【摘要】 目的 研究乳腺癌術(shù)后出院患者應用基于保護動機理論的延續(xù)性功能鍛煉干預對上肢功能評定量表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）簡式評分的影響。方法 選取2021—2022年于上饒市人民醫(yī)院接受乳腺癌改良根治術(shù)的60例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組實施常規(guī)術(shù)后功能鍛煉，觀察組實施基于保護動機理論的延續(xù)性功能鍛煉，比較2組患者術(shù)后功能鍛煉依從性（exercise adherence questionnaire，EAQ）評分、DASH評分和肩關(guān)節(jié)功能恢復效果。結(jié)果 干預后，觀察組身體鍛煉、鍛煉監(jiān)測、主動尋求建議依從性得分及EAQ總得分明顯高于對照組（Plt;0.05）;術(shù)后3 d， 2組患者DASH評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），術(shù)后4周，觀察組DASH評分明顯低于對照組（Plt;0.05）;術(shù)后4周，觀察組肩關(guān)節(jié)功能恢復效果明顯優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 乳腺癌術(shù)后應用基于保護動機理論的延續(xù)性功能鍛煉干預可以提高患者功能鍛煉依從性，降低術(shù)后DASH簡式評分，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌改良根治術(shù);保護動機理論;延續(xù)性功能鍛煉

文章編號：1672-1721（2024）22-0082-03" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.73

乳腺上皮細胞在多種致癌因子的作用下發(fā)生增殖失控的現(xiàn)象則為乳腺癌，45～59歲女性為高發(fā)人群[1]。在疾病早期階段，患者會有乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大等癥狀，后期癌細胞可能會向遠處轉(zhuǎn)移，進而導致多器官功能衰竭，直接威脅患者生命。有關(guān)文獻[2]報道，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)乳腺癌超過肺癌成為了惡性腫瘤中最常見的一種，每年新發(fā)病例226萬例，其致死率在女性患者中排名第一。同一時間段，中國新發(fā)乳腺癌有40多萬例，位居中國女性癌癥新發(fā)病例首位，占癌癥發(fā)病數(shù)的1/5。目前，治療乳腺癌最常用的方法是改良根治術(shù)，但術(shù)后可能出現(xiàn)上肢功能受限、淋巴水腫、皮瓣壞死、積液等并發(fā)癥，導致患者產(chǎn)生消極情緒，比如沮喪、焦慮等，嚴重影響生活質(zhì)量[3-4]。術(shù)后功能鍛煉可以安全、有效地防治乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但是大多數(shù)患者術(shù)后功能鍛煉依從性不高，對術(shù)后恢復效果造成了一定的影響[5]。保護動機理論指的是一種用認知調(diào)節(jié)過程中的威脅評估和應對評估來解釋行為變化的過程，從動機因素來探索健康行為，是一種行為變化的重要理論，通過評估各種危險因素以制定具有針對性、系統(tǒng)性的干預措施，使患者產(chǎn)生保護動機，糾正不良習慣，建立正確的自我管理行為[6]。本研究旨在觀察乳腺癌術(shù)后出院患者應用以保護動機理論為指導的延續(xù)性功能鍛煉干預對DASH簡式評分的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021—2022年于上饒市人民醫(yī)院接受乳腺癌改良根治術(shù)的60例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組年齡40～55歲，平均年齡（46.25±9.32）歲;文化程度，高中及以下18例，大專及以上12例;腫瘤部位，左側(cè)

10例，右側(cè)9例，雙側(cè)11例。觀察組年齡41～56歲，平均年齡（46.87±9.46）歲;文化程度，高中及以下

19例，大專及以上11例;腫瘤部位，左側(cè)9例，右側(cè)11例，雙側(cè)10例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：臨床診斷為乳腺癌且接受乳腺癌改良根治術(shù);知曉自身病情;意識清醒，無語言溝通和讀寫障礙。

