摘要：氣血理論是中醫(yī)理論體系中的核心，氣血是人體生命活動得以正常運轉(zhuǎn)的動力和物質(zhì)基礎(chǔ)，氣賴血生，血載氣行，經(jīng)絡(luò)遍布人體，奇經(jīng)八脈貫通氣血，目珠視物辨色同樣也依賴于氣血榮養(yǎng)。當(dāng)歸四逆湯一方最早出現(xiàn)于《傷寒論》，是針對厥陰傷寒表實證的處方，有溫經(jīng)散寒、補血通脈的功效，在內(nèi)、外、婦、兒等多領(lǐng)域均有獨特應(yīng)用。名醫(yī)陳達夫教授曾用其治療眼科疾病“聚星障”，結(jié)合具體典型案例，分析陳氏運用當(dāng)歸四逆湯治療眼科疾病的臨床經(jīng)驗，深刻理解此方含義并對其臨床應(yīng)用進行更深刻的探索，明確當(dāng)歸四逆湯在厥陰傷寒表實之眼病的臨床運用依據(jù)，拓寬當(dāng)歸四逆湯治療眼病的思路。

關(guān)鍵詞：眼?。划?dāng)歸四逆湯；氣血；異病同治；足厥陰肝經(jīng)

當(dāng)歸四逆湯最早可追溯到醫(yī)圣張仲景所著的經(jīng)典醫(yī)書《傷寒論》中，這一方劑歷經(jīng)數(shù)千年，仍被廣泛應(yīng)用于臨床，足見其療效之卓越和醫(yī)學(xué)價值之深遠，被視為治厥陰傷寒表實的有效方劑。當(dāng)歸四逆湯方證又被稱為當(dāng)歸四逆湯證，主要作用是溫經(jīng)散寒，補血通脈。方證主癥為四肢冰冷，發(fā)紫，疼痛劇烈，脈細者[1]。眼科病癥主治證候為素體陽氣不足，風(fēng)輪起翳障，白睛紅赤梗痛，顛頂部脹痛欲裂，手足時冷復(fù)熱等[2]。陳達夫《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》記載：“厥陰風(fēng)證，頭如斧劈，虛與寒痛，僅在顛頂。若病人有此頭痛，而風(fēng)輪隨起灰白色翳膜，白珠紅赤梗痛，手足時冷復(fù)熱者，當(dāng)歸四逆湯主之?！逼渲性敿毭枋隽素赎庯L(fēng)證目病患者的臨床表現(xiàn)及方藥，但未對這些信息做進一步深入的研究討論[3]。主要從氣血及其特性、厥陰經(jīng)循行經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論，結(jié)合驗案，剖析當(dāng)歸四逆湯在眼科疾病中的應(yīng)用。

1肝臟-足厥陰肝經(jīng)-目-黑睛的關(guān)系

很多研究認(rèn)為肝臟和眼睛可通過代謝、氧化應(yīng)激、炎癥等多種途徑相關(guān)聯(lián)，并提出“肝-眼生物軸”等概念[4～5]?！鹅`樞經(jīng)·脈度》云“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”[6]。《中藏經(jīng)》指出肝病可導(dǎo)致目的病變“肝病則頭痛，目眩……肝中熱則喘滿多怒，目疼腹脹，眼赤，視物不明。”眼為肝之竅，肝的氣血充盛流暢，目方可視物清明。若肝陰、肝血不足，則易出現(xiàn)兩目珠干澀、視物模糊、目眩、目眶疼痛等癥。由此可見，維持良好的眼部視覺功能，離不開肝血的滋養(yǎng)和肝氣的順暢疏泄。

經(jīng)絡(luò)理論是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)氣血循行的通路，具有溝通和連接表里、臟腑、器官的功能?！鹅`樞經(jīng)·經(jīng)脈》中記載“ 肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系”，其中明確指出肝與目之間通過足厥陰肝經(jīng)溝通內(nèi)外的功能，實現(xiàn)了生理及病理方面的緊密聯(lián)系，十二經(jīng)脈中，唯有肝脈以本經(jīng)上連目系，且目為肝之外候，故肝與目的關(guān)系尤為密切，因此對肝臟及足厥陰肝經(jīng)進行診治在治療眼部疾病中顯得尤為關(guān)鍵。

