【摘要】" 目的" 探討腹腔鏡和膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床療效。方法" 選擇2023年1-12月醫(yī)院住院治療的膽囊結(jié)石患者100例為研究對(duì)象。按照組間基線(xiàn)特征匹配的原則分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組采取常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，觀(guān)察組應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率、臨床療效及生活質(zhì)量。結(jié)果" 觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間等方面都明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀(guān)察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀(guān)察組患者的生活質(zhì)量中生理、心理、日常三項(xiàng)活動(dòng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 對(duì)于膽結(jié)石患者，采用腹腔鏡結(jié)合膽道鏡進(jìn)行微創(chuàng)保膽取石，可以縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間，減低患者手術(shù)中的出血量，改善患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】" 保膽取石術(shù)；腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結(jié)石

中圖分類(lèi)號(hào)" R575.6+2" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）24--03

膽囊結(jié)石是一種很普遍的膽管疾病且易復(fù)發(fā)，對(duì)患者的生存品質(zhì)有很大的危害，其發(fā)生率在最近幾年呈逐年增加的態(tài)勢(shì)。膽囊結(jié)石的外科治療方法主要有開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)（LCCC）等。膽囊切除是當(dāng)前治療膽囊結(jié)石的重要方式，但是大多數(shù)人都沒(méi)有意識(shí)到膽囊的重要性，覺(jué)得切掉膽囊也不會(huì)對(duì)身體造成什么傷害。然而，長(zhǎng)期的臨床研究表明，膽囊切除術(shù)后不僅會(huì)產(chǎn)生較大的創(chuàng)面，容易創(chuàng)面感染，還會(huì)引發(fā)一系列的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。近幾年，部分專(zhuān)家學(xué)者也注意到，切除膽囊之后，大腸癌的發(fā)病率顯著增加。所以，醫(yī)學(xué)界開(kāi)始探討治療膽囊結(jié)石新的手段，采用了先進(jìn)的技術(shù)，如膽道鏡等對(duì)膽囊進(jìn)行保膽取石，僅取出結(jié)石，保存膽囊，目前保膽取石已經(jīng)成為國(guó)外臨床治療膽囊結(jié)石的一個(gè)研究熱點(diǎn)。內(nèi)鏡學(xué)與成像技術(shù)的發(fā)展與運(yùn)用，對(duì)臨床有著重大的現(xiàn)實(shí)意義[2]。內(nèi)窺鏡是一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，能夠清晰地看到膽管形態(tài)、膽管上皮的病理變化，提高了手術(shù)的成功率，并且對(duì)膽囊黏膜損傷程度的判斷具有十分重要的價(jià)值。近幾年來(lái)，應(yīng)用保膽取石術(shù)在臨床上取得了很大的進(jìn)步，本文通過(guò)臨床對(duì)比，觀(guān)察分析LCCC在膽結(jié)石手術(shù)中的療效和對(duì)患者預(yù)后的影響，具體結(jié)果報(bào)告如下。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

選擇2023年1-12月醫(yī)院住院治療的膽囊結(jié)石患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《腹部外科診斷和鑒別診斷學(xué)》[3]對(duì)膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊管壁厚度不超過(guò)4毫米；③經(jīng)B超檢查膽囊收縮功能，患者膽囊具有較好的收縮能力（采用B超膽囊功能測(cè)定法測(cè)定膽囊的收縮能力，以及在餐后2小時(shí)內(nèi)，膽囊的收縮率大于30%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度心、肺、脾、腎等臟器損害、凝血功能異常、肺結(jié)核等；②既往有過(guò)上腹痛病史、上腹手術(shù)史；③伴發(fā)急性膽囊炎、胰腺炎及總膽管結(jié)石；④孕婦和母乳喂養(yǎng)的女性；⑤雙腔膽囊。按照組間基線(xiàn)特征匹配的原則分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各50例。觀(guān)察組患者中，男28名，女22名；年齡34～55歲，平均年齡48.25±5.77歲。對(duì)照組患者中，男25名，女25名；年齡36～58歲，平均年齡49.33±5.74歲。兩組患者的基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；且患者均知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2" 治療方法

