【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒；產(chǎn)房內(nèi)復(fù)蘇；持續(xù)氣道正壓通氣

【中圖分類號】722.6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-12-04

WHO將胎齡lt;32周的早產(chǎn)兒定義為極早產(chǎn)兒，極早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)缺乏，胸壁菲薄易塌陷，生后常需要立即給予呼吸支持避免肺泡萎陷[1]。2022歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）共識指出，所有存在呼吸窘迫綜合征（respiratory dis?tress syndrome，RDS）高危因素的新生兒，如無須氣管插管維持穩(wěn)定的胎齡lt;30周早產(chǎn)兒，出生后應(yīng)立即使用持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive air?way pressure，CPAP）或同步無創(chuàng)間歇正壓通氣（non-invasive intermittent positive pressure ventila?tion，NIPPV）[2]。CPAP可以最大限度地減少肺損傷，降低死亡、機(jī)械通氣及支氣管肺發(fā)育不良（broncho?pulmonary dysplasia，BPD）的發(fā)生率，改善早產(chǎn)兒預(yù)后[3]。以往常使用面罩連接CPAP，但面罩存在壓力不穩(wěn)定、固定困難、壓迫面部迷走神經(jīng)引起心率減慢等弊端，研究者一直在探索能提供更穩(wěn)定壓力的CPAP連接裝置，比如近年來有作者研究在早產(chǎn)兒復(fù)蘇時使用喉罩通氣的優(yōu)缺點(diǎn)[4]。本研究擬探討極早產(chǎn)兒產(chǎn)房內(nèi)復(fù)蘇時使用雙鼻孔鼻導(dǎo)管連接或使用面罩連接來提供CPAP的效果比較，以期為臨床積累更多極早產(chǎn)兒復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2021年6月至2023年1月在重慶市婦幼保健院出生的、胎齡26～32周的早產(chǎn)兒，生后即給予CPAP支持，排除有嚴(yán)重先天異常如膈疝、紫紺型先天性心臟病、嚴(yán)重胎兒水腫等患兒。入選早產(chǎn)兒按隨機(jī)數(shù)字表分為雙鼻導(dǎo)管組及面罩組，其中雙鼻導(dǎo)管組124例，面罩組125例。

1.2 研究方法

1.2.1 復(fù)蘇時呼吸支持方法 可轉(zhuǎn)運(yùn)的無創(chuàng)呼吸機(jī)連接大小合適的短雙鼻孔鼻導(dǎo)管（雙鼻導(dǎo)管組）或面罩（面罩組）提供CPAP，初始壓力（positive end expiratory pressure，PEEP）為6 cmH₂O，胎齡lt;28 周者初始吸入氧濃度（inhalation oxygenfraction，F(xiàn)iO₂）為30%，胎齡28～32周者初始FiO₂為21%。若出現(xiàn)呼吸暫?；蛐膭舆^緩，則開始NIPPV輔助通氣，如持續(xù)呼吸暫?；蛐膭舆^緩，則行氣管插管進(jìn)入下一步復(fù)蘇流程。

1.2.2 雙鼻導(dǎo)管或面罩的使用方法 可轉(zhuǎn)運(yùn)的無創(chuàng)呼吸機(jī)連接雙鼻導(dǎo)管或面罩后，按前述復(fù)蘇時呼吸支持方法調(diào)節(jié)FiO₂及PEEP。根據(jù)隨機(jī)分組，雙鼻導(dǎo)管組早產(chǎn)兒出生后將大小合適的短雙鼻導(dǎo)管插入鼻腔，再使用棉布帽及帶黏性的布帶固定，維持壓力穩(wěn)定，面罩組早產(chǎn)兒出生后由復(fù)蘇者用手將面罩覆蓋口鼻，維持壓力穩(wěn)定。

1.2.3 分析指標(biāo) ①復(fù)蘇時情況：心率gt;100次/min的時間、經(jīng)皮氧飽和度（pulse oxygen" saturation，SpO₂）gt;80% 的時間、復(fù)蘇時氣管插管率、生后5 min的Apgar評分；②生后1 h內(nèi)血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)包括pH、PaCO₂、PaO₂；③住院情況：進(jìn)入NICU時的吸氧濃度、住院期間用氧時間、住院時間；④并發(fā)癥發(fā)生情況：Ⅲ～Ⅳ度早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血（intra?ventricular hemorrhage，IVH）發(fā)生率、Ⅱ期以上的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）發(fā)生率、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity，ROP）發(fā)生率、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）發(fā)生率。以上疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，行卡方檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組早產(chǎn)兒一般資料比較