目的視物功能不僅依賴于肝血的滋養(yǎng)，還需要五臟六腑之精氣的濡養(yǎng)和支持。根據(jù)《靈樞經(jīng)·大感論》“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……肌肉之精為約束”，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐與理論研究將這一理論進一步總結(jié)為著名的“五輪學(xué)說”，豐富了中醫(yī)眼科相關(guān)理論。五輪學(xué)說認(rèn)為眼部黑睛屬肝，肝主風(fēng)，故稱黑晶為“風(fēng)輪”，又稱黑晶、烏珠，肝與膽相表里，故黑晶疾病常與肝膽相關(guān)。因此，從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的角度而言，針對黑睛疾病對厥陰經(jīng)進行針對性的治療是有跡可循的。

2當(dāng)歸四逆湯的內(nèi)涵

2.1 當(dāng)歸四逆湯組成

《傷寒論》[7]記載：“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。當(dāng)歸四逆湯方：當(dāng)歸三兩，桂枝三兩，白芍三兩，細辛三兩，甘草二兩（炙），通草二兩，大棗二十五枚。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。”

2.2 當(dāng)歸四逆湯方義

當(dāng)歸四逆湯選用桂枝湯摘去生姜，倍用大棗，再加當(dāng)歸、細辛、通草重組而成。方中當(dāng)歸功擅補肝養(yǎng)血以行血，搭配益營養(yǎng)血之白芍，二者合用以共奏補血行血之功，進而使肝血充盛。桂枝、細辛，辛溫，溫通經(jīng)脈、發(fā)散風(fēng)寒以通陽，通草入血分而通行血脈；桂枝、白芍合用又可調(diào)和營衛(wèi)、發(fā)散表邪，三藥合用可通暢營衛(wèi)氣血、散在表之風(fēng)寒。炙甘草、大棗合用可溫通中焦脾胃，固守中土，從而使津血生化有源以滋肝血。厥陰經(jīng)感受風(fēng)寒之邪于眼部侵犯角膜可發(fā)為淺層角膜炎，現(xiàn)厥陰傷寒表實之證。諸藥合用，可達養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)通陽、發(fā)散風(fēng)寒之功。當(dāng)歸四逆湯治療厥陰傷寒表實之眼病，在于其可通暢厥陰血脈，散肝經(jīng)風(fēng)寒，補肝經(jīng)之虛，泄厥陰邪實，則諸證自除。

2.3 當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒，補血通脈

機體發(fā)病主要源于正虛和邪實兩方面。正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在原因，外邪則是疾病發(fā)展的重要誘因。兩者相互作用，影響疾病發(fā)生和發(fā)展?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”是中醫(yī)預(yù)防疾病的基本原則，因此在與疾病抗?fàn)幹袘?yīng)格外重視培補人體正氣[8]。

當(dāng)歸四逆湯組方亦非常重視固護脾胃功能，方中炙甘草、大棗二藥皆入脾胃之經(jīng)，其味甘平，均有補益脾胃，緩和藥性，護守中土之功，因此《傷寒論》中炙甘草、大棗二藥合用扶正以保胃使用頻率最高。此方用桂枝湯中2倍劑量的大棗，通過增加大棗的用量充分發(fā)揮其溫養(yǎng)后天之本的功效。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補血活血之功，為補益氣血常用的中藥之一；芍藥味酸、苦，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血柔肝之效。方中當(dāng)歸配以芍藥共奏補肝血，行血脈之功。

結(jié)合陳達夫的《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》，分析當(dāng)歸四逆湯治療淺層角膜炎的相關(guān)內(nèi)容可知，角膜位居眼球之表，易受外邪侵害。風(fēng)寒之邪客于厥陰，衛(wèi)氣浮盛于外而受邪，導(dǎo)致衛(wèi)氣不固，營陰不守，衛(wèi)氣內(nèi)伐，厥陰經(jīng)氣逆亂，邪氣阻塞目中玄府，目竅失去濡養(yǎng)，營衛(wèi)失衡，導(dǎo)致氣機受阻，氣血津液升降出入受阻，進而導(dǎo)致目竅功能受損。當(dāng)歸四逆湯中桂枝，味辛、性溫，功擅散寒溫脈。細辛，辛、溫，在外可溫經(jīng)通脈、在內(nèi)溫養(yǎng)五臟，助桂枝增加陽氣，有促進陽氣的循行及溫煦的功效。通草有利關(guān)節(jié)、內(nèi)通竅、外通營之效，入血分而通行血脈，助桂枝溫通經(jīng)脈。桂枝、白芍的配伍以通行營衛(wèi)，散在表之風(fēng)寒。當(dāng)歸四逆湯旨在調(diào)脾胃，補肝血，通營衛(wèi)，發(fā)散厥陰風(fēng)寒之邪，使?fàn)I衛(wèi)和諧，邪去正安，則厥陰傷寒表實之眼病可愈。

