【關(guān)鍵詞】先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；孕周；17-羥孕酮；切值

【中圖分類號(hào)】R174；R722；R446 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-09-28

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（ngenital adrenalhy?perplasia，CAH）是一種常染色體隱性遺傳病，90％以上的患者因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)激素合成酶21-羥化酶缺失而導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成障礙，從而引起促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，最終導(dǎo)致腎上腺異常增生以及個(gè)體發(fā)育異常[1-2]。17α-羥孕酮（17α-hydroxyproges?terone，17α-OHP）是皮質(zhì)醇的前體，只在21-OHD和11β-OHD時(shí)才會(huì)升高，許多國家將檢測(cè)末梢血17α-OHP 的水平作為新生兒CAH 篩查的主要方法[3-4]。目前國內(nèi)17α-OHP篩查主要參考試劑說明書選用統(tǒng)一切值，但是17α-OHP 水平易受篩查方法、試劑、儀器設(shè)備、不同種族、地區(qū)、出生孕周和出生體重等影響[5]，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)大數(shù)據(jù)設(shè)置自己的切值。本實(shí)驗(yàn)室CAH篩查改變了篩查方法、試劑、儀器設(shè)備，之前使用芬蘭Ani labsystems公司提供的17α-OHP 測(cè)定試劑盒和BIOTEK FLX-800 熒光分析儀，方法為熒光法；從2022年8月開始使用GSP時(shí)間分辨熒光法測(cè)定新生兒17α-OHP水平，目前使用切值為試劑盒提供的12 nmol/L。此次主要研究孕周和出生體重對(duì)新生兒17α-OHP水平的影響，初步探討四川省新篩中心使用全自動(dòng)熒光免疫分析儀（genetic screening processor，GSP）CAH 篩查新生兒干血斑17α-OHP水平的切值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性研究。標(biāo)本來源于在四川省新篩中心篩查片區(qū)各市縣區(qū)開展新生兒疾病篩查的機(jī)構(gòu)，選取2022年8月至2023年7月共計(jì)45 423例新生兒的17α-OHP篩查數(shù)據(jù)作為研究對(duì)象。本研究遵循的程序符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會(huì)批準(zhǔn)，征得新生兒監(jiān)護(hù)人的知情同意，并與之簽署新生兒疾病篩查知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 按照《2010年衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》的要求，新生兒出生滿72 h且充分哺乳6次后，在其足跟的內(nèi)、外側(cè)采血，滴于美國Samp;903濾紙片上，每個(gè)血斑要求直徑≥8 mm，正反面滲透性好。將血片懸空平置自然晾干，裝入塑料封口袋中密封，置于2～8 ℃冰箱保存，每周2次快遞到四川省新生兒疾病篩查中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

1.2.2 儀器和試劑 全自動(dòng)打孔儀（Panthera-PuncherTM9，美國PerkinElmer 公司）；美國PerkinElme 公司GSP（型號(hào)：2021-0010）及其配套的CAH測(cè)定試劑盒。實(shí)驗(yàn)方法為時(shí)間分辨熒光法。

1.2.3 質(zhì)控 每批實(shí)驗(yàn)每塊檢測(cè)板均設(shè)標(biāo)準(zhǔn)曲線和質(zhì)控，保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。每年參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心干血片17α-OHP室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。

1.2.4 分組 分組：①孕周：早產(chǎn)兒lt;37周，足月兒≥37周。

②出生體重：低體重兒lt;2 500 g，正常體重兒≥4 000 g。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

篩查數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，17-羥孕酮水平呈偏態(tài)分布用M（Q1，Q3）表示；相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)，2組間比較用曼-惠特尼U 檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。篩查結(jié)果用百分位數(shù)法進(jìn)行分析，以P99.5確定切值。

2 結(jié)果

2.1 新生兒干血片17α-OHP值正態(tài)性檢驗(yàn)

17-羥孕酮水平在不同組別情況下繪制17α-OHP值頻數(shù)分布圖和P-P圖，可見其均為正偏態(tài)分布。使用柯爾莫戈洛夫-斯米諾夫檢驗(yàn)進(jìn)行17α-OHP 值正態(tài)性檢驗(yàn)，均P=0.000，因此均不是正態(tài)分布，見表1。

2.2 新生兒干血片影響因素與17α-OHP值關(guān)聯(lián)性分析

采用Spearman檢驗(yàn)，回顧性分析新生兒孕周、出生體質(zhì)量與17α-OHP水平的相關(guān)性。孕周與17α-OHP值的r 系數(shù)為-0.30，呈負(fù)相關(guān)；出生體質(zhì)量與17α-OHP 值的r 系數(shù)為-0.17，其絕對(duì)值小于0.3，可認(rèn)為無相關(guān)性。見表2。

2.3 不同組別17α-OHP水平的比較及百分位數(shù)值

不同組別17α-OHP水平的比較使用曼-惠特尼U檢驗(yàn)，篩查結(jié)果用百分位數(shù)法進(jìn)行分析。早產(chǎn)兒17α-OHP水平M（Q₁，Q₃）、第99.5百分位數(shù)均高于足月兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-52.52，P=0.000）；低體重兒17α-OHP水平M（Q₁，Q₃）、第99.5百分位數(shù)均高于正常體重兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-36.45，P=0.000），見表3。

