Construction of the missed intensive nursing care scale based on Delphi method

YANG Li， GAN Xiuni， WU Taiqin， ZHANG Huan

The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400010 China

Corresponding Author" GAN Xiuni， E?mail： 300650@cqmu.edu.cn

Keywords" intensive care unit； missed nursing care； nursing quality； Delphi method； scale

摘要" 目的：研制重癥監(jiān)護室（ICU）護理缺失評估量表，為提高ICU護理質(zhì)量及保障病人安全提供測量工具。方法：選擇重癥護理、護理管理方面的專家23人，采用德爾菲法對ICU護理缺失評估量表的具體內(nèi)容進行了2輪函詢。結(jié)果：2輪專家函詢的積極系數(shù)分別為92%和91%；權(quán)威系數(shù)分別為0.92和0.95。專家肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.133和0.141（均Plt;0.001）。最終形成的ICU護理缺失評估量表包括ICU護理缺失項目和ICU護理缺失原因，ICU護理缺失項目包含6個維度，共47個條目；ICU護理缺失原因包含4個維度，共23個條目。結(jié)論：應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建的ICU護理缺失評估量表可靠性高，可為制定ICU護理質(zhì)量的過程指標提供參考，以保障病人安全并提高病人滿意度。

關(guān)鍵詞" 重癥監(jiān)護室；護理缺失；護理質(zhì)量；德爾菲法；量表

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.021

護理缺失最早由美國學(xué)者Kalisch[1]于2006年提出，指為病人所需要的護理措施的任何方面由于各種原因部分或全部未落實或延遲執(zhí)行。其作為一種遺漏性錯誤對病人及護士皆會造成不良影響，如增加病人跌倒、感染發(fā)生率，降低護士工作滿意度及提高離職意愿[2?4]。只有了解各科室護理缺失發(fā)生現(xiàn)狀及原因才便于干預(yù)措施的制定及實施。而由Kalisch等[5]研制的普適性護理缺失評估量表未能涵蓋重癥監(jiān)護室（ICU）的特色護理內(nèi)容，無法準確、全面評估ICU的護理缺失現(xiàn)狀。因此，本研究旨在采用德爾菲專法[6]研制ICU護理缺失評估量表，為明確ICU護理缺失現(xiàn)狀提供測量工具。本研究遵循德爾菲研究實施與報告標準（standards for conducting and reporting Delphi studies，CREDES）[7]報告研究過程及結(jié)果。

1" 資料與方法

1.1 成立德爾菲研究小組

德爾菲研究小組包括護理部主任1人、護士長1人、護理質(zhì)量管理專家1人、護理研究生3人。研究小組主要負責(zé)：1）編制并把關(guān)初始量表及專家函詢問卷的形成；2）根據(jù)函詢專家納入與排除標準進行專家篩選并發(fā)放函詢問卷；3）匯總、整理、分析專家意見及建議；4）形成ICU護理缺失評估量表。

1.2 形成初始量表條目池

初始維度及條目池以馬斯洛需求層次理論[8]及護理缺失模型（missed nursing care model）[5]為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談等，初步構(gòu)建ICU護理缺失評估量表，包括ICU護理缺失項目和ICU護理缺失原因2部分。ICU護理缺失項目包括6個維度，共37個條目，ICU護理缺失原因包括5個維度，共24個條目。

1.3 函詢專家的納入標準

1）在重癥護理、護理管理領(lǐng)域從事工作10年及以上；2）具有本科及以上學(xué)歷；3）具有副高級及以上技術(shù)職稱；4）自愿參加本研究的專家。同時滿足前3項要求中的2項并滿足最后一項者即可納入本研究。

1.4 設(shè)計專家咨詢問卷

自行設(shè)計專家咨詢問卷，參照《急危重癥病人護理學(xué)》《ICU護士核心能力指標體系》，并結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果經(jīng)研究小組成員共同討論形成第1輪專家函詢問卷。問卷內(nèi)容包括：1）致專家信，簡要說明本次研究目的、問卷介紹以及專家意見在本研究中的重要性。2）護理缺失的背景介紹。3）問卷主體部分，包含ICU護理缺失內(nèi)容和ICU護理缺失原因2部分，ICU護理缺失內(nèi)容依據(jù)馬斯洛需求層次理論，包括6個維度，共37個條目；ICU護理缺失原因依據(jù)護理缺失的理論構(gòu)建而成，包括5個維度，共24個條目。根據(jù)Likert 5級評分法，將專家意見的重要性程度劃分為5個等級，即“很重要”計5分，“比較重要”計4分，“一般重要”計3分，“不太重要”計2分，“不重要”計1分。每個維度及條目后均設(shè)有專家意見及補充指標欄以便專家修改、補充指標。4）專家資料調(diào)查表和專家權(quán)威程度調(diào)查表，包括專家的個人基本信息、熟悉本課題程度調(diào)查和專家判斷依據(jù)調(diào)查。