3陳達夫驗案

張某，男，46歲。主癥：左眼近一年來反復(fù)發(fā)澀、流淚、鼻塞、眼脹、頭頂脹痛等。右眼球萎縮，失明多年。曾滴可的松、氯霉素、利福平等眼液，口服維生素C、維生素B2，均無明顯效果。檢查：視力右無光感，左眼1.5，左眼白睛不紅赤，黑睛三點鐘位置有3～4個針頭大小的水皰，熒光素著色。舌淡，苔薄白，脈細。診斷：厥陰外障，寒滯肝經(jīng)，證屬厥陰傷寒表實，治以溫經(jīng)散寒。予當(dāng)歸四逆湯，去大棗，加防風(fēng)，桂枝9 g，白芍15 g，甘草6 g，防風(fēng)15 g，當(dāng)歸10 g，細辛6 g，通草6 g，服4劑，諸癥皆愈。

按：陳達夫在其著作《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中強調(diào)“眼病不離六經(jīng)”“目病在腑為表，在臟為里……久病難療”等理論。六淫為害，癥狀表現(xiàn)各有不同，但只要發(fā)病病因、病機相似，應(yīng)用傷寒方都是適用的。此患者為厥陰傷寒表實之證，肝之營血虧虛，難以濡養(yǎng)目珠則見左眼反復(fù)發(fā)澀。脈道不充，故有舌淡而脈細等血虛諸象。素體表氣虛弱，衛(wèi)外不固，故見流淚，鼻塞等外感風(fēng)邪之癥。足厥陰肝經(jīng)與督脈會于顛頂、連目系，虛寒之邪侵及足厥陰本經(jīng)，故見眼脹及顛頂脹痛等癥。予當(dāng)歸四逆湯加減能迅速緩解癥狀，這不僅是對先輩巧妙利用中醫(yī)理論解釋疾病進行深入研究，也為臨床處理眼部問題提供了一個全新的視角，是深刻理解傷寒方的一種探索。

4當(dāng)歸四逆湯運用于眼科疾病的理論依據(jù)

陳達夫認(rèn)為，中醫(yī)眼科學(xué)理論是在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，對于眼科疾病的辨證論治，應(yīng)靈活運用四診方法，著重進行內(nèi)科辨證，有的放矢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個有機的整體，局部病變可以影響全身。不同系統(tǒng)疾病在發(fā)展過程中可由不同癥狀推導(dǎo)出相同的病因病機，這是異病同治的關(guān)鍵和切入點。當(dāng)歸四逆湯功擅溫經(jīng)散寒，補血通脈，為治療病機為肝血虧虛、風(fēng)寒侵襲病癥的有效方劑，依據(jù)異病同治相關(guān)理論，凡病機為肝血虧虛、風(fēng)寒侵襲的疾病均可使用當(dāng)歸四逆湯進行治療。厥陰傷寒表實之聚星障總病機為肝血虧虛、風(fēng)寒侵襲，因此亦可使用當(dāng)歸四逆湯進行治療。在眼科疾病臨床治療中，不應(yīng)拘泥于眼部的變化，應(yīng)在關(guān)注眼部病變的同時關(guān)注全身疾病反應(yīng)，當(dāng)疾病病機為肝血虧虛、風(fēng)寒侵襲時，可使用當(dāng)歸四逆湯進行治療。

綜上所述，當(dāng)歸四逆湯外散風(fēng)寒、內(nèi)通氣血，眼科諸多疾病均可使用當(dāng)歸四逆湯進行治療，但其于眼科的臨床運用還需學(xué)者們進行更多的基礎(chǔ)研究和臨床實踐。

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