排除標準：合并心腦血管疾病或其他嚴重器質(zhì)性疾病;無法進行功能鍛煉;預計生存期lt;1年;伴有精神疾病。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)術(shù)后功能鍛煉，即向患者及其家屬演示深呼吸訓練、術(shù)后咳嗽咳痰的方法，并指導患者完成相應的訓練，避免術(shù)后長期臥床出現(xiàn)胸膜粘連。告知患者術(shù)后1～2 d可以做手腕運動和雙下肢運動，比如伸指、握拳和屈腕屈伸等，以免形成下肢深靜脈血栓;術(shù)后3～4 d，在手腕運動的基礎上做手臂運動，慢慢抬高手臂，抬高到自己能抬的最高處，然后慢慢放下，反復做5～10 min;術(shù)后5～7 d，重復上述鍛煉并堅持到出院后。進行術(shù)后功能鍛煉時要循序漸進，逐漸延長鍛煉時間，同時要注意患側(cè)不要提握重物，不要用肩部負重，避免患肢水腫，平時要多加關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥，如果有變化隨診。

觀察組實施以保護動機理論為指導的延續(xù)性功能鍛煉干預，對患者進行多方面評估，同時結(jié)合患者具體情況制定干預措施。（1）術(shù)后第7天，開展集體教學和個性化指導，由醫(yī)護人員向患者介紹乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥（比如皮瓣積血、壞死、皮下積液、上肢淋巴水腫等）、病因機制和高危因素。在講述PPT時，內(nèi)容設置一些乳腺癌術(shù)后不良事件和圖片，讓大家討論分析，以提高患者對術(shù)后不良生活方式（比如熬夜、過度勞累等）造成后果的認識。分發(fā)醫(yī)院自擬術(shù)后功能鍛煉宣傳冊，讓患者充分了解術(shù)后功能鍛煉對上肢功能恢復的重要性。根據(jù)每個人的情況分析評估如何正確避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提升患者對術(shù)后并發(fā)癥嚴重性和易感性的認知水平。集體教學每隔7 d開展1次，時長40～60 min，個體化指導在集體教學后進行，每人10 min，具體時間根據(jù)患者自身情況調(diào)整。（2）術(shù)后14～21 d，開展集體教學時，通過錄像幫助患者對功能鍛煉中存在的誤區(qū)進行剖析，例如，患側(cè)肢體的過度活動、康復訓練會加重上臂的腫脹，并根據(jù)第一期的分析結(jié)果給予患者針對性的指導，幫助患者對術(shù)后功能鍛煉情況不理想的原因進行總結(jié)分析。同時，讓家屬參與進來，向患者及其家屬解釋功能鍛煉的重要性，以便在出院后發(fā)揮監(jiān)督和指導作用，幫助患者積極進行功能鍛煉，從而產(chǎn)生弱化內(nèi)因與外因的效果。（3）術(shù)后第28 天開展病友交流會，護士可以用視頻展示或自身示范等方式向患者展示患肢功能鍛煉的動作要領，鼓勵大家一起溝通交流，同時還可以利用電話隨訪跟蹤，評估患者的認知變化和功能訓練的效果，并邀請已有成效的患者分享自身經(jīng)歷和方法，提高患者功能鍛煉的自信心和自我效能。（4）從干預第1周開始每周和每月都進行1次一對一電話隨訪指導，探討患者目前功能鍛煉中存在的問題，全面分析這些問題對功能鍛煉和水腫的影響，讓患者演示或口述功能鍛煉的動作，找出并發(fā)現(xiàn)患者鍛煉過程中遇到的問題，針對這些問題進行討論分析，并與患者自身條件相結(jié)合實施個性化的引導。

1.3 觀察指標

（1）功能鍛煉依從性[7]。采用EAQ量表評估患者的功能鍛煉依從性，包括14個項目，分為身體鍛煉（8個條目）、鍛煉監(jiān)測（3個條目）和主動尋求建議（3個條目）3個維度，每個條目1～4分，總分56分，分值越高表明患者功能鍛煉依從性越好。（2）DASH簡式評分[8]。一共有11個項目，采用1～5分的Likert 5級評分法。DASH評分=[（患者得分/應答條目數(shù)）-1]×25，滿分100分，于術(shù)后3 d及術(shù)后4周進行評估，得分越高表明患者上肢功能障礙程度越嚴重。（3）肩關(guān)節(jié)功能恢復效果評估[9]。根據(jù)肩關(guān)節(jié)活動幅度范圍分為正常、受限和嚴重受限3種等級，其中活動正常指的是恢復至0°～180°，活動受限是指恢復至90°～180°，活動嚴重受限是指未達90°。此評估于術(shù)后

