Influence of different postures on breathing and comfort during anesthesia recovery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

TANG Lingyu， CHEN Shunli， CAI Luyao， CHEN Yingyi， SONG Jianying， HU Lixin， ZHENG Silin

Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Sichuan 646000 China

Corresponding Author" ZHENG Silin， E?mail： 1400223549@qq.com

Abstract" Objective：To explore the influence of different postures on the patient's breathing and comfort during anesthesia recovery after laparoscopic cholecystectomy were studied.Methods：A total of 236 patients who undergoing laparoscopic cholecystectomy（LC） were selected by convenience sampling.We divided the patients into four groups：group A（supine），group B（15° semi?recumbent），group C（30° semi?recumbent） and group D（progressive semi?recumbent） randomly，59 cases in each group.Patients' SPO2，RR，Peak expiratory flow rate（PEF），forced expiratory volume（FVC），forced expiratory volume in one second（FEV1），F(xiàn)EV1/FVC，maximum inspiratory pressure（MIP），maximum expiratory pressure（MEP），respiratory complications，comfort was compared among four groups.Results：The values of PEF，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1，MIP and MEP in group B，C and D at 1 hour and 2 hours after the laryngeal mask was removed were higher than A group（Plt;0.05）.FEV1/FVC of group B，group C and group D were higher than supine group at 2 hours after the laryngeal mask was removed（Plt;0.05）.The MEP value of group C was higher than group B at 2 hours after the laryngeal mask was removed.The MIP and MEP values of the group D were higher than group B at 2 hours after the laryngeal mask was removed（Plt;0.05）.Kolcaba Comfort scores of" group B，group C and group D were higher than group A（Plt;0.05）.The score of Kolcaba Comfort Scale in group D was higher than that in group A，B and C（Plt;0.05）.There was no statistical significance in SPO2，RR，respiratory complications，blood pressure，mean arterial pressure，body temperature，pain level，level of wakefulness between the four groups（Pgt;0.05）.Conclusion：15° semi?supine position，30° semi-supine position and progressive semi?supine position after laryngeal mask removal after LC is conducive to lung ventilation and respiratory mechanical effect，and can obtain better comfort.The 30°semi?decubitus position and progressive semi?decubitus position are most conducive to the work of respiratory muscle，and the comfort of progressive semi?supine position is the best.

Keywords" laparoscopic cholecystectomy， LC； anesthesia recovery period； position； breathing； comfort； nursing

摘要" 目的：研究不同體位對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）病人麻醉恢復(fù)期呼吸及舒適度的影響。方法：采用便利抽樣法選取2022年1月-

10月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的236例病人，隨機(jī)分為A組（去枕平臥位）、B組（15°半臥位）、C組（30°半臥位）、D組（漸進(jìn)性半臥位），各59例。比較4組拔除喉罩2 h內(nèi)的血氧飽和度、呼吸頻率、呼氣峰流速（PEF）、用力呼氣量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC、最大吸氣壓（MIP）、最大呼氣壓（MEP）、呼吸道并發(fā)癥和舒適度。結(jié)果：B組、C組和D組在拔除喉罩1 h和2 h的PEF、FVC、FEV1、MIP、MEP均高于A組（Plt;0.05）；B組、C組和D組在拔除喉罩2 h的FEV1/FVC高于A組（Plt;0.05）；C組在拔除喉罩2 h的MEP高于B組（Plt;0.05）；D組在拔除喉罩2 h的MIP和MEP值高于B組（Plt;0.05）；B組、C組和D組的Kolcaba舒適狀況量表評(píng)分高于A組（Plt;0.05）；D組Kolcaba舒適狀況量表評(píng)分高于A組、B組、C組（Plt;0.05）；4組血氧飽和度、呼吸頻率、呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率、心率、血壓、平均動(dòng)脈壓、體溫、疼痛程度、清醒程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人拔除喉罩后取15°半臥、30°半臥、漸進(jìn)性半臥均利于病人肺通氣和呼吸力學(xué)效應(yīng)，且舒適度更好。其中30°半臥和漸進(jìn)性半臥更利于呼吸肌做功，漸進(jìn)性半臥舒適度最佳。

關(guān)鍵詞" 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；麻醉恢復(fù)期；體位；呼吸；舒適度；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.007

