Methods of scale adaptation and their applications in nursing research

Keywords" scale； scale adaptation； methodology； reliability； validity； nursing； review

摘要" 對量表改編的定義、分類和驗證方法以及在護理領(lǐng)域的應(yīng)用情況進行綜述，進而為護理領(lǐng)域的量表改編研究提供有益的參考和借鑒。

關(guān)鍵詞" 量表；量表改編；方法學(xué)；信度；效度；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.015

量表（measurement scale）是指用于收集與特定主題或理論構(gòu)念相關(guān)的定量數(shù)據(jù)的測量工具，以衡量個體對其主觀世界及相關(guān)理解的期望[1]。通常，1個量表由多個具有邏輯關(guān)系的條目組成，具有明確定義的語義分配規(guī)則和分?jǐn)?shù)權(quán)重。已有研究探索了量表的構(gòu)建，并有國內(nèi)學(xué)者就量表的引進過程、評價標(biāo)準(zhǔn)以及量表測量等價性等進行了評述[2?3]。由于政策、經(jīng)濟、社會等客觀環(huán)境與文化、歷史、教育等影響，造成主觀意識差異，加之護理研究和實踐情境多元差異性較高，這些因素都對量表理解及應(yīng)用提出了改編的要求。量表改編（scale adaptation）在護理領(lǐng)域是一個常見且重要的研究分支，常見于量表引進與漢化、不同人群適用與驗證、條目選擇性測量等。鑒于研究對象以及涉及的社會和組織現(xiàn)象的情境化特點，量表改編是一個廣泛的術(shù)語，用于描述研究者對原有測量工具進行某些內(nèi)容的修改，并且需要進行有效性驗證[4?5]，但目前對量表改編及其研究方法缺乏綜合分析與評價[4，6?7]?，F(xiàn)對量表改編定義、分類、方法學(xué)及其在護理領(lǐng)域的研究進展和在臨床實踐中的發(fā)展思路進行綜述，為后續(xù)開展量表改編和構(gòu)建研究提供方法參考。

1" 量表改編概述

1.1 量表改編定義

量表的主要功能在于檢驗抽象的理論概念。因此，量表改編研究應(yīng)該置于理論驗證的背景下，以確保適應(yīng)新的研究環(huán)境、文化、語言或研究對象的特點。根據(jù)Heggestad等[4]的定義，量表改編包括對測量工具進行各種形式的修改，如詞匯的翻譯、問題的重新構(gòu)思、條目的刪除或添加以及結(jié)構(gòu)的調(diào)整。因此，量表改編是指將現(xiàn)有的測量工具進行調(diào)整或適應(yīng)，以滿足新的研究情境的需要，并同時確保測量工具的信度和效度。

1.2 量表改編的分類

量表改編根據(jù)研究問題和研究設(shè)計可分為不同類型[4?5，7]，主要包括：1）文化適應(yīng)性改編，指的是將原始量表從一個文化背景轉(zhuǎn)化為另一個文化背景，以確保其在不同文化中的有效性和可信度，其過程可能涉及語言翻譯、文化敏感性的調(diào)整和跨文化驗證[8]。2）語言改編，關(guān)注將量表從一種語言翻譯成另一種語言，以適應(yīng)多語言或跨文化研究的需要，要求翻譯的準(zhǔn)確性和語言等效性。3）內(nèi)容改編，涉及對量表中問題、條目或題目的修改。研究者可能會刪除不適用于目標(biāo)群體或研究對象的問題，添加新的問題或重新構(gòu)思問題，以確保其適應(yīng)性。4）量表結(jié)構(gòu)改編，即對量表的整體結(jié)構(gòu)的調(diào)整。這可能包括因素的重新組合、條目的重新排列，或者重新定義量表的維度結(jié)構(gòu)，以適應(yīng)新的研究問題及需求[9]。5）領(lǐng)域改編，是指引入其他學(xué)科或?qū)I(yè)領(lǐng)域的量表用于護理研究。此過程中需要考慮專業(yè)術(shù)語等效性的問題。6）應(yīng)用情境改編，需要考慮研究及實證環(huán)境的特點，以確保量表在特定情境下的適用性[7]。7）時間改編，需要考慮理論概念的時間因素以及數(shù)據(jù)收集時序問題[10]。例如，將縱向追蹤量表應(yīng)用于不同時間點的測量，需要評估其敏感性是否合適，并可能需要進行相應(yīng)調(diào)整[11?12]。8）新興技術(shù)改編，指的是隨著移動應(yīng)用程序和在線問卷調(diào)查技術(shù)的興起，研究者可能需要對傳統(tǒng)量表進行改編，以適應(yīng)新的數(shù)據(jù)收集方法[13?14]。9）量表計分方式改編，涉及對研究結(jié)果評價的判斷依據(jù)。有些需要借助統(tǒng)計學(xué)等方法進行標(biāo)準(zhǔn)劃分和確定，以確保計分方式的科學(xué)性和有效性[15?16]。另外，也存在對問題回答方式的研究，如采用“同意/不同意”與問題結(jié)構(gòu)化回答對測量結(jié)果的影響[17]。由于護理研究領(lǐng)域研究場景、研究對象、核心概念及實證指標(biāo)等隨著研究問題和假設(shè)而表現(xiàn)出較大的獨特性，在使用量表測量工具時應(yīng)注意考察是否需要進行量表改編及其測量效度的評價。

