【摘要】 目的 探討基于PDCA的綜合護(hù)理對兒科重癥監(jiān)護(hù)室行中心靜脈導(dǎo)管（carotid vein catheters，CVC）置管患兒置管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和家屬護(hù)理滿意度的影響。方法 選取2021年1月—2022年12月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室行CVC置管的145例患兒作為研究對象，將2021年1—12月收治的72例患兒分為常規(guī)組，2022年1—12月收治的73例患兒分為綜合組，常規(guī)組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，綜合組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上給予基于PDCA的綜合護(hù)理干預(yù)。干預(yù)后，比較2組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況和家屬護(hù)理滿意度。結(jié)果 干預(yù)后，與常規(guī)組相比，綜合組導(dǎo)管留置時(shí)間更長（t=8.918，Plt;0.001）。干預(yù)后第30天，與常規(guī)組相比，綜合組并發(fā)癥總發(fā)生率更低（χ2=6.981，Plt;0.05）;干預(yù)后第30天，與常規(guī)組相比，綜合組患兒家屬護(hù)理總滿意度更高（χ2=6.917，Plt;0.05）。結(jié)論 基于PDCA的綜合護(hù)理應(yīng)用于兒科重癥監(jiān)護(hù)室行CVC置管患兒中，可延長患兒導(dǎo)管留置時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，患兒家屬護(hù)理滿意度較高。

【關(guān)鍵詞】 PDCA綜合護(hù)理;兒科重癥監(jiān)護(hù)室;中心靜脈導(dǎo)管置管

文章編號：1672-1721（2024）22-0095-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.72

行股靜脈、頸靜脈置入CVC是臨床針對病情危重者、外科大手術(shù)者靜脈輸液治療中最常用的一種方法。CVC置管是于患者特定的解剖部位將導(dǎo)管沿血管方向經(jīng)皮膚直接刺入靜脈中，為患者構(gòu)建靜脈通路，以便為患者機(jī)體輸入營養(yǎng)或藥物[1-2]。CVC置入屬于侵入性操作，容易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）、深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）等并發(fā)癥，給患者的生活帶來了較大負(fù)面影響。近年來，隨著CVC在危重患兒救治中的應(yīng)用頻率越來越高，因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之不斷增多[3]。鑒于此，對CVC置管患者實(shí)施行之有效的護(hù)理干預(yù)模式，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。

基于PDCA的綜合護(hù)理模式是一種科學(xué)、全面的護(hù)理模式，其中包含計(jì)劃（plan，P）、執(zhí)行（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A）4個環(huán)節(jié)，通過這些環(huán)節(jié)可不斷地發(fā)現(xiàn)護(hù)理中存在的問題并加以改進(jìn)，同時(shí)對改進(jìn)效果進(jìn)行檢驗(yàn)，以保證各種護(hù)理措施有效落實(shí)，對護(hù)理質(zhì)量的全面提升有良好效果[4]。基于此，本研究選取2021年1月—2022年12月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CVC置管的145例患兒作為研究對象，探討基于PDCA的綜合護(hù)理模式應(yīng)用于行CVC置管患兒中的護(hù)理效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CVC置管的145例患兒作為研究對象，依據(jù)入院時(shí)間進(jìn)行分組，將2021年1—12月收治的

72例患兒分為常規(guī)組，2022年1—12月收治的73例患兒分為綜合組。常規(guī)組男性患兒39例，女性患兒

33例;年齡3～12歲，平均（6.58±2.06）歲;體質(zhì)量指數(shù)14.37～29.69 kg/m2，平均（20.95±3.87）kg/m2;凝血活酶時(shí)間8～21 s，平均（12.13±5.86）s;疾病類型，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）19例，重癥肺炎22例，膿毒癥休克12例，重癥腦炎13例，其他原因所致重癥6例。綜合組男性患兒37例，女性患兒36例;年齡4～11歲，平均（6.67±2.19）歲;體質(zhì)量指數(shù)14.51～30.02 kg/m2，平均（21.14±4.01）kg/m2;凝血活酶時(shí)間7～22 s，平均（11.97±6.11）s;疾病類型，ARDS 20例，重癥肺炎23例，膿毒癥休克9例，重癥腦炎13例，其他原因所致重癥8例。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會《赫爾辛基宣言》要求，患兒家長知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無CVC置管史;未患有精神科診療疾病，認(rèn)知功能正常;CVC置管前體溫正常;置管前導(dǎo)管周圍皮膚未感染;無嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官功能異常;無主要法定監(jiān)護(hù)人;合并相關(guān)血液系統(tǒng)疾病;患有惡性腫瘤;伴有嚴(yán)重并發(fā)癥;因其他原因中途退出研究。

1.2 方法

2組患兒均由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行CVC置管，穿刺成功后，護(hù)理人員按照規(guī)范操作進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