麻醉恢復(fù)期指從麻醉停止到病人呼吸循環(huán)穩(wěn)定，氣道保護(hù)性反射和意識(shí)完全恢復(fù)正常的過程[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）后為保持呼吸道通暢，預(yù)防反流誤吸和舌后墜，病人常取去枕平臥位[2]。但平臥時(shí)病人頸部肌肉緊張過伸，不符合脊柱生理和生活習(xí)慣，舒適度差；膈肌上抬，胸腔壓力增大，舌體后墜，不利于呼吸恢復(fù)[3]。精準(zhǔn)麻醉、現(xiàn)代麻醉技術(shù)和麻醉藥物的使用可實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、精準(zhǔn)化用藥[4?5]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人蘇醒快，不良反應(yīng)少，去枕平臥位并非必要。《腹腔鏡膽囊切除術(shù)日間手術(shù)臨床路徑》[6]強(qiáng)調(diào)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后返回病房應(yīng)平臥6 h?！赌懙劳饪迫臻g手術(shù)規(guī)范化流程專家共識(shí)（2018版）》[7]、《加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）》[8]、《成人日間手術(shù)加速康復(fù)外科麻醉管理專家共識(shí)》[9]均建議：全身麻醉術(shù)后病人意識(shí)清醒可采取半臥或其他體位，無須去枕平臥6 h。研究表明，不同角度半臥（15°/30°/45°）比去枕平臥更利于呼吸和舒適[10?14]，但目前術(shù)后體位的研究多集中于返回病房后，半臥位床頭抬高的最佳角度及具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)尚不明確，缺乏麻醉恢復(fù)早期的數(shù)據(jù)支持。術(shù)后拔除喉罩是病人從機(jī)械通氣向自主呼吸轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵，本研究以拔除喉罩為時(shí)間點(diǎn)，通過對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人麻醉恢復(fù)期實(shí)施不同體位管理，探索更安全、舒適的體位，改善圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。

1" 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2022年1月—10月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)施全身麻醉的腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人為研究對(duì)象。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，審批號(hào)：KY2022072。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡18～60歲；2）無呼吸系統(tǒng)疾患，心臟及肝、腎功能正常；3）認(rèn)知正常，無精神疾患和視聽障礙；4）拔除喉罩后呼吸循環(huán)穩(wěn)定，意識(shí)清楚；5）麻醉分級(jí)為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ、Ⅱ級(jí)；6）“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管者（非飽胃，麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中無特殊，無一般拔管危險(xiǎn)因素和氣道相關(guān)危險(xiǎn)因素，再次插管容易）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）四肢骨折或存在顱腦、胸椎、腰椎疾患；2）困難氣道；3）懷孕、哺乳期；4）過去3個(gè)月有胸腹部或眼部手術(shù)史；5）有視網(wǎng)膜脫落史；6）診斷出新腫瘤或正在接受腫瘤治療；7）高位截癱或胸廓畸形。

1.1.3 終止剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）術(shù)后醫(yī)生明確要求不能采取體位干預(yù)或需取特定體位/制動(dòng)；2）更改為氣管插管；3）由腔鏡手術(shù)更改為開放手術(shù)；4）病情變化入住重癥監(jiān)護(hù)室；5）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或藥物相關(guān)過敏反應(yīng)；6）病人或家屬拒絕繼續(xù)參與。

1.1.4 樣本量計(jì)算

采用PASS 15（power analysis and sample size）軟件計(jì)算樣本量。按照1∶1∶1∶1的比例，設(shè)置α＝0.05，1-β＝0.80，v=3；根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，以各組呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率計(jì)算效應(yīng)量（effect size），即W值；考慮到研究過程中剔除或失訪的情況，擴(kuò)大樣本量20%，最終納入樣本量236例，每組59例。

1.1.5 納入研究對(duì)象一般資料

A、B、C、D 4組病人術(shù)前視覺模擬評(píng)定量表（VAS）評(píng)分均為0分；ASA分級(jí)均為Ⅱ級(jí)；術(shù)中無病人輸血，無低體溫發(fā)生。4組病人年齡、身高、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 質(zhì)量控制

