一、案例背景

基本資料：小海（化名），男，31歲，未婚，患有精神分裂癥，曾因在家中持刀威脅家人被評估為嚴重精神障礙高風險患者。

家庭情況：服務對象家在外省山區(qū)，父母是農民，家庭條件艱苦。服務對象有一哥哥，文化水平較低，早早前往深圳務工。服務對象刻苦學習，碩士畢業(yè)后到深圳從事高新技術，獨自租房居住。

家庭關系：服務對象的父母認為兩個兒子都遠在外地，贍養(yǎng)沒有保障，所以執(zhí)意要兄弟二人回老家發(fā)展，服務對象對回老家一事非?？咕堋７諏ο笈c哥哥之間存在教育程度和生活習慣上的差異，缺乏共同話題和情感聯(lián)系。

健康狀況：服務對象患有精神分裂癥，曾在精神專科住院2次，既往主要癥狀為交流困難、猜疑、行為怪異，存在危害他人安全的行為。獨居期間，他擅自停藥，病情加重，家人不知情。后因疾病影響其工作，家人到深圳想帶他回老家，開門后發(fā)現他手持刀具，病情已非常嚴重。

經濟狀況：服務對象過往收入狀況較好，但因疾病復發(fā)導致失業(yè)，失去經濟來源，只能依靠有限的積蓄進行康復治療。

人際關系：因為工作壓力和時間限制，服務對象難以與他人建立穩(wěn)固、深入的關系，沒有真正意義上的朋友，社交僅限于同事之間的交往，而離職后與同事的交往也隨之中斷。

情緒狀況：疾病的復發(fā)使正常的生活秩序被打亂，服務對象感到茫然和沮喪，對他人不信任，防衛(wèi)心理強。

接案原因：服務對象是青壯年男性，有停藥史，且為既往高風險患者，出院后回到社區(qū)處于無監(jiān)護狀態(tài)，無法保障其治療依從性，存在一定肇事肇禍風險隱患。

二、問題分析

通過電話預約服務對象到社康中心見面，服務對象對社工的身份存疑，言語激動，火急火燎地前來，讓社工感到忐忑不安。好在服務對象并沒有過激行為，只因他本身是個急性子而顯得情緒激動，見面后，他才稍微放下疑心。交談過程中，他垂頭喪氣，有些自責，認為讀書害了自己。追問原因，服務對象的家人都認為他是“書呆子”，患病是因為“讀書讀傻了”，如今服務對象自己也覺得高學歷在現實生活中并無用處。社工推測這和他目前的處境有關，先對其負面情緒進行了安撫。后續(xù)交流中，服務對象表達了重新就業(yè)的意愿，希望社工幫助他找到工作。社工強調，為了重返職場，首要任務是穩(wěn)定病情，讓一切回到正軌。服務對象表示認同，并愿意接受社工的服務。通過細致的詢問和觀察，初步概括出服務對象有以下需求：

一是疾病康復的需求：服務對象因擅自停藥導致精神疾病復發(fā)，癥狀嚴重，原本正常的生活秩序被打亂，需要得到專業(yè)的治療和康復指導。

二是改善家庭關系的需求：服務對象因疾病導致與家人關系惡化，出院后缺少監(jiān)護人，需要緩和與家人的關系，為促進其疾病康復提供更多的家庭支持。

三是自我實現的需求：服務對象的自信心受到了疾病影響，需要恢復積極的自我認知和自我形象，提高自信，以實現個人目標并獲得就業(yè)機會。

結合服務對象的背景情況和需求分析，社工認為，服務對象具備較高的文化水平，性格獨立，有上進心和較好的認知能力，他所面臨的關鍵問題不在于能力的缺乏，而是源于他不穩(wěn)定的自我概念，即不敢肯定自己是個什么樣的人，也不能接納自己得了精神疾病的事實，所以經常停藥，做事容易放棄，他的自我概念對他的行事作風有很大的負面影響。因此，社工計劃采用人本治療模式工作原則開展服務。人本治療模式認為人性本善，每個人都有無窮的潛能和獨特的價值，相信人的自我實現能力，強調服務對象是自己問題的主人，只要服務對象能夠打破內心深處的自我防御機制，增加自我了解，強化自我表達，最終接納自我，服務對象的問題就會迎刃而解。社工需要為服務對象提供一種良好的專業(yè)氛圍，并不是依靠具體的方法，而是通過一種柔性的關系重構，協(xié)助服務對象實現自我。