1.3 量表改編的驗證及其現(xiàn)存問題

對于改編后的量表進行應(yīng)用驗證和效度研究是確保該量表能夠準(zhǔn)確、有效地測量所要衡量的概念或特質(zhì)的關(guān)鍵步驟[18?19]。驗證改編后的量表須重點觀察文化適應(yīng)性、內(nèi)容效度、內(nèi)在一致性、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)效度、穩(wěn)定性和敏感性[20]。然而，目前的量表改編研究仍存在著一些問題。首先，文化適應(yīng)性不足，改編的量表可能未充分考慮不同文化背景下的語言、價值觀念和生活方式，導(dǎo)致測量工具在其他文化環(huán)境下的適用性不足[8，21]。因此，研究者需要關(guān)注應(yīng)用情境以及納入評測過程中被測者的認(rèn)知過程，包括對條目內(nèi)容的信息輸入、理解加工和輸出反饋的思維過程。為了更全面了解被測者如何理解量表條目和響應(yīng)選項，在正式的大樣本調(diào)查之前，建議采用認(rèn)知性訪談進行評價[6]。其次，信效度的驗證不充分，有些量表改編研究在驗證過程中可能未充分考慮信度（內(nèi)部一致性、重測信度）和效度（內(nèi)容效度、建構(gòu)效度、校標(biāo)效度）的驗證，影響了量表的可靠性和有效性。由于量表效度驗證過程及其結(jié)果是指導(dǎo)其他研究者選擇和使用該量表的重要依據(jù)[22]，因此也會影響量表在后續(xù)研究的應(yīng)用驗證。再者，樣本選擇和樣本量問題，一些研究缺少對理論構(gòu)念及其維度的理解，導(dǎo)致樣本量不足或樣本選擇不具代表性，影響驗證結(jié)果的泛化性和可靠性[23]。另外，數(shù)據(jù)分析方法的選擇可能不夠恰當(dāng)或不夠全面，會影響對量表改編效果的評估，尤其是在理解單維性和多維性量表、選用內(nèi)部一致性系數(shù)也存在的經(jīng)驗性誤區(qū)[24]。目前常采用Cronbach's α系數(shù)評估條目內(nèi)容的一致性。然而，近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為Omega系數(shù)更合適，可處理測量項之間的非均勻性和不等相關(guān)性[25?26]。此外，臨床實用性欠考慮，一些量表改編過程中未考慮護理現(xiàn)象在具體實際臨床中的理解，也缺少對臨床專家和其他利益相關(guān)者意見的納入，導(dǎo)致改編后的量表難以在實踐中有效使用。在量表改編過程中考慮實際應(yīng)用的可行性將是重要的補充。

2" 量表改編及其在護理領(lǐng)域的研究

根據(jù)量表改編所需的語言、內(nèi)容、條目和結(jié)構(gòu)調(diào)整等研究需要，可以將現(xiàn)有量表改編的方法學(xué)歸納為跨文化適應(yīng)、條目內(nèi)容情境化、結(jié)構(gòu)方程模型、等價性評估和量表持續(xù)改進。不論采用何種改編方法，都應(yīng)遵循研究倫理原則，獲取原量表的作者授權(quán)和同意[27]。同時，保持與原作者的聯(lián)系并持續(xù)溝通，以嚴(yán)格把控量表改編過程中涉及的理論概念是否等效或是否存在偏倚。