常規(guī)組給予常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)，主要包括以下內(nèi)容：（1）入院后管床護(hù)士口頭對患兒家屬開展健康宣傳教育;（2）引導(dǎo)患兒家屬仔細(xì)閱讀有關(guān)CVC置管健康教育手冊，并由管床護(hù)士交代相關(guān)注意事項(xiàng);（3）護(hù)理期間嚴(yán)密觀察患兒病情變化，若有異常及時(shí)告知值班醫(yī)師并予以有效處置。

綜合組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上給予基于PDCA的綜合護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。（1）P。護(hù)理人員根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對以往在CVC置管護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題，比如CVC置管護(hù)理意識不足、護(hù)理質(zhì)量缺乏監(jiān)督控制等，進(jìn)行分析整理，提出解決問題的辦法，制定計(jì)劃方案;成立CVC置管監(jiān)督小組，科室護(hù)士長擔(dān)任組長，小組成員由5名高年資護(hù)理人員組成，負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)、落實(shí)CVC置管護(hù)理工作。（2）D。實(shí)施計(jì)劃方案內(nèi)容，定期對參與CVC置管患兒護(hù)理的人員進(jìn)行與PDCA循環(huán)、CVC置管等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)理人員對PDCA綜合護(hù)理的意識，提高CVC置管護(hù)理專業(yè)能力，嚴(yán)格按照人性化的、規(guī)范化的護(hù)理原則執(zhí)行CVC維護(hù)操作;完善監(jiān)督管理制度，護(hù)理期間要求責(zé)任到人，賞罰分明，護(hù)理人員分工明確，建立護(hù)理完成記錄手冊，將該護(hù)理完成記錄手冊作為對護(hù)理人員評價(jià)的一項(xiàng)重要考核指標(biāo);與患兒家屬積極溝通，加強(qiáng)對患兒家屬有關(guān)疾病知識及護(hù)理內(nèi)容的教育，使患兒家屬對CVC置管有較深刻的認(rèn)識;告知患兒家屬護(hù)士給予患兒的相關(guān)護(hù)理操作，比如遵醫(yī)囑正確服藥，適當(dāng)活動下肢，患兒夜間睡眠時(shí)適當(dāng)抬高患兒下肢以促進(jìn)靜脈血液回流，告知患兒家屬患兒飲食以清淡易消化的高纖維類食物為主，并定期檢測患兒的凝血功能。（3）C。監(jiān)督小組各成員協(xié)助科室護(hù)士長定期檢查CVC置管護(hù)理的完成情況，對患兒導(dǎo)管保留時(shí)間、消毒方法是否得當(dāng)、輸液接頭更換是否執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)、穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)紅腫等給予檢查和評估。（4）A。定期總結(jié)護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題，參與CVC置管護(hù)理的人員可結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)討論、分析、總結(jié)問題發(fā)生的原因，通過查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料制定并實(shí)施相應(yīng)的改善措施，并對該措施的實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)，形成良性循環(huán)。

2組患兒護(hù)理時(shí)間均從患兒行CVC置管完成后第1天開始至第30天結(jié)束，其間若患兒因發(fā)生并發(fā)癥而導(dǎo)致病情加重，應(yīng)立即配合醫(yī)生參與救治患兒，若需多學(xué)科會診，科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極參與。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)過程中主要觀察指標(biāo)如下。（1）導(dǎo)管留置時(shí)間。統(tǒng)計(jì)并比較2組患兒CVC置管后導(dǎo)管留置時(shí)間。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)并比較2組患兒DTV、靜脈炎、CRBSI、皮膚水皰等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）患兒家屬護(hù)理滿意度。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（Newcastle Satisfaction with nursing scales，NSNS）評估2組患兒家屬對護(hù)理的滿意度[5]。該護(hù)理滿意度量表涉及19個項(xiàng)目，共95分，95分為十分滿意，76～94分為滿意，57～75分為一般，38～56分為不滿意，19～37分為十分不滿意。總滿意率=（十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間比較

干預(yù)后，與常規(guī)組相比，綜合組導(dǎo)管留置時(shí)間更長（t=8.918，Plt;0.001），見表1。

2.2 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后第30天，與常規(guī)組相比，綜合組并發(fā)癥總發(fā)生率更低（χ2=6.981，Plt;0.05），見表2。