因本研究需多學(xué)科合作，在研究前成立質(zhì)量控制小組，由該領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c研究?jī)?nèi)容的設(shè)計(jì)擬定和完善，確保其科學(xué)性及合理性；培訓(xùn)麻醉恢復(fù)期呼吸指標(biāo)、相關(guān)量表知識(shí)；術(shù)前教會(huì)病人正確配合，以確保測(cè)得數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；術(shù)后將不同組病人安置于不同區(qū)域，避免相互沾染；用角度測(cè)量?jī)x測(cè)量角度。

1.2.2 隨機(jī)化分組及分配隱藏

本研究為單中心、平行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（random controlled trial，RCT）。使用手機(jī)“隨機(jī)數(shù)生成器”生成1～236的隨機(jī)數(shù)，隨機(jī)數(shù)為4的倍數(shù)者入A組；4的倍數(shù)余1者入B組；4的倍數(shù)余2者入C組；4的倍數(shù)余3者入D組。將隨機(jī)數(shù)寫在紙上，裝入順序編碼且不透明的信封，拔除喉罩后拆開信封揭曉病人分組情況。

1.2.3 體位干預(yù)方法

A組：去枕平臥位，拔除喉罩2 h內(nèi)去枕平臥；B組：15°半臥位，拔除喉罩5 min抬高床頭15°；C組：30°半臥位，拔除喉罩5 min抬高床頭30°；D組：漸進(jìn)性半臥位，拔除喉罩5 min抬高床頭15°，拔除喉罩1 h抬高床頭30°。4組病人拔除喉罩后2 h均取自由舒適臥位。以角度測(cè)量?jī)x（生產(chǎn)廠家：日本三量）測(cè)量床頭角度。在手術(shù)間拔除喉罩，轉(zhuǎn)至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室監(jiān)護(hù)，面罩給氧4 L/min；待病人生命體征穩(wěn)定，Steward蘇醒評(píng)分≥4分，達(dá)到麻醉恢復(fù)室出室標(biāo)準(zhǔn)，送回病房，鼻導(dǎo)管給氧4 L/min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；轉(zhuǎn)運(yùn)車可調(diào)節(jié)角度，維持干預(yù)體位。拔除喉罩指征：停止使用麻醉藥，生命體征穩(wěn)定，淺麻醉狀態(tài)（病人氣道保護(hù)性反射恢復(fù)，存在自主呼吸，但意識(shí)仍然未完全清醒）。拔除喉罩后觀察：1）吸空氣狀態(tài)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）gt;70 mmHg或SpO2gt;95%；2）具有自主呼吸且暢通，吞咽反射、咳嗽反射等氣道保護(hù)性反射恢復(fù)；肺通氣功能良好，RR 12～30/min，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35～45 mmHg或者達(dá)到術(shù)前狀態(tài)，潮氣量gt;300 mL；3）意識(shí)恢復(fù)，能按指令做動(dòng)作；4）肌力恢復(fù)，可有力持續(xù)握拳；5）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓、心率波動(dòng)在基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi)，正常心律，心電圖無ST?T改變。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 一般資料

術(shù)前采集人口學(xué)資料，如姓名、年齡、性別、體重、身高、體質(zhì)指數(shù)、血壓、打鼾、糖尿病、吸煙飲酒史、疾病診斷。術(shù)后翻看麻醉及手術(shù)記錄查看麻醉及手術(shù)信息，記錄麻醉分級(jí)、麻醉時(shí)間、麻醉用藥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血、術(shù)中輸液量、尿量、術(shù)中高/低血壓、術(shù)中低體溫、外科Apgar評(píng)分、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室滯留時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥、胃管、尿管、腹腔引流管情況。在拔除喉罩5 min（T0）、拔除喉罩10 min（T1）、拔除喉罩20 min（T2）、拔除喉罩30 min（T3）、拔除喉罩1 h（T4）、拔除喉罩2 h（T5）時(shí)記錄血壓、心率、平均動(dòng)脈壓、體溫、清醒程度分級(jí)、VAS評(píng)分、惡心嘔吐。

1.3.2 結(jié)局指標(biāo)