共納入符合條件的極早產(chǎn)兒249例，隨機(jī)分為雙鼻導(dǎo)管組124 例，面罩組125 例。雙鼻導(dǎo)管組早產(chǎn)兒平均胎齡為（29.40±1.98）周，平均出生體質(zhì)量為（1 281.45±333.09） g，面罩組早產(chǎn)兒平均胎齡為（30.65±1.18）周，平均出生體質(zhì)量為（1 308.00±275.47） g。雙鼻導(dǎo)管組早產(chǎn)兒胎齡小于面罩組（[ 29.40±1.98） vs.（ 30.65±1.18），Plt;0.05]；2組早產(chǎn)兒的性別、分娩方式、出生體質(zhì)量、產(chǎn)前母親有無合并高危因素?zé)o差別（表1）。

2.2 2組早產(chǎn)兒復(fù)蘇時情況比較

2 組早產(chǎn)兒心率gt;100 次/min 的時間、經(jīng)皮氧飽和度（SpO₂）gt;80%的時間、復(fù)蘇時氣管插管率、生后5 min的Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 2組早產(chǎn)兒生后1 h內(nèi)血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)比較

雙鼻導(dǎo)管組早產(chǎn)兒生后1 h 內(nèi)血?dú)夥治銎骄鵳H 值為7.27±0.06，高于面罩組早產(chǎn)兒生后1 h內(nèi)血?dú)夥治銎骄鵳H值的（7.25±0.07），二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。雙鼻導(dǎo)管組早產(chǎn)兒生后1 h內(nèi)血?dú)夥治銎骄鵓aCO₂值為（51.69±8.53） mmHg，低于面罩組早產(chǎn)兒生后1 h 內(nèi)血?dú)夥治銎骄鵓aCO₂ 值的（54.38±11.15） mmHg，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。2組早產(chǎn)兒生后1 h內(nèi)血?dú)夥治鯬aO₂水平比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

2.4 2組早產(chǎn)兒住院情況比較

雙鼻導(dǎo)管組早產(chǎn)兒進(jìn)入NICU 時的平均吸氧濃度為（0.30±0.08），低于面罩組早產(chǎn)兒進(jìn)入NICU時的平均吸氧濃度（0.34±0.13），二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。2組早產(chǎn)兒用氧時間、住院時間比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

2.5 2組早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況比較

2組早產(chǎn)兒Ⅲ～Ⅳ度IVH發(fā)生率、Ⅱ期以上NEC發(fā)生率、BPD發(fā)生率、ROP發(fā)生率比較，差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

3 討論

極早產(chǎn)兒由于肺部發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)缺乏，出生時往往需要立即給予呼吸支持，快速建立有效通氣。既往產(chǎn)房內(nèi)極早產(chǎn)兒呼吸支持常常選擇氣管插管正壓通氣以促進(jìn)正常氧合。近年來，越來越多的研究表明，與復(fù)蘇時氣管插管的侵入性操作相比，出生時接受CPAP支持給予持續(xù)氣道正壓的早產(chǎn)兒，可以最大限度地減少肺損傷，降低BPD的發(fā)生率，改善早產(chǎn)兒預(yù)后[6]。本課題組前期研究表明，產(chǎn)房內(nèi)使用持續(xù)氣道正壓通氣的比例增加后，減少氣管插管的比例，并且對復(fù)蘇效果無影響，也不增加短期不良結(jié)局[7]。