1.5 調(diào)查方法

于2023年4月─6月通過電子郵件方式向江蘇、四川、遼寧、湖北、山東、江西、江蘇、浙江、上海、安徽、貴州、云南、重慶的23名專家進行了2輪咨詢。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，結(jié)合專家意見對條目進行了調(diào)整。對第1輪結(jié)果進行統(tǒng)計，將專家認同率≤51%的條目予以刪除。形成了第2輪專家函詢問卷，發(fā)放給專家?；厥蘸?，通過統(tǒng)計分析，專家意見基本趨于一致時結(jié)束調(diào)查。將第2輪專家函詢的結(jié)果認同率低于80%的條目予以刪除。

1.6 指標篩選方法

通過計算維度及條目重要性評分和變異系數(shù)（CV），篩選標準為：保留重要性均分gt;3.5分且變異系數(shù)≤0.25的條目[9]。根據(jù)專家對各指標提出的意見和建議，經(jīng)研究小組成員查閱文獻、分析討論后再決定是否修改或刪減。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0及Excel軟件對專家基本情況、專家對ICU護理缺失評估量表內(nèi)容的認同情況進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計推斷。用問卷回收率表示專家積極系數(shù)；用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）由熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）決定，熟悉程度賦值情況為：非常熟悉計1.0分，熟悉計0.8分，一般熟悉計0.6分，不太熟悉計0.4分，不了解計0.2分；判斷依據(jù)賦值見表1。專家權(quán)威系數(shù)=（熟悉程度+判斷依據(jù)）/2。用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見的集中程度。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 函詢專家基本信息

本研究共咨詢23名專家，分別來自重癥臨床護理、護理管理領(lǐng)域，詳見表2。

2.2 函詢專家積極系數(shù)

第1輪共發(fā)放25份問卷，回收23份，有效回收率為92%。第2輪發(fā)放問卷23份，回收21份，有效回收率為91%。

2.3 函詢專家權(quán)威程度

2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.92和0.95，均gt;0.7，故本研究專家權(quán)威程度較高。詳見表3。

2.4 專家意見集中程度

專家意見集中程度采用條目重要性得分的算數(shù)均數(shù)和滿分率表示，一般要求，條目重要性得分均值gt;3.5分，滿分比gt;0.2。第1輪函詢重要性均分為4.00～5.00分，平均為4.63分，滿分比均gt;0.43；第2輪函詢重要性均分為3.90～5.00分，平均為4.82分，滿分比均gt;0.33。

2.5 專家意見協(xié)調(diào)程度

2輪專家函詢后，總量表的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)從0.219提高到0.323（χ2=55.285，Plt;0.01），條目的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)從0.133提高到0.141（χ2=225.23，Plt;0.01），表明專家意見協(xié)同程度提高。

2.6 第1輪專家函詢結(jié)果

根據(jù)條目篩選標準和專家意見對條目進行增加、刪除、修改。刪除重要性得分lt;3.5分、變異系數(shù)gt;0.25的題項（維度A6、條目A1?3、A1?4、A1?5、A1?9、A2?3、A4?4、A5?5、B4?3）。研究小組根據(jù)專家意見對初量表條目進行了如下修改。

2.6.1 維度部分

1）將A5“滿足病人認知及自我實現(xiàn)的需求”拆分為2個維度：“認知需求相關(guān)護理”“自我實現(xiàn)需求相關(guān)護理”；2）刪除A6“人文護理維度”；3）將維度B1 “人力資源”措辭修改為“人力因素”，B2“物質(zhì)資源”修改為“物資因素”；4）專家認為護理缺失和病人之間不存在直接關(guān)系，兩者通過管理因素等中介因素相聯(lián)系，建議刪除維度B3“病人因素”，經(jīng)小組討論采納該條意見；5）專家認為維度B5“環(huán)境因素”下屬條目更多地與管理、溝通因素相關(guān)，建議修改為“溝通因素”，經(jīng)小組討論采納該條意見。

2.6.2 條目部分

1）合并條目：將A1維度下的條目1～4進行整合，改為A1?1“保證病人氣道通暢（如及時吸痰）”A1?2“可經(jīng)口進食病人及時協(xié)助其進食”A1?3“不能經(jīng)口進食者，根據(jù)病情遵醫(yī)囑提供合適的營養(yǎng)支持方式并做好相應(yīng)護理”A1?4“評價營養(yǎng)支持效果”。整合條目B1?3與B1?4，改為“護理人員責(zé)任心及慎獨精神不強”。2）增加條目：A1維度下增加“根據(jù)病人病情及治療特點，采取個體化口渴干預(yù)措施”“根據(jù)病人病情狀況協(xié)助其進行床上/床邊/下床活動”“提供良好的診療與護理環(huán)境（如保持ICU環(huán)境空氣清新、溫濕度適宜、病房光線柔和、做好噪聲管理等）”內(nèi)容。3）修改條目：將“評估病人疼痛狀況并采取藥物/非藥物措施緩解疼痛”修改為“評估病人疼痛程度，做好疼痛管理”；將“嚴密觀察生命體征，做到預(yù)見性護理”修改為“嚴密觀察生命體征及病情變化趨勢”；將“妥善護理各種引流導(dǎo)管，預(yù)防非計劃性拔管”修改為“維護病人導(dǎo)管安全”。