1）呼吸指標(biāo)：于T0、T1、T2、T3、T4、T5時(shí)測(cè)量SpO2、RR。2）肺通氣指標(biāo)：于T4、T5時(shí)測(cè)量PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC。囑病人坐位，手持SP80B肺功能檢測(cè)儀[生產(chǎn)廠家：康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)（秦皇島）股份有限公司]，深吸氣后迅速含住“口件”（嘴唇包緊避免漏氣，呼氣時(shí)舌頭勿阻塞呼氣口），即刻快速用最大力氣呼出肺內(nèi)氣體，讀取數(shù)值，測(cè)3次，每次間隔10 s，取高值。3）呼吸肌指標(biāo)：于T4、T5時(shí)測(cè)量MIP、MEP。囑病人坐位，手持呼吸肌力測(cè)試儀（型號(hào)：MicroRPM，生產(chǎn)廠家：英國邁科），將“口件”放入口中，確保折邊放在牙床上且在嘴內(nèi)，以嘴唇包緊，“咬合塊”在牙齒之間；讀取呼氣/吸氣、肺排空/肺充滿、盡量吸氣/呼氣（至少2 s）數(shù)值，測(cè)3次，每次間隔10 s，取高值。4）呼吸道并發(fā)癥：記錄T5內(nèi)低氧血癥、反流誤吸、舌后墜、呼吸遺忘情況。低氧血癥為吸氧時(shí)SpO2lt;95%或脫氧時(shí)SpO2lt;90%，持續(xù)2 min，發(fā)生以上情況記為低氧血癥1次。反流誤吸表現(xiàn)為嘔吐并發(fā)刺激性嗆咳、憋悶氣急、痙攣性呼吸甚至窒息；口腔或咽喉部殘留胃內(nèi)容物，喉鏡直視下聲門和氣管內(nèi)可見口腔內(nèi)分泌物或者胃內(nèi)容物；肺部聽診異常，散在或局限的干濕啰音、哮鳴音。發(fā)生以上情況記為反流誤吸1次。舌后墜是上呼吸道阻塞的重要表現(xiàn)。不完全阻塞表現(xiàn)為隨著呼吸起伏，病人發(fā)出強(qiáng)弱不一致的鼾聲，呈現(xiàn)喉頭拖拽征；當(dāng)完全阻塞時(shí)，則鼾聲消失，口腔和鼻部呼吸氣流中斷、病人表現(xiàn)出三凹征，胸腹部呼吸異常，脈搏血氧飽和度進(jìn)行性下降，皮膚發(fā)紺。發(fā)生以上情況記為舌后墜1次。呼吸遺忘：呼吸頻率逐漸減慢，SpO2持續(xù)下降，甚至停止呼吸，經(jīng)提醒后能恢復(fù)自主呼吸，可反復(fù)發(fā)作。病人呈現(xiàn)熟睡狀態(tài)，且5 s內(nèi)胸廓沒有起伏活動(dòng)，SpO2持續(xù)下降至90%以下，發(fā)生以上情況記為呼吸遺忘1次。4）舒適度：于T5時(shí)使用GCQ中文版評(píng)估病人舒適度，病人獨(dú)自在5～10 min內(nèi)完成。文盲者則由評(píng)估者口述量表項(xiàng)目，并記錄答案，量表當(dāng)場(chǎng)收回，該量表由美國舒適護(hù)理專家Kolcaba[15]編制，朱麗霞等[16]漢化。該量表包括生理、心理、社會(huì)和環(huán)境4個(gè)維度，共30個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“非常同意”計(jì)4分，“非常不同意”計(jì)1分，分?jǐn)?shù)越高表明舒適度水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較使用單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，使用LSD（least?significant difference）檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。不符合正態(tài)分布的定量資料呈非正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，使用Kruskal?Wallis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 4組病人SpO2和RR比較

4組病人麻醉恢復(fù)期SpO2和RR組間效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），詳見表2。

2.2.2 4組病人FVC、FEV1、FEV1/FVC比較

B組、C組和D組在T4和T5時(shí)點(diǎn)的FVC、FEV1、PEF均高于A組（Plt;0.05）；B組、C組和D組在T5時(shí)點(diǎn)的FEV1/FVC均高于A組（Plt;0.05）；C組在T5時(shí)點(diǎn)的PEF高于D組（Plt;0.05），詳見表3。