2.1 基于文化背景的量表跨文化調(diào)試

Brislin翻譯模型是在量表跨文化研究中廣泛采用的方法。該模型最早于1970年首次提出，并于1986年和2001年不斷完善和擴展，用于指導(dǎo)量表在不同文化背景中的應(yīng)用。該模型認(rèn)為，引入具備相應(yīng)文化背景的專家可提供關(guān)于文化敏感性的重要見解，幫助評估量表中是否存在文化特定的元素或表述，以及是否需要進行文化適應(yīng)或修改。其翻譯過程通常包括順譯、回譯、專家咨詢等，同時強調(diào)雙人或更多來自不同語言背景的翻譯者進行獨立翻譯和回譯工作，并通過小組討論方法達(dá)成一致的翻譯結(jié)果。此外，推薦在雙語環(huán)境下進行交叉檢驗，以確保翻譯的準(zhǔn)確性和文化適應(yīng)性[28]。為更深入了解目標(biāo)文化背景中受試者對量表的理解，也推薦進行認(rèn)知性訪談，有助于識別潛在的文化因素對量表解釋和回答方式的影響。該模型要求量表語言調(diào)試的過程中，除了關(guān)注概念對等性[29]，還需聚焦文化對等性、功能對等性和主客觀視角評價等方面，以確?？缥幕芯康臏?zhǔn)確性和可靠性[28，30]。

在對量表進行文化或語言改編時，通常需要額外的研究方法支持，如個人訪談、調(diào)查或受訪者焦點小組、預(yù)試驗等，特別是文化差異較大，可能需要針對量表的文化內(nèi)容、語言、視覺元素或概念進行修改[31]。隨著種族和文化差異的增加，對翻譯工具的文化和語言修改的復(fù)雜性也會增加。Soto等[32]發(fā)現(xiàn)兒童孤獨癥篩查量表在19個國家以10種語言進行了文化調(diào)試和驗證。Rousseau等[31]審查了年齡和階段問卷在29種語言和27個國家的37個不同文化環(huán)境中的適應(yīng)情況。Thurow等[33]對青少年關(guān)懷社區(qū)調(diào)查量表在6個國家中的應(yīng)用進行了對比分析，發(fā)現(xiàn)量表的結(jié)構(gòu)效度良好，在不同族群、性別和高危人群中也具有較好等效性，但量表的信效度指標(biāo)表現(xiàn)出不同程度的下降。原始版本與改編版本的心理測量特性之間的差異是常見的，說明跨文化調(diào)試的重要性。

2.2 基于情境特征的量表內(nèi)容改編

情境特征包括地域、組織機構(gòu)、文化、經(jīng)濟、法律、政治等因素，會對測量產(chǎn)生影響[34]。此外，目標(biāo)人群的特征和疾病類型、階段等因素也會導(dǎo)致對量表條目內(nèi)容的理解差異。研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)研究情境，關(guān)于自我效能量表的改編研究最為常見[5]。在進行量表條目內(nèi)容的情境化改編時，需要根據(jù)目標(biāo)研究對象、具體研究情境以及量表性質(zhì)進行考慮。盡管當(dāng)前缺乏較為統(tǒng)一的改編指南和開發(fā)程序，但學(xué)界通常采用文獻(xiàn)綜述、理論框架假設(shè)、目標(biāo)群體訪談、專家咨詢、問卷收集等方式進行開發(fā)和驗證[35]。在量表改編研究中，理解和考慮情境特征直接影響量表的效度（是否測量了理論構(gòu)念）、可靠性（是否具有內(nèi)在一致性）以及適用性（是否適用于特定情境或人群）。例如，涂姝婷等[36]以護理工作環(huán)境量表為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)分析、德爾菲專家函詢法，結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談法，對原量表條目內(nèi)容和條目數(shù)量進行改編。研究者進一步定義了社區(qū)情境及社區(qū)工作環(huán)境概念，并將其改編為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)護理工作環(huán)境量表，然后通過探索性因子分析進行驗證。

