多因素分析評(píng)估危險(xiǎn)因素，根據(jù)受試者操作特征曲線（ROC曲線）評(píng)價(jià)術(shù)后第1天血PTH水平的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，永久性HP與術(shù)后第1天血PTH水平、術(shù)后第1天血鈣水平、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、納米碳使用、腫瘤最大徑、甲狀腺最大徑有關(guān)（Plt;0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后第1天血PTH水平、術(shù)后第1天血鈣水平是甲狀腺全切術(shù)后并發(fā)永久性HP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)后第1天血PTH水平預(yù)測(cè)永久性HP的效能高于術(shù)后第1天血鈣水平。結(jié)論 甲狀腺全切術(shù)后第1天血PTH水平低及術(shù)后第1天血鈣低更易發(fā)生永久性HP，且術(shù)后第一天血PTH水平的預(yù)測(cè)效能更高。

關(guān)鍵詞：甲狀腺全切術(shù)；永久性甲狀旁腺功能減退癥；血鈣

中圖分類號(hào)：R653""" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Analysis of risk factors for permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy

Abstract： Objective To investigate the risk factors for permanent hypoparathyroidism （HP） after total thyroidectomy and to assess the value of serum parathyroid hormone （PTH） levels measured on the first day after surgery in predicting permanent HP. Methods A total of 100 patients who underwent total thyroidectomy at The Second Affiliated Hospital of Shaoyang University from January 2022 to January 2024 were included. They were divided based on whether they developed permanent HP after surgery. Univariate and multivariate analyses were employed to identify risk factors associated with permanent HP. The predictive value of serum PTH levels measured on the first postoperative day was evaluated using a receiver operating characteristic （ROC） curve. Results The univariate analysis indicated that permanent HP was correlated with PTH and serum calcium levels on the first day after surgery， as well as factors such as central lymph node dissection， nano-carbon use， tumor maximum diameter， and thyroid maximum diameter （Plt;0.05）. The multivariate analysis identified serum PTH and serum calcium levels on the first day after surgery as independent risk factors for permanent HP after surgery. Additionally， the ROC curve showed that the serum PTH level on the first day after surgery was more effective in predicting permanent HP than the serum calcium level. Conclusion Low serum PTH and calcium levels on the first day after surgery significantly increase the likelihood of developing permanent HP. Moreover， the serum PTH levels measured on the first day after surgery have a superior predictive capability compared to serum calcium levels.

Key words： total thyroidectomy; permanent hypoparathyroidism （HP）; serum calcium

甲狀腺病變包括甲狀腺功能異常、甲狀腺炎癥及腫瘤等，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的第二大疾病，多發(fā)于女性，嚴(yán)重威脅患者的身體健康[1]。外科手術(shù)治療是臨床上治療甲狀腺腫瘤的主要手段，其中甲狀腺全切術(shù)是指將患者的甲狀腺組織全部切除，該法對(duì)甲狀腺病灶的切除較為徹底，但對(duì)甲狀腺周圍組織損傷大，并發(fā)癥多[2]。甲狀旁腺功能減退癥（hypoparathyroidism，HP）是甲狀腺全切術(shù)后的常見并發(fā)癥，暫時(shí)性HP發(fā)生率為20%～60％，而永久性HP的發(fā)生率為1%～7％[3]。血甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）參與人體內(nèi)的鈣磷代謝，發(fā)生永久性HP后，患者體內(nèi)的鈣磷代謝將會(huì)嚴(yán)重失調(diào)，出現(xiàn)低鈣血癥、高磷血癥和由此引發(fā)的神經(jīng)肌肉興奮等，嚴(yán)重時(shí)造成呼吸窘迫、膈肌與喉痙攣，對(duì)患者長(zhǎng)期生活造成不便，甚至威脅健康[4-5]。因此，本研究主要探究在行甲狀腺全切術(shù)后并發(fā)永久性HP的危險(xiǎn)因素，以期對(duì)甲狀腺全切術(shù)后高?；颊哌M(jìn)行篩查，并制訂針對(duì)性的防范策略，為改善患者的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2022年1月1日至2024年1月1日于邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院接受甲狀腺全切術(shù)治療患者共100例，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生永久性HP分為對(duì)照組及觀察組，各50例，即術(shù)后并發(fā)永久性HP者為觀察組。入選患者中女85例，男15例；年齡57.39±5.67歲；術(shù)后甲狀腺腫瘤類型含甲狀腺濾泡性腫瘤6例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24例、乳頭狀癌65例、濾泡樣癌3例、髓樣癌2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前甲狀旁腺及血鈣水平正常，均因甲狀腺腫瘤于我院行甲狀腺全切術(shù)。（2）均由邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院甲乳外科同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。（3）臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部手術(shù)史、凝血功能障礙、永久性甲狀旁腺功能低下、甲狀旁腺疾病、代謝性骨病、腎功能不全及長(zhǎng)期服用鈣劑/維生素D者。本研究經(jīng)邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 信息采集