2.2.3 4組病人MIP、MEP比較

B組、C組和D組在T4、T5時(shí)點(diǎn)的MIP和MEP均高于A組（Plt;0.05）；C組在T5時(shí)點(diǎn)的MEP高于B組（Plt;0.05）；D組在T5時(shí)點(diǎn)的MIP和MEP高于B組（Plt;0.05）。詳見表4。

2.2.4 4組病人呼吸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較

4組均無病人發(fā)生反流誤吸和呼吸遺忘。4組病人低氧血癥和舌后墜發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），詳見表5。

2.2.5 4組病人GCQ總分及各維度得分比較

B組、C組和D組GCQ總分和生理、心理、社會(huì)和環(huán)境4個(gè)維度得分均高于A組（Plt;0.05）。D組GCQ總分和生理、心理、社會(huì)和環(huán)境4個(gè)維度得分均高于B組和C組（Plt;0.05），詳見表6。

2.2.6 4組病人心率、血壓、MAP、體溫比較

4組病人麻醉恢復(fù)期HR、血壓、MAP、體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。詳見表7。

2.2.7 4組病人VAS評(píng)分比較

4組病人麻醉恢復(fù)期VAS疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。詳見表8。

2.2.8 4組病人清醒程度比較

4組病人麻醉恢復(fù)期清醒程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。詳見表9。

3" 討論

3.1 不同體位對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人麻醉恢復(fù)期肺通氣功能的影響

上腹部手術(shù)直接干擾肺力學(xué)，加上二氧化碳（CO2）的殘留作用，易引起限制性通氣障礙，以及膈神經(jīng)反射抑制和膈肌功能障礙，影響肺通氣功能[12]。本研究結(jié)果表明，B組、C組和D組病人在拔除喉罩1 h和2 h的FVC、FEV1和PEF均高于A組；各半臥位組在拔除喉罩2 h的FEV1/FVC高于A組。意味著半臥位可使病人獲得更好的肺通氣效果。仰臥時(shí)咽部直徑縮小，使氣道阻力增加；腹部壓力增加，膈肌上移，引起橫膈膜頭側(cè)移位，胸腔內(nèi)血容量增加，使肺順應(yīng)性降低，不利于呼吸恢復(fù)[12]。半臥位通過減少橫膈膜壓力和肺不張來改善氣體交換，增加肺容量、氧合和呼吸力學(xué)[13]。

3.2 不同體位對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人麻醉恢復(fù)期呼吸肌功能的影響

麻醉恢復(fù)期因麻醉藥、肌松藥殘留，病人存在呼吸疲勞和神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)[17]。MIP和MEP作為呼吸機(jī)撤機(jī)和呼吸康復(fù)鍛煉的指標(biāo)，反映呼吸肌的綜合收縮力量[18]。本研究結(jié)果表明，B組、C組和D組病人在拔除喉罩1 h和2 h的MIP和MEP高于A組。半臥位可以通過減少跨隔膜壓和肺不張來改善氣體交換[19]。當(dāng)上身抬高一定的角度時(shí)，胸腔容積增大，膈肌位移度和腹肌松弛度增加，利于吸氣肌和呼氣肌做功，具有更好的呼吸力學(xué)效應(yīng)[2]。各半臥位組間，C組在拔除喉罩2 h的MEP高于B組，D組在拔除喉罩2 h的MIP和MEP值高于B組，表明上身角度的變化增加了額外的呼吸力學(xué)效應(yīng)。

3.3 不同體位對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人麻醉恢復(fù)期呼吸道并發(fā)癥的影響

鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑殘留會(huì)損害呼吸模式和對(duì)缺氧和高碳酸的通氣反應(yīng)[20]。盡管使用了拮抗劑，仍有20%～30%的病人神經(jīng)肌肉恢復(fù)不全，導(dǎo)致咽喉功能障礙和氣道保護(hù)反射中斷[21]。術(shù)后病人意識(shí)未清醒時(shí)，去枕平臥被認(rèn)為是防止嘔吐物誤吸的重要體位。本研究中無病人發(fā)生反流誤吸和呼吸遺忘，4組低氧血癥和舌后墜發(fā)生率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明麻醉恢復(fù)期半臥位雖然在預(yù)防呼吸道并發(fā)癥方面并無優(yōu)勢(shì)，但并不會(huì)提高反流誤吸和舌后墜風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 不同體位對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人麻醉恢復(fù)期舒適度的影響