2.3 基于量性數(shù)據(jù)的量表結(jié)構(gòu)方程模型（structural equation modelling，SEM）

結(jié)構(gòu)方程模型在量表結(jié)構(gòu)改編研究中作為強大的統(tǒng)計工具，可用于分析和驗證量表的結(jié)構(gòu)、維度、因素以及與其他變量之間的關(guān)系[37]。研究者通常會根據(jù)理論或已有文獻(xiàn)提出一個假設(shè)的理論模型，用以描述測量概念和變量之間的關(guān)系，進而指定測量模型，將量表中的各個條目映射到潛在構(gòu)念（latent constructs）上，確定哪些條目屬于哪個潛在因素，以及如何衡量這些因素。借助統(tǒng)計學(xué)方法進行模型參數(shù)估計，包括因子載荷、測量誤差、協(xié)方差和方差等，描述了潛在構(gòu)念和觀察變量之間的關(guān)系。評價各種擬合指標(biāo)并以統(tǒng)計檢驗驗證模型的擬合程度，常用的擬合指標(biāo)包括比較擬合指數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)均方殘差等[38]。根據(jù)模型擬合結(jié)果，研究者可以根據(jù)擬合指標(biāo)和理論考慮進行模型修正，包括添加或刪除因素、修改因素之間的關(guān)系等，確保模型能夠解釋觀察數(shù)據(jù)的變異[39]。一旦確定了測量模型，研究者可以進一步構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，用于分析潛在構(gòu)念之間的關(guān)系，以及這些構(gòu)念與其他變量之間的關(guān)系。對于模型擬合結(jié)果的解釋亦可用于檢驗量表改編后測量等價性[2]。有學(xué)者根據(jù)文化和慢性病病人人群的特殊性，采用結(jié)構(gòu)方程模型方法對“應(yīng)對適應(yīng)過程”概念的結(jié)構(gòu)組成進行驗證，并在原英文量表的基礎(chǔ)上提出4因子理論模型，且驗證結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)改編后的量表具有較好的信度和效度[9]。

2.4 基于研究對象的量表等價性研究

等價性研究旨在確定不同版本的測量工具是否能夠在不同情境、群體或時間點下提供類似的測量結(jié)果，與量表改編研究中涉及不同研究對象有關(guān)，包括被測者特征、數(shù)據(jù)收集方式、量表工具條目刪減等。與經(jīng)典測量學(xué)方法假設(shè)總分評定和等分測量不同，項目反應(yīng)理論（item response theory，IRT）采用統(tǒng)計模型描述被測特質(zhì)與測量項之間的關(guān)系，允許不同測量項具有不同的難度和區(qū)分度，可以提供個體化的反饋，根據(jù)個人在不同測量項上的表現(xiàn)評估量表條目的能力或特質(zhì)[40?41]。研究者可以采用項目反應(yīng)理論比較各版本的難度、區(qū)分度和反應(yīng)特性曲線，以確定相似性，進一步比較參數(shù)估計的差異或使用項目反應(yīng)理論模型進行模型擬合完成等價性評價。例如，Roy等[42]采用項目反應(yīng)理論方法分析了包含47個條目和15個條目的應(yīng)對適應(yīng)過程量表的測量等價性，結(jié)果顯示，改編后的量表具有良好的信度和效度，簡版量表在橫斷面、縱向研究以及干預(yù)研究中，包括組間和組內(nèi)比較等方面，都具有良好的適用性。

2.5 基于概念驗證的量表發(fā)展性研究

護理領(lǐng)域的理論構(gòu)念（也稱為概念）包括心理狀態(tài)（如抑郁、焦慮、幸福感等）、個人特征、態(tài)度、行為、信念和能力等[43?44]。隨著概念的不斷演化，其內(nèi)涵和操作性定義日益豐富，結(jié)合積累的應(yīng)用證據(jù)，可推動量表的持續(xù)發(fā)展和系列改編研究。且隨著概念的不斷演化，其內(nèi)涵和操作性定義逐漸豐富，同時為原量表的更新和完善積累了較多應(yīng)用證據(jù)，促使了量表的持續(xù)發(fā)展和系列改編研究。以歐洲健康生命質(zhì)量量表（EuroQol）為例，作為一種病人自我報告結(jié)局工具，在全球范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，除了發(fā)展出多種不同語言版本外，還改編形成了3維度、5維度和青少年版本[45]。隨著學(xué)術(shù)界對量表在醫(yī)療健康、公共衛(wèi)生和衛(wèi)生技術(shù)評估等領(lǐng)域的需求不斷增加，同時概念的不斷演化以及對生命質(zhì)量概念的擴展，需深入探討幸福感、非正式照護者、社會照護等概念內(nèi)涵，這促使了E?QALY項目研究團隊在原量表的基礎(chǔ)上進行進一步改編和發(fā)展[46]。此外，馬凱特大學(xué)護理學(xué)院的Weiss等圍繞急性治療期結(jié)束后病人出院準(zhǔn)備度概念，在不同時期開發(fā)了成年內(nèi)外科病人、住院兒童父母、產(chǎn)后母親不同群體的版本，對原量表上的個人狀態(tài)、知識、應(yīng)對能力和預(yù)期支持4個維度的量表內(nèi)容進行了有針對性的改編[47]。