2.4 不同組別新生兒17α-OHP初篩陽性率比較

率的比較采用卡方檢驗(yàn)，早產(chǎn)兒初篩陽性率高于足月兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=2 865.98，P=0.000）；低體重兒初篩陽性率高于正常體重兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=1 960.01，P=0.000），見表4。

2.5 不同切值初篩陽性情況

以P_99.5 確定切值，將新生兒17α-OHP篩查切值修改為早產(chǎn)兒28.5 nmol/L、足月兒13.0 nmol/L為切值時(shí)，早產(chǎn)兒初篩陽性病例由396例減少至15例，見表5。

3討論

CAH主要包括21-羥化酶、11β-羥化酶、17α-羥化酶缺陷等類型，其中21-羥化酶缺陷癥所占的比例高達(dá)90%～95%，是常見的一種類型，依據(jù)缺失程度的不同可以分為失鹽型、單純男性化型和非典型性型[6]。臨床癥狀表現(xiàn)為失鹽、脫水、皮膚黏膜色素沉著、女性外生殖器男性化、男性假性性早熟，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、循環(huán)功能衰竭，甚至?xí)＜吧黐7]。CAH在活產(chǎn)新生兒中發(fā)病率約為0.5～1.0/萬，通過新生兒篩查，及早發(fā)現(xiàn)患兒并及時(shí)治療，盡可能預(yù)防腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生，可避免患兒腦損傷或死亡的發(fā)生，防止女性患兒由于雄激素分泌增加而引起外生殖器男性化造成的性別誤判，進(jìn)而預(yù)防性激素分泌異?？赡軒淼男睦?、生理發(fā)育障礙，提高患兒及家庭的生活質(zhì)量[8]。

國際內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)表的CAH診療指南和國內(nèi)CAH新生兒篩查共識(shí)明確建議使用17α-羥孕酮干血片水平作為篩查指標(biāo)，并根據(jù)切值進(jìn)行判斷[9]。由于CAH 篩查的假陽性率較高，陽性預(yù)測(cè)值僅為1.56％～6.6％[10-12]，合理設(shè)定17α-OHP的陽性切值是CAH新生兒篩查的關(guān)鍵。根據(jù)大量的CAH篩查結(jié)果分析，新生兒17α-OHP濃度與其出生孕周和體重密切相關(guān)，早產(chǎn)兒和低體重兒的17α-OHP濃度相對(duì)增高[13-14]。用出生時(shí)孕周代替體重來調(diào)節(jié)陽性切值可改善篩查特異性，但按照不同孕周、出生體重來設(shè)定切值操作繁瑣，也未能明顯改善早產(chǎn)兒篩查的假陽性率[15]。本研究顯示，孕周與17α-OHP值的r系數(shù)為-0.30，呈負(fù)相關(guān)；出生體重與17α-OHP值的r 系數(shù)為-0.17，其絕對(duì)值小于0.3，可認(rèn)為無相關(guān)性。這與專家共識(shí)所述一致相符[16]。建議四川片區(qū)新生兒17α-OHP的切值根據(jù)孕周進(jìn)行調(diào)整，參照《新生兒遺傳代謝病篩查指標(biāo)切值建立方法專家共識(shí)》以P_99.5 確定切值。由于CAH 患病率較低，宜選用第99.5 百分位值確定17α-OHP 切值，不適于用第99百分位值確定切值[17-18]。通過分組比較發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒17α-OHP水平M（Q₁，Q₃）、第99.5百分位數(shù)均高于足月兒，低體重兒17α-OHP水平M（Q₁，Q₃）、第99.5百分位數(shù)均高于正常體重兒（表3）；早產(chǎn)兒初篩陽性率為14.1%明顯高于足月兒0.8%，低體重兒初篩陽性率12.7%明顯高于正常體重兒1.0%（表4）。應(yīng)將新生兒17α-OHP篩查切值修改為早產(chǎn)兒28.5 nmol/L，足月兒13.0 nmol/L。使用現(xiàn)有切值早產(chǎn)兒初篩陽性病例由396例減少至15例，總初篩陽性病例由749 例減少至243例；早產(chǎn)兒初篩陽性率由14.1%減少至0.5%，總初篩陽性率由1.7% 減少至0.5%，見表5。

新篩中心對(duì)初篩陽性標(biāo)本需召回復(fù)查，通常CAH患兒血17-羥孕酮濃度隨著時(shí)間延長(zhǎng)而升高。對(duì)于召回新生兒其血17-羥孕酮濃度較原標(biāo)本下降，尤其是早產(chǎn)兒或低體重兒、臨床無癥狀及體征者可繼續(xù)隨訪，每2周～1個(gè)月復(fù)查17-羥孕酮濃度，以排除假陽性，必要時(shí)仍需要做診斷性檢查。使用現(xiàn)有切值能盡可能降低初篩假陽性率減少召回復(fù)查的數(shù)量，減少人力物力財(cái)力的浪費(fèi)和家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)避免假陰性造成漏診[14]。提高先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥篩查的準(zhǔn)確度和靈敏度，降低復(fù)查率。隨著篩查量的不斷累積，本實(shí)驗(yàn)室后期亦會(huì)根據(jù)新的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)重新調(diào)整四川片區(qū)新生兒篩查17α-OHP切值，以期提供更精準(zhǔn)的判斷方式。