2.7 第2輪專家咨詢

第2輪專家咨詢專家意見趨于一致，刪除變異系數(shù)gt;0.25的條目：A2?7、A3?5、A3?10、B1?2、B4?11。另外，專家認為A1?13與A5?1內(nèi)容有所重疊，建議刪除。1）合并條目A1?2和A1?3為“根據(jù)病情遵醫(yī)囑提供合適的營養(yǎng)支持方式并做好相應(yīng)護理”；2）A1維度下增加條目“評估病人營養(yǎng)狀況”；3）A2維度下增加條目A3?6并改為“對于藥物鎮(zhèn)靜病人，病情允許時按規(guī)范實施每日喚醒”；4）B2維度下增加條目“科室基礎(chǔ)設(shè)施（如洗手池、床單位使用面積等）設(shè)置不合理”。按照專家意見修改部分條目表述，以增加易讀性。經(jīng)過2輪專家咨詢，最終形成的ICU護理缺失評估量表結(jié)構(gòu)為：護理缺失項目包含6個維度，共47個條目，護理缺失原因包含4個維度，共25個條目。詳見表4。

3" 討論

3.1 構(gòu)建ICU護理缺失評估量表的必要性

護理缺失被認為是一種遺漏性錯誤，即護士未能給病人提供所有必要的護理服務(wù)。《進一步改善護理服務(wù)行動計劃（2023-2025年）》[10]指出，要落實責(zé)任制整體護理，即護理人員需要關(guān)注病人的身、心、社、靈4方面的需求，提供全方位的服務(wù)以促進和改善病人健康狀態(tài)。由Kalisch學(xué)者研制的量表調(diào)查了基于醫(yī)院整體的護理缺失情況，但ICU病人與普通病人相比，其需求是多樣化、多層次、動態(tài)變化的[8]，因而護理的重點內(nèi)容也異于一般病人。普適性量表不能全面、完整地調(diào)查ICU護理缺失的情況[11]。而ICU護理缺失評估量表的研制恰恰能幫助管理者調(diào)查本科室整體護理的實施質(zhì)量及護理缺失的潛在原因，從而查找出護士在病人照護過程中的薄弱環(huán)節(jié)并以此開發(fā)針對性的改進策略，最終提高護理服務(wù)質(zhì)量，使病人獲益。同時本研究符合國家全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的發(fā)展需要[12]。

3.2 量表編制的科學(xué)性和可靠性

本研究以馬斯洛需求層次理論和護理缺失模型為理論框架，通過文獻回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、德爾菲專家函詢及研究小組討論最終形成包含47個ICU護理缺失條目及25個護理缺失原因的條目。本研究納入的專家來自全國13個省市，且均為中級及以上職稱、在重癥臨床護理或護理管理領(lǐng)域有10年及以上工作經(jīng)驗、均擔(dān)任科室護士長或護理部主任，能同時從臨床護理及護理管理者的角度對本研究提出指導(dǎo)意見。2輪函詢問卷有效回收率分別為92%和91%，說明專家的積極性及參與程度均較高。2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.92和0.95，表明函詢專家整體權(quán)威性較高。經(jīng)過2輪函詢后，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗均Plt;0.01，量表維度及條目變異系數(shù)均lt;0.25，表明專家意見趨于一致。綜上所述，本研究納入的專家有良好的代表性和積極性，權(quán)威度高，意見較為集中，專家函詢結(jié)果可信度高，可靠性好。

3.3 本研究的局限性

德爾菲專家函詢結(jié)果存在一定的主觀性，且參考多數(shù)專家的意見為修訂依據(jù)，可能會忽視個別專家的建議[13]。本研究中的量表還需進一步進行信效度檢驗。

4" 小結(jié)

病人安全及護理質(zhì)量是醫(yī)療護理服務(wù)的核心要素，護理管理者可將ICU護理缺失評估量表作為評估護理過程質(zhì)量的參考工具[14]，及時發(fā)現(xiàn)并清除威脅病人安全及護理質(zhì)量的隱患，打造全方位、多層次、高效的ICU護理服務(wù)體系。

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（收稿日期：2023-07-12；修回日期：2024-07-20）

（本文編輯 曹妍）