3" 量表改編研究在臨床護理實踐中的發(fā)展思路

3.1 聚焦人群及情境的量表改編

量表改編及其方法學(xué)為量表在不同地區(qū)、文化、病種、群體中的應(yīng)用驗證提供了方法依據(jù)。首先，需要審視研究對象的特征是否與原量表的應(yīng)用情境相符。在不同地理位置、組織機構(gòu)、社會背景下，研究對象可能具有與原量表開發(fā)時樣本不同的特征，例如文化背景、年齡、性別、教育水平、患病情況等，某些問題或表達(dá)方式可能會引發(fā)不同的反應(yīng)和歧義理解。若操作性定義需要更新，特別是研究領(lǐng)域的理論或概念內(nèi)涵發(fā)生了變化且與現(xiàn)有量表所測量的理念構(gòu)念不完全一致，那么則需要進行量表構(gòu)建研究，以反映最新的理論或概念，并確保其有效性[11，14]。除此之外，在護理研究中，隨著疾病預(yù)防和人群健康理念影響的增強，對人群篩選工具在臨床情境中適用性的關(guān)注也逐漸提升。例如，Dent等[48]對29份衰弱評測量表進行評價，發(fā)現(xiàn)在人群水平和臨床個體水平的衰弱量表適用性不盡相同。由于衰弱表型研究的拓展，學(xué)者提出對衰弱概念的理解應(yīng)融入營養(yǎng)要素的理解，并需要更新其概念，因此需構(gòu)建新的衰弱測量工具[49]。

3.2 強化循證實踐指導(dǎo)的量表改編

量表在評估各種臨床結(jié)局指標(biāo)、驗證干預(yù)效果以及進行縱向追蹤等研究設(shè)計中起到關(guān)鍵作用。在臨床實踐中，常需要根據(jù)不同的應(yīng)用場景建立和修正量表的分類參考值、測量敏感性、標(biāo)準(zhǔn)截斷值等。例如，F(xiàn)arrar等[50]對臨床疼痛值的確定進行了回顧，考慮了不連續(xù)分類值、百分比以及截斷值判斷等因素，需綜合考慮使用對象的特點、疾病要素、治療因素以及年齡因素等。將臨床循證實踐的總結(jié)反饋到量表計分方式的改編上，將有助于量化臨床護理照護質(zhì)量。同時結(jié)合最新的臨床證據(jù)和指南，強調(diào)特定條目和維度的重要性，以確保量表能夠反映最佳的臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)。此外，臨床實踐需要在保持靈敏性的同時注重可操作性和便利性，因此量表條目數(shù)量以及臨床結(jié)局指標(biāo)的選擇也具有極其重要的意義[48，51]，是臨床護理干預(yù)進行量表改編的適用范疇。

3.3 整合跨學(xué)科合作與技術(shù)的量表改編

量表改編研究涉及對理論構(gòu)念的理解、研究方法的設(shè)計以及統(tǒng)計方法的選擇[15?16]。隨著多學(xué)科交叉研究范式的發(fā)展，以及信息技術(shù)對數(shù)據(jù)收集方式產(chǎn)生的影響、開放共享數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用等趨勢，遷移量表至不同發(fā)放平臺可能導(dǎo)致對條目內(nèi)容產(chǎn)生理解的分歧。因此，與其他領(lǐng)域的專家合作形成多學(xué)科團隊，借助不同領(lǐng)域的專業(yè)知識和視角，有助于提高量表改編研究的科學(xué)性和質(zhì)量。隨著病人自我報告結(jié)局、延續(xù)性護理、全程健康管理以及護士主導(dǎo)個案管理等研究領(lǐng)域數(shù)智化的發(fā)展，量表與移動醫(yī)療平臺和媒介的整合變得日益重要。電子化量表用于病人自我報告結(jié)局的采集和評測，對測量精準(zhǔn)性、量表條目數(shù)以及呈現(xiàn)方式等都需要進行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C，以確保與原量表測量信效度的一致性[52]。

4" 小結(jié)

作為護理研究領(lǐng)域用于對理論構(gòu)念進行實證觀察的測量工具，本研究系統(tǒng)性地介紹了有關(guān)量表改編的不同類型，包括量表條目內(nèi)容、數(shù)量、結(jié)構(gòu)以及計分方式的改編，并總結(jié)了量表改編研究涉及的跨文化適應(yīng)、條目內(nèi)容情境化、結(jié)構(gòu)方程模型、等價性評估以及量表持續(xù)改進。未來在開展量表改編時，需繼續(xù)關(guān)注其與臨床實踐及相關(guān)證據(jù)的整合利用，確保改編后的量表能夠更準(zhǔn)確地反映臨床現(xiàn)實，并在實踐中得到可靠的應(yīng)用，為護理研究和實踐提供更有力的支持。

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