三、服務計劃

（一）服務目標

目標一：服務對象能得到專業(yè)的康復指導和用藥管理，維持良好的精神狀況，恢復正常生活秩序。

目標二：服務對象能改善和家人的關系，并確定一名家庭成員履行監(jiān)護責任。

目標三：服務對象認識到自我價值和潛力，提高自信，積極參與治療，制定一份求職計劃，并能在就業(yè)方面獲得相關支持，最終實現自我成長。

（二）服務策略

一是與社區(qū)精防醫(yī)生合作，通過高頻次的見面為服務對象開展病情評估、康復訓練、知識宣教等服務。

二是向服務對象的家人宣傳關于精神疾病的知識，讓他們了解疾病的本質、癥狀和治療方式，以提高他們對服務對象的接納和監(jiān)護水平。

三是通過深入交流和傾聽，營造一個被理解和支持的治療氛圍，與服務對象建立起互信和共情的專業(yè)關系，創(chuàng)造機會使服務對象參與自己的治療方案，與服務對象一起制定求職計劃，并在過程中給予協(xié)助。

四、介入過程

（一）介入初期：穩(wěn)定病情，恢復生活秩序

與社區(qū)醫(yī)生密切合作，為服務對象制作居家服藥記錄表，通過高頻次的見面（約一周一次）、清點余藥和核對服藥記錄表，檢查服務對象是否遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，同時收集服務對象的更多基本信息、病史、過往經歷等；采取個性化的宣傳方式向服務對象介紹關于精神健康的知識，與他交流、演示和討論常見精神疾病的病因、癥狀和治療方式，幫助他理解自身的疾病情況，并學習應對困難和自我調節(jié)的方法；通過電話、微信等多方式與服務對象保持聯(lián)系，了解用藥和作息情況，督促他及時復診。因前期社工與服務對象已達成一致的服務目標，服務對象較認可目標，所以治療依從性較高，并開始外出找工作。經過一個月左右時間，醫(yī)生評估服務對象養(yǎng)成了較穩(wěn)定的服藥習慣，情緒和睡眠質量明顯改善，病情暫時得到了有效控制，生活逐漸恢復到正常秩序。

（二）介入中期：建立互信和共情的治療氛圍，激發(fā)康復的自主動力

抗精神病長效針劑是一種新型的治療方式，可替代口服藥物治療，使治療變得簡單便捷，提高治療依從性?？紤]到服務對象有停藥史，預防再次中斷服藥尤為重要。在醫(yī)生建議下，社工與服務對象深入探討，向他介紹區(qū)慢病院的免費長效針劑治療項目。出于較強的防衛(wèi)心理，服務對象對新的治療方式有一種本能的抗拒，社工傾聽了他的想法和顧慮，并表達對他的理解和支持，接受新事物對于任何人來說都需要一個過程。

為了緩解服務對象的不信任及緊張情緒，社工先從其他話題入手，以朋友間交談的方式與服務對象進行對話，聊到服務對象二十年求學的經歷，他滔滔不絕，給社工講述了很多新奇有趣的故事。在艱苦的家庭條件下，服務對象從“小鎮(zhèn)做題家”成為了高新技術行業(yè)中的一員，社工發(fā)自內心地對他的經歷表示欽佩，并向他請教關于考研的經驗，服務對象感受到被認可和重視，所以欣然分享。相似的經歷使兩人在交談中產生了強烈的共鳴，雙方建立起了良好的溝通基礎。服務對象在對話中開始重新審視自己的知識和技能，他發(fā)現自己在某些領域具有獨特優(yōu)勢。社工通過強調這些優(yōu)勢，幫助他更好地重新定位自己。