1.2.1" 對(duì)照組" 行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前都禁食水，在全麻的條件下，行三孔手術(shù)方式，患者取左側(cè)臥位，頭部高足低，臍孔下開(kāi)一個(gè)穿孔，形成一個(gè)“氣腹”（112～116kPa），然后通過(guò)腹腔鏡檢查，根據(jù)患者的病情來(lái)判斷是否可以切除，在右側(cè)肋弓的下腹壁上，插入一個(gè)膽囊抓鉗，分離出膽囊，用鈦夾鉗固定住膽囊，然后把膽囊從臍上的切口處取出，清洗創(chuàng)面后再放上引流管。術(shù)后開(kāi)展常規(guī)護(hù)理方式進(jìn)行護(hù)理工作。

1.2.2" 觀(guān)察組" 行腹腔鏡和膽道鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)，患者術(shù)前都禁食水，在全麻后，對(duì)患者的皮膚進(jìn)行了消毒，同時(shí)采取三孔手術(shù)的方法，患者采取左臥位，頭高腳低，在臍孔下作穿刺孔。氣腹壓控制在112～116kPa之間，插入腹腔鏡對(duì)腹腔內(nèi)膽囊情況進(jìn)行檢查，并視病情而定是否需要保膽。在膽囊的下方，用電凝鉤作2～3cm的小切口，然后進(jìn)行減壓，抽取膽汁。從膽囊底部開(kāi)一個(gè)小切口，把膽道鏡放進(jìn)膽囊，然后在膽道鏡引導(dǎo)下，用取石網(wǎng)筐把結(jié)石取出來(lái)，大的結(jié)石可以用鉗子夾取，提示要把沉積物和膽壁間的結(jié)石全部清除，再次確認(rèn)沒(méi)有任何殘余的結(jié)石，若有膽汁進(jìn)入，則證明膽管管道通暢，取出膽道鏡，用可吸收縫線(xiàn)將膽囊切口縫好，最后確認(rèn)沒(méi)有出現(xiàn)膽漏和出血情況，然后清洗創(chuàng)面，放置引流管[4]。術(shù)后同對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理。

1.3" 觀(guān)察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間及飲食恢復(fù)時(shí)間。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、膽道出血及膽瘺。并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+膽道出血+膽瘺）例數(shù)/觀(guān)察例數(shù)×100%。

（3）臨床療效：患者的臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)石全部清除，患者的生活質(zhì)量明顯提高視為有效；患者的臨床部分癥狀有所好轉(zhuǎn)，結(jié)石完全去除，患者生活質(zhì)量提高視為顯效；患者臨床表現(xiàn)無(wú)變化或加重，而結(jié)石有殘余，生活質(zhì)量無(wú)提高為無(wú)效。治療總有效率=（有效+顯效）例數(shù)/觀(guān)察例數(shù)×100%。

（4）生活質(zhì)量：通過(guò)生活質(zhì)量評(píng)估量表分析患者生活質(zhì)量情況，分心理、生理、日?；顒?dòng)三項(xiàng)內(nèi)容，總分100分。分值越高生活質(zhì)量越高。

1.4" 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者手術(shù)情況比較

觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間等方面都明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2" 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀(guān)察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3" 兩組患者治療總有效率比較

觀(guān)察組患者的總有效率高于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4" 兩組患者生活質(zhì)量比較

觀(guān)察組患者的生活質(zhì)量中生理、心理、日常三項(xiàng)活動(dòng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3" 討論

近年來(lái)，由于人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的不斷變化，膽結(jié)石的發(fā)生率逐漸增高，對(duì)患者的身體造成了極大的威脅。膽結(jié)石是一種發(fā)病率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的膽管疾病，約60%的患者在早期沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)[5]，只是在體檢和外科手術(shù)中才能被檢測(cè)到，極少部分患者會(huì)出現(xiàn)急慢性膽囊炎，以膽絞痛為主要特征。膽結(jié)石的發(fā)生受多種因素共同影響，如：膽汁中的膽色素、膽固醇含量過(guò)高，使其與膽汁內(nèi)的鈣離子相結(jié)合，結(jié)晶沉淀后就會(huì)產(chǎn)生結(jié)石[6]。

