[摘要]目的：探究富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）聯(lián)合自體皮片移植用于下肢慢性潰瘍修復(fù)的近期和遠(yuǎn)期效果。方法：選取2018年1月-2022年5月筆者醫(yī)院收治的100例下肢慢性潰瘍患者，根據(jù)治療方式的不同分為觀察組（n=52）和對照組（n=48）。對照組給予人工真皮聯(lián)合自體皮片移植治療；觀察組給予PRP聯(lián)合自體皮片移植治療。比較兩組創(chuàng)面修復(fù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛、臨床療效及瘢痕情況。結(jié)果：觀察組總有效率高于對照組，肉芽長出及創(chuàng)面愈合時間均短于對照組（P＜0.05）。植皮術(shù)后1 d，觀察組疼痛評分明顯低于對照組（P＜0.05）；植皮術(shù)后5 d，兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組植皮術(shù)后10 d皮片存活率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1、3、6、12個月的瘢痕評分顯著低于對照組（P＜0.05）；重復(fù)方差分析顯示，兩組存在組間、時間及交互效應(yīng)（均P＜0.001）。結(jié)論：PRP聯(lián)合皮片移植用于下肢慢性潰瘍修復(fù)，有助于提高臨床療效，縮短肉芽長出時間和創(chuàng)面愈合時間，減輕患者術(shù)后疼痛感受，并能減少術(shù)后瘢痕形成。

[關(guān)鍵詞]富血小板血漿；皮片移植；下肢慢性潰瘍；瘢痕；臨床療效

[中圖分類號]R622" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）11-0106-04

Clinical Efficacy of Platelet-rich Plasma Combined with Autologous Skin Grafting for the Repair of Chronic Lower Extremity Ulcers

YAN Zhongfei， ZHENG Jun， FAN Yufeng， LIU Gang

（ Department of Burn and Plastic Surgery， the Eighth People's Hospital of Hefei， Hefei 238000， Anhui， China ）

Abstract： Objective" To analyze the short-term and long-term effects of platelet rich plasma （PRP） combined with skin graft transplantation for the repair of chronic lower limb ulcers. Methods" A total of 100 patients with chronic lower limb ulcer admitted to the author's hospital from January 2018 to May 2022 were selected and divided into observation group （n=52 cases） and control group （n=48 cases） according to different treatment methods. The control group was treated with artificial dermis combined with autologous skin grafting. The observation group was treated with PRP combined with autologous skin grafting. The wound repair related indicators， postoperative pain， clinical efficacy， and scar condition were compared between the two groups. Results" The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， and the granulation growth and wound healing time were shorter than those of the control group （P＜0.05）. At 1 day after skin grafting， the pain score of the observation group was significantly lower than that of the control group （P＜0.05）. There was no significant difference in the pain score between the two groups 5 days after skin grafting （P＞0.05）. There was no significant difference in the survival rate of skin grafts between the two groups 10 days after skin grafting （P＞0.05）. The scar scores of the observation group at 1， 3， 6 and 12 months after operation were significantly lower than those of the control group （P＜0.05）. Repeated analysis of variance showed that there were inter-group， time and interaction effects between the two groups （all P＜0.001）. Conclusion" PRP skin graft is used to repair chronic ulcer of lower limbs， which is helpful to improve the clinical efficacy， shorten the time of granulation and wound healing， reduce the postoperative pain of patients and reduce the risk of scar formation.

Key words： platelet rich plasma; skin graft transplantation; chronic ulcer of lower limbs; scar; clinical efficacy