4周開始。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后EAQ評分比較

觀察組身體鍛煉、鍛煉監(jiān)測、主動尋求建議依從性得分及EAQ總得分明顯高于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2 2組患者DASH評分比較

術(shù)后3 d，2組患者DASH評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）;術(shù)后4周，觀察組DASH評分明顯低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 2組肩關(guān)節(jié)功能恢復效果比較

觀察組肩關(guān)節(jié)功能恢復效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

乳腺癌手術(shù)后的功能鍛煉是防治肩關(guān)節(jié)功能障礙、患肢水腫等并發(fā)癥的重要康復手段，對預后有很大的影響，多數(shù)患者手術(shù)后在護士的監(jiān)督下可以正常進行康復訓練。出院后，受患者認知水平、經(jīng)濟條件、地域、家庭社會支持和精神情緒等方面的影響，術(shù)后功能鍛煉依從性不理想，不利于預后恢復[10]。

保護動機理論是認知調(diào)節(jié)的過程，包括“威脅評價與應對評價”“評價結(jié)果對后續(xù)行為選擇的影響”，即從風險因子、應對模式等角度對個體的威脅進行分析，并據(jù)此進行決策。主要是從患者的動機角度出發(fā)，幫助患者克服困難，提高自信心和自我效能[11]。大多數(shù)乳腺癌根治術(shù)后患者認為，上肢肢體腫脹、肩關(guān)節(jié)活動異常等是術(shù)后的正常表現(xiàn)，甚至認為過多的干預會導致患肢水腫程度加重引起功能障礙[12]。在保護動機理論的基礎上，本文提出了一種延續(xù)性功能鍛煉的方法。該方法主要由7個核心變量構(gòu)成，即自我和反應效能、嚴重性、易感性、內(nèi)部和外部回報以及反應代價。本研究通過對乳腺癌術(shù)后患者開展集體教學和個性化指導，讓患者充分認識和了解乳腺癌的臨床表現(xiàn)、術(shù)后常見并發(fā)癥和造成預后不良的高危因素，強調(diào)問題的嚴重性和易感性;相關(guān)醫(yī)護人員利用網(wǎng)絡平臺，比如微信、QQ等，加強與患者的溝通交流，讓患者觀看功能鍛煉的視頻，并親自示范具體操作，強化功能鍛煉的動作要領，進一步指導患者，提高患者的記憶能力;開展病友交流會，讓患者們一起溝通交流術(shù)后的恢復情況;讓家屬們參與到干預過程中，幫助患者進行有效的功能鍛煉，以弱化患者的內(nèi)部利益和外部利益[13]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組EAQ評分明顯高于對照組（Plt;0.05），表明基于保護動機理論的延續(xù)性功能鍛煉干預可以提高乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性，促進患肢恢復。究其原因，基于保護動機理論的延續(xù)性功能鍛煉干預注重增強患者對功能鍛煉的認知水平，引起患者對功能鍛煉的重視，與周祖艷[14]的研究結(jié)果一致。DASH簡易評分表是一種針對某一類或多種上肢肌肉骨骼障礙患者的自評量表，用于評估患者的肢體功能和癥狀，評價患者的康復效果。該技術(shù)可為臨床醫(yī)師和研究者提供一種單一且可靠的方法，對上肢任意一個或全部關(guān)節(jié)進行檢測。本研究中，術(shù)后4周，觀察組DASH評分明顯低于對照組，且術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復效果明顯優(yōu)于對照組（Plt;0.05），表明基于保護動機理論的延續(xù)性功能鍛煉干預對乳腺癌術(shù)后患者上肢功能障礙的改善作用明顯，可促進關(guān)節(jié)功能恢復，這主要與患者術(shù)后功能鍛煉依從性提高有關(guān)，且注重患者院外鍛煉的個體化隨訪管理。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后應用以保護動機理論為指導的延續(xù)性功能鍛煉干預，可以提高患者功能鍛煉的依從性，降低術(shù)后DASH簡式評分，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復，具有臨床推廣價值。