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、納米碳使用、腫瘤最大徑、甲狀腺最大徑、術(shù)后第1天血PTH、術(shù)后第1天血鈣等。所有數(shù)據(jù)均從邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院的病歷系統(tǒng)采集。甲狀旁腺相關(guān)評(píng)估：術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血鈣、PTH及彩超評(píng)估甲狀腺及腫瘤最大徑等，術(shù)后第1天清晨抽血復(fù)查PTH及血鈣。永久性HP判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后6個(gè)月血PHTlt;15 ng/L和（或）血鈣lt;2.0 mmol/L，出現(xiàn)低鈣血癥等癥狀，仍需給予口服或靜脈鈣劑和（或）維生素D[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 22.0軟件分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)型計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)的變量納入logistic回歸模型行多因素分析，描繪ROC曲線評(píng)估預(yù)測(cè)效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、性別及病理類型在對(duì)照組和觀察組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后第1天血PTH、術(shù)后第1天血鈣、淋巴結(jié)清掃、納米碳使用、腫瘤最大徑、甲狀腺最大徑在觀察組及對(duì)照組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 多因素分析

將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（術(shù)后第1天血PTH、術(shù)后第1天血鈣、淋巴結(jié)清掃、納米碳使用、腫瘤最大徑、甲狀腺最大徑）納入 logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，術(shù)后第1天血PTH水平及術(shù)后第1天血鈣水平的不同在觀察組和對(duì)照組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），即術(shù)后第1天血PTH水平及術(shù)后第1天血鈣水平是甲狀腺全切術(shù)后并發(fā)永久性HP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

2.3 永久性HP發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

對(duì)logistic回歸分析中具有獨(dú)立危險(xiǎn)因素的變量描繪ROC曲線，結(jié)果顯示，術(shù)后第1天血PTH水平預(yù)測(cè)永久性HP的發(fā)生效能高于術(shù)后第1天血鈣水平（Plt;0.05），見圖1。

3 討論

甲狀旁腺的解剖位置位于甲狀腺腺葉背側(cè)的真假被膜之間，上位甲狀旁腺位置較為固定，而下位甲狀旁腺位置則不固定。甲狀旁腺的生理學(xué)功能主要是分泌PTH，參與體內(nèi)的鈣、磷代謝。當(dāng)患者發(fā)生HP時(shí)，會(huì)出現(xiàn)低鈣血癥、高磷血癥等病理學(xué)改變。HP的臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為乏力、肢體末端或口周麻木、手足搐搦，甚至?xí)T發(fā)癲癇、支氣管痙攣、意識(shí)障礙、充血性心力衰竭等嚴(yán)重癥狀，少部分患者還可并發(fā)有顱內(nèi)鈣化、白內(nèi)障等[7]。HP根據(jù)時(shí)間可分為暫時(shí)性HP及永久性HP，根據(jù)病因可分為先天性HP和獲得性HP，獲得性HP的病因主要包括獲得性自身免疫性HP、特殊浸潤(rùn)性疾病、頸部放射治療史等，而甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)HP最為常見[8]。