基于自然照護(hù)的護(hù)理理念、優(yōu)質(zhì)護(hù)理和加速康復(fù)外科的發(fā)展，圍術(shù)期護(hù)理既要滿足病人基本照護(hù)需求，也要注重其舒適體驗(yàn)[22?23]。本研究結(jié)果表明，B組、C組和D組的舒適度總分以及生理、心理、社會(huì)和環(huán)境4個(gè)維度評(píng)分均高于A組，且以漸進(jìn)性半臥位舒適度最佳。麻醉恢復(fù)早期，即使在沒有枕頭的情況下，床頭角度的抬升改善了頭頸部的過伸狀態(tài)，病人舒適體驗(yàn)度更佳。這與既往研究結(jié)果[24]一致。麻醉恢復(fù)早期，低半臥位既不影響循環(huán)穩(wěn)定，又能放松頸部和腰背部肌肉，緩解術(shù)中持續(xù)平臥的疲勞感。當(dāng)病人生命體征趨于平穩(wěn)，意識(shí)逐漸恢復(fù)，對(duì)舒適度的感知增加，緩慢增加半臥位高度有益于降低腹壁緊張度，放松受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，提升舒適度[14]。漸進(jìn)性半臥位給予病人適應(yīng)角度，避免了一過性抬高給病人帶來的不適。但半臥位也會(huì)增加骶尾部壓力性損傷和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意病人血壓變化。

3.5 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下腹腔鏡膽囊切除術(shù)后麻醉恢復(fù)期體位管理

舒適醫(yī)療和加速康復(fù)外科是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要基礎(chǔ)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后拔除喉罩后病人意識(shí)逐漸恢復(fù)，對(duì)舒適度感知增加。術(shù)后既要提升麻醉恢復(fù)質(zhì)量，又要照顧病人主觀感受，改善圍術(shù)期就醫(yī)體驗(yàn)。微創(chuàng)手術(shù)和麻醉技術(shù)及藥物的發(fā)展、精準(zhǔn)麻醉的實(shí)施，可在滿足麻醉效果的同時(shí)減少麻醉藥量[4?5]，術(shù)后不良事件少。對(duì)于插入喉罩控制氣道的腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人，拔除喉罩后若生命體征平穩(wěn)，即使意識(shí)未完全清楚，采取半臥位更利于呼吸和舒適度，而且既不導(dǎo)致嘔吐物誤吸、舌后墜，也不影響循環(huán)穩(wěn)定。但本研究未納入老年及麻醉恢復(fù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高危病人，尚不知該類病人在拔除喉罩后是否能給予半臥位。在臨床工作中應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型及麻醉方式，結(jié)合病人術(shù)后實(shí)際情況，采取安全、舒適的體位。

3.6 研究的局限性

本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)不足。實(shí)施的是體位干預(yù)，因條件限制，無法實(shí)施盲法。本研究排除了老年及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高危病人，且只包括了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，尚不知該體位對(duì)其他手術(shù)的安全性、有效性如何，未來可納入更多手術(shù)類型進(jìn)行研究。本研究中病人均置入喉罩管控制麻醉，喉罩不進(jìn)入氣管，對(duì)病人呼吸系統(tǒng)影響較小。氣管插管病人恢復(fù)相對(duì)慢，拔除氣管插管后是否可以進(jìn)行體位干預(yù)有待探究。

4" 小結(jié)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后麻醉恢復(fù)期拔除喉罩后將病人安置在15°半臥位、30°半臥位、漸進(jìn)性半臥位均利于病人肺通氣和呼吸力學(xué)效應(yīng)。其中30°半臥位和漸進(jìn)性半臥位最利于呼吸肌做功，漸進(jìn)性半臥位舒適度最佳。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后麻醉恢復(fù)期病人拔除喉罩以后，在呼吸和循環(huán)參數(shù)都穩(wěn)定的情況下，漸進(jìn)性抬高床頭，既安全又舒適，可促進(jìn)麻醉恢復(fù)，提升術(shù)后麻醉護(hù)理質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-06-14；修回日期：2024-07-12）

（本文編輯 曹妍）