體表創(chuàng)面修復(fù)需經(jīng)歷止血、炎癥、增殖及重塑4個相互聯(lián)系且重疊的階段[1-2]。研究表明，組織修復(fù)過程中涉及的遺傳變異、血管疾病、衰老及糖尿病等是導(dǎo)致慢性創(chuàng)面的主要原因，并且其引起的復(fù)雜創(chuàng)面、血管潰瘍以及糖尿病足潰瘍（Diabetic foot ulcer，DFU）等，將引起長期后遺癥，給患者日常生活造成困擾[3-4]。臨床中關(guān)于慢性創(chuàng)面的治療手段包括抗生素的全身給藥、物理和藥物的局部治療及手術(shù)植皮等[5]。盡管上述干預(yù)措施在治療中取得一定效果，但尚不理想[6]。有研究指出，富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）在治療難治性創(chuàng)面、潰瘍及復(fù)雜大面積創(chuàng)面中體現(xiàn)出較好的臨床價值[7-8]?；诖?，本研究主要探究PRP聯(lián)合自體皮片移植用于下肢慢性潰瘍修復(fù)的近期和遠(yuǎn)期效果，具體如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2022年5月筆者醫(yī)院收治的100例下肢慢性潰瘍患者，根據(jù)治療方式的不同分為觀察組（n=52）和對照組（n=48）。觀察組：男27例，女25例；年齡（59.82±9.35）歲；病程（8.95±1.60）個月；創(chuàng)傷面積（11.93±2.79）cm2；創(chuàng)傷病因中糖尿病潰瘍25例，外傷性潰瘍14例，血管性潰瘍9，其他4例。對照組：男26例，女22例；年齡（60.25±9.23）歲；病程（8.97±1.62）個月；創(chuàng)傷面積（11.97±2.81）cm2；創(chuàng)傷病因中糖尿病潰瘍20例，外傷性潰瘍12例，血管性潰瘍10例，其他6例。兩組以上一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過倫理審核。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：皮膚潰瘍病程＞1個月；創(chuàng)面及邊緣處未出現(xiàn)侵襲性感染，例如紅腫等；臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能不全；存在血源性感染；處于妊娠或哺乳期；伴有嚴(yán)重貧血；合并精神障礙。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：給予PRP聯(lián)合自體皮片移植治療。⑴PRP制備：根據(jù)創(chuàng)面大小抽取患者20～50 ml靜脈血，2 000 r/min離心10 min，血液分三層，棄去最下層的紅細(xì)胞層，取中上層富含血小板的血漿2 200 r/min再次離心10 min，下層即為PRP。檢測出PRP的血小板計數(shù)是基礎(chǔ)值的（6.12±0.46）倍。⑵PRP聯(lián)合自體皮片移植治療：采取一期修復(fù)方式，即對創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，清除壞死皮膚、肌腱及骨組織等，直至創(chuàng)緣及骨面出現(xiàn)滲血，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，進(jìn)行負(fù)壓封閉引流，5～7 d后，確認(rèn)創(chuàng)面清潔、無壞死組織后，將創(chuàng)面分泌物完全清除，直至出現(xiàn)輕微滲血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面；將制備好的PRP凝膠完全覆蓋在創(chuàng)面上，取大小合適的自體中厚皮片覆蓋創(chuàng)面，并進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后5 d，揭開敷料觀察皮片存活情況，隨后每2 d換藥1次，創(chuàng)面愈合后停止換藥。

1.3.2 對照組：給予人工真皮聯(lián)合自體皮片移植治療。采取分期修復(fù)方式：⑴一期，清創(chuàng)后（清創(chuàng)及負(fù)壓引流方法同觀察組），結(jié)合創(chuàng)面大小對雙層人工真皮（日本郡是醫(yī)療株式會社，國械注進(jìn)20163142717，型號：PN-F82060）作合適修剪，將其打孔并整齊縫合至創(chuàng)面，硫酸銀水膠體敷料外敷，并用紗布棉墊加壓包扎。⑵二期，一期術(shù)后5 d，拆開敷料觀察創(chuàng)面情況并換藥，之后每2 d換藥1次，待創(chuàng)面肉芽組織生長良好后，取大小合適的自體中厚皮片覆蓋創(chuàng)面，并進(jìn)行加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效：結(jié)合患者創(chuàng)面恢復(fù)情況，評估其臨床療效[9]。若患者臨床癥狀消失，創(chuàng)面完全被表皮覆蓋，并在3周內(nèi)愈合，為治愈；若患者臨床癥狀基本消失，出現(xiàn)新生肉芽組織，在3周內(nèi)創(chuàng)面明顯縮小，為顯效；若患者創(chuàng)面較前縮小，在6周后創(chuàng)面愈合，為有效；若患者創(chuàng)面在13周內(nèi)仍未愈合，且臨床癥狀無改善，創(chuàng)面出現(xiàn)較多分泌物，為無效。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 術(shù)后疼痛情況：分別于植皮術(shù)后1、5 d結(jié)合視覺模擬評分法（VAS）[10]評估，VAS分值0～10分，評分越高說明疼痛越嚴(yán)重。