甲狀腺手術(shù)過程中，由于甲狀旁腺體積較小、位置較隱蔽、血管解剖困難等特點(diǎn)，致使其在甲狀腺外科手術(shù)切除時(shí)極易被誤傷或誤切，從而使甲狀旁腺血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致HP[9]。因此，在清掃頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)，術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的識(shí)別顯得至關(guān)重要。甲狀旁腺熒光顯影技術(shù)、組織的生物電阻抗波譜分析儀、激光散斑對(duì)比成像、電子視覺紅外系統(tǒng)等技術(shù)被研究運(yùn)用至術(shù)中識(shí)別甲狀旁腺，而在臨床中，多使用納米碳負(fù)顯影技術(shù)、術(shù)中超聲技術(shù)等識(shí)別甲狀旁腺[10-12]。甲狀腺癌手術(shù)常常需行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，不少研究表明，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃會(huì)明顯提高術(shù)后并發(fā)永久性HP的可能[13-14]。本研究中，淋巴結(jié)清掃情況在兩組中存在差異，因此規(guī)范化的甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃對(duì)在甲狀腺手術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺尤其重要。而隨著患者對(duì)于美觀要求的提高，小弧形切口成為更多患者的選擇[15] 。然而腫瘤或腺體體積增大會(huì)致使手術(shù)視野減小，影響主刀醫(yī)生對(duì)甲狀旁腺的識(shí)別，增加手術(shù)難度，從而成為HP的危險(xiǎn)因素[16]。本研究中，腫瘤最大徑及甲狀腺最大徑是術(shù)后并發(fā)永久性HP的危險(xiǎn)因素，可能與術(shù)中暴露甲狀旁腺困難有關(guān)。

在治療方面，當(dāng)患者發(fā)生永久性HP后，需長(zhǎng)期口服或靜脈補(bǔ)充鈣劑和（或）維生素D，甚至需行同種異體甲狀旁腺移植，這均嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命健康[17]。且補(bǔ)充鈣劑及維生素D這一基礎(chǔ)治療仍有不足，如生理效率不高且易造成異位鈣化等不良反應(yīng)，近年來研發(fā)的重組PTH、脂肪干細(xì)胞聯(lián)合移植等新技術(shù)有望成為徹底治愈永久性HP的手段，但其有效性及安全性仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)[18-20]。據(jù)報(bào)道，甲狀腺全切術(shù)后第1天血PTH和血鈣是發(fā)生永久性HP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。本研究的單因素分析及多因素分析均提示這兩個(gè)指標(biāo)為患病的危險(xiǎn)因素，術(shù)后甲狀旁腺的功能恢復(fù)在體內(nèi)是處于動(dòng)態(tài)的過程，即隨著時(shí)間增長(zhǎng)部分受損明顯甲狀旁腺腺體功能可能逐漸恢復(fù)。但是，如果患者在甲狀腺全切術(shù)后的第1天血PTH水平顯著降低，往往提示術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)欠佳，術(shù)中損傷較大，因此更容易發(fā)生永久性HP[6]。通過ROC曲線，本研究也證實(shí)術(shù)后第1天血PTH低水平預(yù)測(cè)發(fā)生永久性HP的可能性更大，優(yōu)于術(shù)后第1天血鈣的預(yù)測(cè)效能。因此，當(dāng)患者術(shù)后第1天血PTH低水平時(shí)，往往提示甲狀旁腺受損較為嚴(yán)重，后期進(jìn)展為永久性HP可能性大，提示醫(yī)務(wù)人員需早期干預(yù)，定期隨訪，促進(jìn)患者的甲狀旁腺功能恢復(fù)。

綜上所述，術(shù)后第1天血PTH水平低和血鈣水平低的患者在甲狀腺全切術(shù)后更易發(fā)生永久性HP，且術(shù)后第1天血PTH水平的預(yù)測(cè)效能更高。本研究采用回顧性分析，在患者選擇方面可能存在偏移，且納入樣本量較少，無法完全剔除其他混雜因素的影響，所得結(jié)論仍需更進(jìn)一步的臨床研究。同時(shí)，本研究治療方法僅為補(bǔ)充鈣劑及維生素D，未研究甲狀旁腺自體移植及異體移植等相關(guān)治療因素，接下來將進(jìn)一步研究重組PTH、脂肪干細(xì)胞聯(lián)合移植、甲狀旁腺自體及異體移植等技術(shù)在治療永久性HP中的有效性及安全性。

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