之后的來訪中，服務對象表露他投遞了不少簡歷，但都沒有回應，為此而感到焦慮。社工安慰他，當前求職競爭非常激烈，尤其是高新技術行業(yè)，想要找到合適的崗位需要花費時間和耐心。社工向他分享自己在求職過程中的一些經驗，建議他把簡歷拿過來與社工一同修改和完善。社工引導服務對象結合自身實際情況定位目標職位，并深入分析了這些職位的招聘要求，以確保簡歷的針對性和匹配度。經過一番優(yōu)化，服務對象得到了一份更為滿意的簡歷。在求職渠道方面，服務對象在社工建議下通過社交媒體、在線網站、社區(qū)招聘會、街頭招聘公告等多管齊下，擴大求職范圍。為了確保求職的順利進行，社工還協(xié)助服務對象制定了一份詳細的時間表，鼓勵服務對象堅持執(zhí)行，每周投遞兩份以上簡歷。細化后的求職計劃使服務對象對求職方向更加清晰，焦慮有所減輕，他開始主動與社工進行交流，參與模擬面試。在模擬面試中，社工分享了服務對象在回答問題時存在的一些不足，并提出了針對性的建議和改進措施。服務對象認真傾聽并付諸實踐，逐漸掌握了面試的技巧和要點。社工和服務對象不再僅限于服務提供者與服務接受者之間的關系，而更似真正的友誼，交流自如，相互分享。

有一天，社工再次提起長效針劑治療的話題，建議鏈接到專業(yè)的?？漆t(yī)生為其做詳細介紹和初步評估，服務對象有些猶豫，但還是答應了。在社工陪同下，服務對象到醫(yī)院進行了細致的咨詢，并且經醫(yī)生評估符合采用長效針劑治療的條件，但他仍存在一些疑慮。社工承諾，無論他選擇接受還是暫緩打針，都會支持他的決定?？紤]到服務對象學歷高，具有較強的獲取信息的能力，社工建議他先自行查閱相關專業(yè)資料和論文，并提供了一些官方的醫(yī)學學術資源。服務對象接受了建議，回家后自主地研究和查閱資料。最終，在充分了解和權衡各種因素后，服務對象決定申請長效針劑治療。社工積極協(xié)助，向服務對象提供心理支持，鼓勵他堅定信心并應對治療過程中可能出現的不適。

（三）介入后期：改善家庭關系，促進自我成長

隨著時間推移，服務對象逐漸適應了治療，并開始覺察到身體和生活方面的積極變化。生活質量的提升使他能夠更好地處理日常事務，慢慢恢復了對未來的信心。社工借此鼓勵他與家人分享治療效果，改善關系。

社工也嘗試致電服務對象的家人，分享其積極變化，建議服務對象的哥哥過來與其居住。在此過程中社工充分了解了家人的顧慮，向他們介紹了一些有效的溝通技巧，幫助他們更好地與服務對象交流，增強他們的信任感和安全感。社工明確傳達家人在康復過程中的重要角色，鼓勵家人積極參與服務對象的康復，建立開放、平等、尊重的溝通渠道，交流時保持耐心和理解。最終，服務對象的哥哥自行做出決定，作為服務對象的法定監(jiān)護人，并搬過來與他一同居住，履行監(jiān)護責任。

在服務接近尾聲時，服務對象收到了一份令人興奮的工作邀請。這份工作是他一直向往的領域，與他的技能和優(yōu)勢較為契合，這給了他更大的動力和希望。社工給予真誠的祝賀，這不僅是社工個人服務的成果，更是服務對象與社工共同努力的結果。服務對象深感自己在這段經歷中的成長和收獲，感激自己做出的決定和改變，同時也意識到周圍人的幫助和支持是不可或缺的，他決心通過自己的努力和奮斗，打造一個更美好的未來。