1.4.3 創(chuàng)面修復(fù)相關(guān)指標(biāo)：于植皮術(shù)后10 d，觀察并統(tǒng)計兩組患者皮片存活率；觀察并詳細(xì)記錄患者肉芽長出時間（即一期治療后至新鮮肉芽長出時間）和創(chuàng)面愈合時間。

1.4.4 術(shù)后瘢痕情況：分別于植皮術(shù)后1、3、6、12個月，結(jié)合溫哥華瘢痕量表（VSS）[11]評估，VSS分值為0～15分，評分越高提示患者瘢痕程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，其中計量資料符合正態(tài)分布的以“xˉ±s”表示，肉芽長出時間、創(chuàng)面愈合時間及VAS評分比較采用t檢驗，術(shù)后多時間點(diǎn)VSS評分比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以“例（%）”表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）

2.2 兩組植皮術(shù)后創(chuàng)面疼痛情況比較：術(shù)后1 d，觀察組患者VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后5 d，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組創(chuàng)面修復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組患者肉芽長出及創(chuàng)面愈合時間均短于對照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后10 d皮片存活率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組創(chuàng)面瘢痕恢復(fù)情況比較：觀察組術(shù)后1、3、6、12個月的VSS評分顯著低于對照組（P＜0.05）；重復(fù)方差分析顯示，兩組存在組間、時間及交互效應(yīng)（F=351.900/591.972/22.442，均P＜0.001）。

2.5 典型病例：某男，62歲，左足破潰伴滲液流膿2個月入院，既往有2型糖尿病病史10余年，入院時查體神清，精神可，飲食睡眠一般，生命體征平穩(wěn)，左足前內(nèi)側(cè)可見潰瘍創(chuàng)面，第一足趾內(nèi)側(cè)及第二足趾液化壞死明顯，足背及足底近端皮緣下均可探及空腔，并可觸及第一、二跖骨頭，可見有大量混濁泥漿樣液體流出，足底有膿性液流出，可聞及惡臭，左足MRI提示軟組織腫脹嚴(yán)重，第一、二、三趾骨及跖骨骨髓水腫，CTA提示左下肢動脈多發(fā)硬化狹窄，脛后動脈狹窄80%，足背動脈顯影不佳。Wagner分級四級，控制血糖平穩(wěn)后，行第一、二足趾及第一、二跖骨部分截斷術(shù)，后進(jìn)行封閉負(fù)壓引流治療，待創(chuàng)面液化壞死物完全清除后，制備自體PRP 10 ml，外敷創(chuàng)面3 d后繼續(xù)行VSD治療1周，同期給予抗感染、控制血糖、改善微循環(huán)等處理。治療2個周期后，創(chuàng)面肉芽新鮮，移植自體大腿內(nèi)側(cè)中厚皮片修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后1周創(chuàng)面愈合良好。