2.3 2組患兒家屬護(hù)理滿意度比較

干預(yù)后第30天，與常規(guī)組相比，綜合組患兒家屬護(hù)理滿意度更高（χ2=6.917，Plt;0.05），見表3。

3 討論

CVC置管因具有留置時(shí)間較長、可輸液種類多、導(dǎo)管彈性良好，可減輕因重復(fù)穿刺引起的疼痛，保護(hù)患者靜脈等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于危重患者救治中[6]。隨著CVC置管的廣泛應(yīng)用，CVC置管的安全性和質(zhì)量控制需引起醫(yī)務(wù)人員的注意?；純阂蜃陨碚J(rèn)知能力、知識接受能力偏低，加大了CVC置管的護(hù)理難度，更易引起如DTV、CRBSI等常見并發(fā)癥[7]，故如何減小CVC置管患兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成為醫(yī)護(hù)人員的關(guān)鍵任務(wù)之一。雖然常規(guī)護(hù)理對降低CVC患兒并發(fā)癥發(fā)生率有一定的效果，但效果不理想，致使CVC并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后[8]。因此，需探索一種新的護(hù)理方法降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長導(dǎo)管留置時(shí)間。

基于PDCA的綜合護(hù)理模式是根據(jù)護(hù)理問題進(jìn)行原因分析，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，然后再次識別出護(hù)理問題，并以此進(jìn)行下一循環(huán)周期，如此周而復(fù)始，排查并解決護(hù)理中存在的問題，為患者營造一個安全的就醫(yī)環(huán)境[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，綜合組導(dǎo)管留置時(shí)間較對照組更長（Plt;0.05），說明基于PDCA的綜合護(hù)理模式對CVC置管患兒護(hù)理效果較好。分析原因，PDCA模式相較于常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員提前接受關(guān)于CVC知識與規(guī)范操作的培訓(xùn)，減少了誤操作，有利于延長導(dǎo)管留置時(shí)間;有效的監(jiān)督機(jī)制可以督促護(hù)理人員嚴(yán)格落實(shí)各種護(hù)理措施，提高對CVC置管患兒的護(hù)理質(zhì)量，從而延長導(dǎo)管留置時(shí)間;護(hù)理過程中積極與患兒家屬協(xié)作配合，提高患兒依從性，對延長CVC置管患兒導(dǎo)管留置時(shí)間有積極影響;采取PDCA循環(huán)可以不斷發(fā)現(xiàn)、分析、解決護(hù)理過程中存在的問題，確保臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化和連續(xù)性，進(jìn)一步延長CVC患兒導(dǎo)管留置時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后第30天，綜合組并發(fā)癥發(fā)病率較對照組更低（Plt;0.05），說明基于PDCA的綜合護(hù)理模式可以減小CVC置管患兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因在于，PDCA綜合護(hù)理在實(shí)施階段開展專業(yè)技能培訓(xùn)，能夠促進(jìn)護(hù)理人員專業(yè)水平的提高，護(hù)理人員能夠更加準(zhǔn)確地評估DTV、靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加之在患兒家屬的配合下，患兒可正確服藥，適當(dāng)運(yùn)動，加速血流速度，降低并發(fā)癥發(fā)生率;PDCA綜合護(hù)理模式通過有效的監(jiān)督機(jī)制，落實(shí)責(zé)任到人，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作步驟，加之患兒的飲食與服藥正?；純好庖吖δ茉鰪?qiáng)，大大降低了CRBSI的發(fā)生率;導(dǎo)管周圍皮膚水皰的形成主要與敷料粘貼有關(guān)，PDCA護(hù)理可以通過規(guī)范化護(hù)理人員操作，于循環(huán)定期檢查環(huán)節(jié)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予解決，減少皮膚水皰發(fā)生的可能性。由此可知，通過護(hù)理人員的積極有效干預(yù)，可以降低患兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

有研究表明，PDCA護(hù)理可有效縮短患者住院時(shí)間，降低中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率，提高患者的護(hù)理滿意度。本研究顯示，干預(yù)后第30天，綜合組患兒家屬護(hù)理滿意度高于對照組。分析原因在于，給予CVC置管患兒PDCA綜合護(hù)理模式，可通過落實(shí)一系列護(hù)理措施形成護(hù)理良性循環(huán)，讓患兒家屬看到護(hù)理人員的專業(yè)性，認(rèn)可護(hù)理人員的護(hù)理操作;護(hù)理人員不斷發(fā)現(xiàn)護(hù)理中存在的問題并給予解決，可延長患兒置管留置時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少患兒家屬對疾病的不確定感，增強(qiáng)患兒家屬積極協(xié)助配合治療的信心;護(hù)理過程中對患兒家屬加強(qiáng)宣教，可進(jìn)一步增進(jìn)彼此之間的交流。這些操作均對提升患兒家屬滿意度有促進(jìn)作用，故患兒家屬對護(hù)理的滿意度較高。

綜上所述，對兒科重癥監(jiān)護(hù)室CVC置管患兒實(shí)施基于PDCA的綜合護(hù)理，可延長患兒導(dǎo)管留置時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患兒家屬對護(hù)理的滿意度較高。此護(hù)理模式可為兒科重癥監(jiān)護(hù)室改進(jìn)對CVC置管患兒的護(hù)理方法提供借鑒。