五、評估

（一）評估方法

通過居家服藥記錄表、個人與社會功能量表（PSP）、自我效能感量表（GSES）、服務對象的反饋、社工觀察等方法，從定量和定性兩個維度進行評估。

（二）評估內容

服務對象出院后，通過高頻次的見面和隨訪、清點藥物等手段來保障其服藥依從性，居家服藥記錄表的填寫反映了服務對象可以按時按量服藥，為服務效果的評估提供了一定的數據支持。

在開展服務前，經社區(qū)精防醫(yī)生評估，并使用個人與社會功能量表（PSP）測量服務對象的社會功能情況，得分在51—60區(qū)間，代表有中度癥狀或中度功能損害；在服務后期再次測量，得分上升至71—80區(qū)間，代表有輕微癥狀或輕度功能損害?？梢?，服務對象的精神疾病癥狀得到顯著改善，社會功能逐步恢復。

同時，分別在服務前后使用自我效能感量表（GSES）評估服務對象對自己能力的信心和信任水平，分數由21分上升至31分，說明服務有效地提高了服務對象的自信，并使其對自己的價值和潛力有了更清晰的認識。

在整個服務過程中，服務對象認為與社工之間的互動讓他感覺很松弛，社工沒有向他強行灌輸一些所謂“權威”或“專業(yè)”的觀點，更多的是像好友一樣，設身處地地給予他一些建議和鼓勵，讓他感覺到被尊重、被關心，同時也非常感激社工幫助他找到了心儀的工作。

社工也在服務對象身上發(fā)現了一系列積極的變化，服務對象主動參與到康復治療和制定求職計劃的過程中，開始用積極詞匯表達出對未來的期望和信心；與家人的關系有所改善，哥哥搬過來與他同住，這樣可以更好地關心到他，父母也不再提起讓兄弟倆回老家的事，這種改變體現了家庭成員之間的理解和支持；在社工的陪伴下，服務對象逐漸敞開心扉，并開始嘗試相信他人、接受他人意見。

六、結案

在整個服務過程中，服務對象積極配合，服務目標基本達到。綜合考慮多方面因素，社工認為服務可以進入結案期。結案的重點是做好整個介入服務的總結，鞏固服務對象已取得的成果。社工與服務對象一同回顧了他在介入過程中的轉變，給予積極肯定并希望他繼續(xù)保持這樣的狀態(tài)，后續(xù)如有需要仍可及時與社工聯(lián)系。服務對象表示感謝，并愿意接受結案。

七、專業(yè)反思

精神疾病患者不是一個獨立的群體，是與我們共同生活在社區(qū)里的人，他們可能在某些方面存在困難或挑戰(zhàn)，但這并不意味著他們缺乏自己的主見和能力。在我們的服務對象中，不乏高學歷、高收入、高社會地位的人群，他們本身具有豐富的知識、資源和較強的能力，完全可以充分發(fā)揮他們的自主性。本案例中，社工深刻認識到服務對象作為個體擁有自主權和獨立思考能力的重要性。在整個服務過程中，社工不僅是履行職責，更是將服務對象視為合作伙伴，努力理解他的處境和感受。在溝通和交流中，社工注重平等對話，不使用批評性或指導性的言辭，通過建立一種信任和親近的氛圍，使服務對象更加放心地與社工分享自己，不再抱有顧慮，社工才能更有針對性地提供服務。社工始終堅持以人為本的原則，尊重服務對象的選擇，共情和傾聽服務對象的聲音，鼓勵他表達自己的想法，并使他參與到自我成長、自我實現的行動中。因此，最終取得的進步和改變，源于社工與服務對象雙方的共同努力，源于以人為本的服務實踐。

（作者單位：深圳市東西方社工服務社）