產(chǎn)房內(nèi)連接CPAP提供持續(xù)氣道正壓的裝置常使用早產(chǎn)兒面罩，但面罩連接時需人工固定在患兒面部且覆蓋口鼻保證密閉以維持壓力，存在固定困難、密閉不嚴(yán)、壓力不穩(wěn)定等弊端，且面罩覆蓋時壓迫面部迷走神經(jīng)可能引起早產(chǎn)兒心率減慢甚至呼吸心臟驟停，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中上述缺點(diǎn)尤其明顯。國外研究也表明，面罩用于早產(chǎn)兒復(fù)蘇會有較大的漏氣[8]。近年來，有研究在早產(chǎn)兒復(fù)蘇時使用喉罩連接CPAP提供持續(xù)氣道正壓[4，9]，認(rèn)為喉罩氣道具有易于放置、侵入性小、氣道密閉性好等優(yōu)點(diǎn)，但喉罩通氣發(fā)生胃食管反流時存在不方便吸引等缺點(diǎn)，并且在喉罩通氣時如需氣管內(nèi)用藥則存在操作困難。國外有研究比較＜31周早產(chǎn)兒在產(chǎn)房內(nèi)使用單鼻孔鼻導(dǎo)管與面罩復(fù)蘇的效果，結(jié)果顯示單鼻孔鼻導(dǎo)管組嬰兒生后5 min 時的經(jīng)皮氧飽和度低于面罩組，且產(chǎn)房內(nèi)最高吸氧濃度高于面罩組[10]，分析原因可能為單鼻孔鼻導(dǎo)管難以維持較好的氣道正壓。國外也有研究比較單鼻孔鼻導(dǎo)管與面罩在lt;30周早產(chǎn)兒復(fù)蘇時提供氣道正壓的短期結(jié)局，結(jié)果表明生后24 h內(nèi)的氣管插管率沒有明顯差異，心率沒有明顯差異[11]，但在開始正壓通氣的前2 min內(nèi)，面罩組的經(jīng)皮氧飽和度高于鼻導(dǎo)管組[12]。其原因可能為面罩提供的正壓更大，使雙肺在通氣初始即明顯地膨脹。既往由于受到呼吸支持設(shè)備、管路及轉(zhuǎn)運(yùn)條件的限制，短的雙鼻孔鼻導(dǎo)管多在NICU內(nèi)治療新生兒呼吸窘迫綜合征時連接CPAP提供持續(xù)呼氣末正壓，在早產(chǎn)兒復(fù)蘇時使用雙鼻孔鼻導(dǎo)管通氣的研究較少。本研究通過比較在lt;32周極早產(chǎn)兒復(fù)蘇時使用雙鼻孔鼻導(dǎo)管連接CPAP與使用面罩連接CPAP的通氣效果，探索雙鼻孔鼻導(dǎo)管通氣在早產(chǎn)兒產(chǎn)房內(nèi)復(fù)蘇時是否更有優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，雙鼻導(dǎo)管可用于極早產(chǎn)兒復(fù)蘇，在復(fù)蘇時經(jīng)雙鼻導(dǎo)管給予持續(xù)氣道正壓的早產(chǎn)兒，生后1 h內(nèi)血?dú)夥治鰌H值高于面罩組、PaCO₂值低于面罩組，說明使用雙鼻導(dǎo)管復(fù)蘇可在極早產(chǎn)兒生后建立有效的通氣，保證潮氣量，減少二氧化碳潴留，減輕高碳酸血癥。此外，使用雙鼻導(dǎo)管復(fù)蘇的極早產(chǎn)兒在進(jìn)入NICU 時的吸氧濃度低于面罩組，說明雙鼻導(dǎo)管可維持較穩(wěn)定的壓力，保證肺容積，維持更好的氧合。2組早產(chǎn)兒生后心率gt;100次/min的時間、SpO₂gt;80%的時間、復(fù)蘇時氣管插管率以及生后5 min的Apgar評分比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這與國外的部分研究結(jié)果一致[6]。2 組早產(chǎn)兒Ⅲ-Ⅳ度IVH 發(fā)生率、Ⅱ期以上NEC 發(fā)生率、BPD 發(fā)生率、ROP發(fā)生率比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異，說明雙鼻導(dǎo)管用于極早產(chǎn)兒復(fù)蘇不增加上述早產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

在復(fù)蘇時，雙鼻導(dǎo)管可較好地固定于早產(chǎn)兒面部，減少操作者為保證密閉性徒手按壓面罩導(dǎo)致的反射性迷走神經(jīng)興奮引起心率下降。在轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU途中，雙鼻導(dǎo)管由于固定良好可提供持續(xù)穩(wěn)定的氣道正壓，維持肺容積的穩(wěn)定，減少人為固定的面罩在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的松動，從而使氣道壓力不穩(wěn)定、肺泡塌陷。此外，使用雙鼻導(dǎo)管復(fù)蘇后的新生兒，在轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU 后可不更換鼻導(dǎo)管，直接連接NICU內(nèi)CPAP呼吸支持設(shè)備，保證了氣道正壓的持續(xù)性，也減少了對患兒皮膚的刺激。

綜上所述，在極早產(chǎn)兒出生時使用雙鼻導(dǎo)管提供持續(xù)氣道正壓，在減少漏氣、改善二氧化碳潴留、減輕呼吸性酸中毒、便于轉(zhuǎn)運(yùn)等方面優(yōu)于面罩，且不增加早產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，可用于極早產(chǎn)兒復(fù)蘇。