3" 討論

皮膚作為身體最大、暴露最多的器官，完全覆蓋身體表面，約占體重的15%，具有排泄、感知外界刺激、保護(hù)和調(diào)節(jié)體溫等多重重要功能[12]。其次，皮膚作為機(jī)體免疫的第一道防線，可保護(hù)體內(nèi)組織器官免受化學(xué)、物理、病原微生物和機(jī)械等侵害[13]。因此，當(dāng)人們皮膚受到損傷時，應(yīng)及時采取有效的治療措施。近年來，隨著人口老齡化加重、生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率逐年上升[14]。DFU是糖尿病最為常見的并發(fā)癥之一，因長期代謝紊亂和高血糖癥，再結(jié)合不同程度的外周血管和神經(jīng)病變，導(dǎo)致深層組織損害和潰瘍形成[15]。目前主要采取藥物、負(fù)壓封閉引流等保守治療和手術(shù)治療，前者存在紗布粘連、操作繁瑣等問題，后者在不能阻止病變發(fā)展的基礎(chǔ)上需要截肢，而截肢后創(chuàng)面不易愈合，會引起再次截肢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[16-17]。隨著再生醫(yī)學(xué)研究的持續(xù)發(fā)展，PRP技術(shù)逐漸應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)中，并有相關(guān)研究顯示[18]，其在誘導(dǎo)組織再生、促進(jìn)創(chuàng)面愈合中發(fā)揮重要作用?；诖?，筆者將100例下肢慢性潰瘍患者納入研究，并分別給予對照組和觀察組人工真皮聯(lián)合皮片移植和PRP聯(lián)合皮片移植治療，觀察并分析兩組患者的近遠(yuǎn)期效果，以驗證PRP的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，觀察組患者創(chuàng)面肉芽長出時間和創(chuàng)面愈合時間均明顯短于對照組，提示PRP聯(lián)合皮片移植用于下肢慢性潰瘍修復(fù)，有助于提高臨床療效，縮短肉芽長出和創(chuàng)面愈合時間。PRP來源于機(jī)體自身血液，避免了免疫排斥反應(yīng)和傳播疾病的風(fēng)險，并且具有取材快捷、安全性高及可靠性好的優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)研究指出，PRP中血小板在機(jī)體內(nèi)被激活后，能釋放出多種生長因子、細(xì)胞因子，而多種因子之間相互作用，共同參與組織的修復(fù)與再生過程中，發(fā)揮調(diào)控細(xì)胞分裂、遷移、基質(zhì)形成、血管形成和組織修復(fù)等過程的作用[19]。其次，PRP可生成大量的纖維蛋白，可為細(xì)胞修復(fù)提供良好支架，進(jìn)一步刺激組織再生，縮小創(chuàng)面面積，從而促進(jìn)創(chuàng)面早日長出肉芽并愈合。研究指出[20]，與抗生素軟膏治療相比，DFU患者采用PRP治療的痊愈率明顯更高，且對創(chuàng)面感染具有優(yōu)越的預(yù)防作用。Afradi H等[21]在一項關(guān)于慢性地中海貧血小腿創(chuàng)傷的研究中，給予100例患者PRP治療4周后，患者的創(chuàng)面明顯縮小了，經(jīng)過8個月的隨訪發(fā)現(xiàn)所有創(chuàng)面均未重新開放。另外，在進(jìn)行PRP聯(lián)合皮片移植治療時，應(yīng)注意確保創(chuàng)面組織處于良好供血狀態(tài)，以提高皮片存活率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1 d的VAS評分顯著低于對照組，治療后的VSS評分顯著低于對照組，提示PRP聯(lián)合皮片移植用于下肢慢性潰瘍修復(fù)，有助于緩解患者疼痛，并減少術(shù)后瘢痕形成。Fang Z等[22]回顧性分析2016年1月-2017年1月因各種原因接受中厚皮片移植手術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)與接受凡士林紗布敷料的對照組相比，接受PRP凝膠的研究組的供區(qū)疼痛感明顯減輕，瘢痕發(fā)展明顯減緩，與本研究結(jié)果具有一致性。PRP中存在的白細(xì)胞可通過清除局部壞死組織，發(fā)揮抑制局部炎癥和抗感染的作用，進(jìn)而有助于緩解術(shù)區(qū)疼痛。Gupta S等[23]在一項PRP應(yīng)用于中厚皮移植區(qū)的研究中，將100例患者分為以傳統(tǒng)方式包扎的對照組和應(yīng)用PRP的干預(yù)組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 h干預(yù)組的疼痛評分明顯低于對照組，且在干預(yù)組中曾存在增生性瘢痕的患者再次發(fā)生增生性瘢痕的風(fēng)險明顯降低。相關(guān)研究證實(shí)[24]，PRP可促進(jìn)慢性創(chuàng)面內(nèi)組織快速生長，同時減少創(chuàng)面瘢痕形成。

綜上所述，本研究將PRP聯(lián)合皮片移植用于下肢慢性潰瘍修復(fù)，有助于提高臨床療效，縮短肉芽長出和創(chuàng)面愈合時間，減輕患者術(shù)后疼痛感受，并減少術(shù)后瘢痕形成。本研究尚未探討PRP聯(lián)合皮片移植的愈合機(jī)制，有待開展試驗進(jìn)一步探討。

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[收稿日期]2023-05-25

本文引用格式：嚴(yán)中飛，鄭軍，范玉鳳，等.富血小板血漿聯(lián)合自體皮片移植用于下肢慢性潰瘍修復(fù)的臨床效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（11）：106-110.