目前主要的治療方法是傳統(tǒng)的開(kāi)腹、腹腔鏡切除術(shù)以及腹腔鏡和膽道鏡雙鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。膽囊并不是機(jī)體維持其正常生理機(jī)能所必需的器官，許多人摘除膽囊后對(duì)生活質(zhì)量并沒(méi)有顯著影響，也沒(méi)有什么特別不舒服。但事實(shí)上膽囊對(duì)機(jī)體保持正常機(jī)能所起到的作用同樣不可忽視。膽囊作為消化器官和免疫器官，具有儲(chǔ)存和濃縮膽汁、分泌黏液等作用，能減輕膽道壓力，保護(hù)胃腸黏膜，促進(jìn)脂肪的消化吸收[7]。切除后會(huì)引起腹脹、腹瀉、胃液返流等一系列的并發(fā)癥，且膽管中的膽液壓升高，容易形成“膽汁渦流”，進(jìn)而引起結(jié)石的形成。膽囊切除后肝臟分泌膽汁在進(jìn)食后時(shí)明顯增多，這實(shí)際上是對(duì)失去膽囊的一種代償，另外還可通過(guò)增強(qiáng)其它消化器官的功能而代償[8]。近年來(lái)，在醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床研究中，我們發(fā)現(xiàn)膽囊不但是一個(gè)儲(chǔ)存膽汁和分泌黏液的器官，而且還能對(duì)膽道系統(tǒng)的壓力進(jìn)行調(diào)控和保持，因此，它是機(jī)體不可或缺和代替的器官。已有研究表明，膽囊切除手術(shù)后繼發(fā)的膽汁酸濃度增加，而膽結(jié)石又是增加胃癌、結(jié)直腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因子[9]，切除手術(shù)不僅會(huì)給患者帶來(lái)無(wú)法彌補(bǔ)的傷害，還會(huì)極大地降低患者的生存品質(zhì)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石的病因較為復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，亦無(wú)研究證實(shí)膽囊結(jié)石不復(fù)發(fā)。所以，考慮到膽囊在機(jī)體的消化系統(tǒng)和免疫力中的重要作用，采取保膽取石手術(shù)是非常有必要的，隨著醫(yī)療水平的提高，腹腔鏡下保膽取石手術(shù)越來(lái)越多，效果也越來(lái)越好。使更多膽結(jié)石患者有了治愈的機(jī)會(huì)，生活質(zhì)量得到提高。經(jīng)臨床實(shí)踐證明，采用腹腔鏡下保膽取石術(shù)是一種安全、有效的方法。首先，手術(shù)具有微創(chuàng)、快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，極大地減少了患者的疼痛。其次，因?yàn)椴挥眠M(jìn)行膽囊切除，避免了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。最關(guān)鍵的是，該方式保住了患者的膽囊，從而解決了部分患者由于手術(shù)后出現(xiàn)的短時(shí)間或長(zhǎng)時(shí)間的胃腸道功能障礙的問(wèn)題[10]。

本研究探討腹腔、鏡-膽道鏡下的微創(chuàng)保膽取石術(shù)效果，結(jié)果顯示觀(guān)察組患者手術(shù)情況較好，僅有3例無(wú)效患者，且并發(fā)癥發(fā)生率是對(duì)照組的一半，術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。通過(guò)腹腔鏡與膽道鏡的微創(chuàng)技術(shù)，能夠清楚地看到膽管中的結(jié)石，降低對(duì)其它器官的傷害，降低對(duì)周?chē)M織的損傷，減少了干擾，避免微小結(jié)石殘余，提高了手術(shù)的成功率。同時(shí)，這種方法是一種微創(chuàng)的方法，它能降低患者的創(chuàng)傷，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于早期下床活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)迅速，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，采用腹腔鏡結(jié)合膽道鏡進(jìn)行微創(chuàng)保膽取石，可以有效地縮短手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間和飲食恢復(fù)時(shí)間，降低手術(shù)中的出血量，同時(shí)患者也能夠更好地康復(fù)，改善他們的生活質(zhì)量。

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[2024-05-27收稿]