【摘要】 目的 分析剪刀腳體位在股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2021年12月—2022年12月于撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院行PFNA內(nèi)固定術(shù)的80例IFF患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各40例。對(duì)照組術(shù)中采取截石位，觀察組術(shù)中采取剪刀腳體位，隨訪至術(shù)后6個(gè)月。對(duì)比2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2組患者術(shù)中出血量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，2組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Harris hip score，HHS）內(nèi)各維度評(píng)分與總分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組HHS內(nèi)各維度評(píng)分與總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 IFF行PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用剪刀腳體位效果顯著，具有更短的術(shù)式時(shí)間和更少的透視次數(shù)，可促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善，且并發(fā)癥較少，具有較高的臨床運(yùn)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；剪刀腳體位；髖關(guān)節(jié)功能；并發(fā)癥

文章編號(hào)：1672-1721（2024）21-0023-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書分類號(hào)：R687.3

IFF為骨科常見(jiàn)病，該病高發(fā)人群是中老年人群[1-2]。IFF通常由間接暴力或直接暴力誘發(fā)。近年隨著城市化進(jìn)程與人口老齡化加速，IFF患患者數(shù)急劇上漲[3-4]。IFF患者以髖部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等為主要癥狀，日常生活受到嚴(yán)重影響，生活質(zhì)量大大降低。采取積極治療措施對(duì)于IFF患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和改善預(yù)后具有重要意義。PFNA內(nèi)固定術(shù)為目前臨床治療IFF患者的重要手術(shù)方案，具有創(chuàng)傷小、固定牢固等優(yōu)勢(shì)，有助于患者早期恢復(fù)[5]。以往臨床關(guān)于PFNA內(nèi)固定術(shù)治療IFF患者的研究集中在手術(shù)方法的選擇、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等方面，鮮少有術(shù)中體位對(duì)手術(shù)效果的影響研究?；诖?，本研究以2021年12月—2022年12月于撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院行PFNA內(nèi)固定術(shù)的80例IFF患者為研究對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，分析PFNA內(nèi)固定術(shù)中取剪刀腳體位的具體應(yīng)用效果，為臨床參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月—2022年12月于撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院行PFNA內(nèi)固定術(shù)的80例IFF患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各40例。對(duì)照組男性21例，

女性19例；年齡32～75歲，平均年齡（53.45±

2.36）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）17.1～25.3 kg/m2，平均BMI（23.48±0.36）kg/m2；骨折原因，交通事故傷19例，摔傷13例，高空墜落傷

8例；骨折部位，左側(cè)28例，右側(cè)12例。觀察組男性23例，女性17例；年齡30～76歲，平均年齡（53.61±2.20）歲；BMI 17.3～25.4 kg/m2，平均BMI（23.53±0.31）kg/m2；骨折原因，交通事故傷

21例，摔傷10例，高空墜落傷9例；骨折部位，左側(cè)26例，右側(cè)4例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片確診；轉(zhuǎn)子區(qū)有疼痛、腫脹等癥狀；生命體征穩(wěn)定；均為單側(cè)閉合粗隆間骨折；可耐受手術(shù)；依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；髖關(guān)節(jié)退變性疾病影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；下肢深靜脈血栓；術(shù)前偏癱；患肢有髖關(guān)節(jié)腫瘤、關(guān)節(jié)炎；合并肝腎功能衰竭；伴有自身免疫性疾??；血液系統(tǒng)疾??；凝血系統(tǒng)紊亂。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)中取截石位。術(shù)前，積極治療患者的基礎(chǔ)疾病，調(diào)節(jié)患者身體至最佳狀態(tài)。骨折后2～5 d，待患者病情平穩(wěn)后，行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。全身麻醉，麻醉后，患者取仰臥位，上半身偏向健側(cè)，充分外展外旋健側(cè)下肢，形成單腿截石位，牽引患肢，健側(cè)肢體不牽引；復(fù)位完成后，患肢取內(nèi)旋、內(nèi)收伸直位。于健側(cè)、患側(cè)間放置C型臂透視機(jī)，行PFNA內(nèi)固定術(shù)。取大粗隆尖端近側(cè)沿闊筋膜張肌后緣長(zhǎng)3～

5 cm縱行切口，切開皮膚、深筋膜，鈍性分離到大粗隆尖，取骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏前2 cm處當(dāng)成進(jìn)針點(diǎn)，放入導(dǎo)針，于透視下定位導(dǎo)針，確保處在股骨髓腔內(nèi)；擴(kuò)髓后插入適當(dāng)長(zhǎng)度的主針，位置合適后拔出導(dǎo)針，連接股骨頸主鎖針瞄準(zhǔn)器，沿股骨頸方向鉆入導(dǎo)針，透視下確定針尖精準(zhǔn)處于股骨頸正中部位，針尖需距股骨頭軟骨頭下骨5～10 mm；之后放入適當(dāng)長(zhǎng)度的螺旋刀片，將鉆頭保護(hù)套從瞄準(zhǔn)器上的鎖定孔穿出，插到皮質(zhì)骨，且需鉆破對(duì)側(cè)皮質(zhì)，之后將遠(yuǎn)端鎖定鈦釘擰入；透視下確定復(fù)位效果，復(fù)位滿意后清洗傷口，縫合傷口，干紗布包扎，術(shù)畢。

觀察組取剪刀腳體位。術(shù)前處理同對(duì)照組。全身麻醉，麻醉后患者上半身向健側(cè)偏斜，形成近似“C”形，雙下肢的患側(cè)需與牽引床平行，健側(cè)稍微后伸，放于另一牽引架上，以棉墊固定，側(cè)位兩下肢形成大約30 °的夾角，類似剪刀形；正位兩牽引架似剪刀樣分開，患肢略微展開，一般縱向牽引一般內(nèi)收患肢，復(fù)位之后，患肢內(nèi)旋髕骨處在正上方；將C型臂透視機(jī)放于患者健側(cè)，透視患側(cè)髖部正位、15 °～20 °斜位，按透視情況適當(dāng)調(diào)節(jié)復(fù)位情況，待復(fù)位取得滿意后，行PFNA內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)步驟同對(duì)照組。

2組術(shù)后均持續(xù)隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)。（2）髖關(guān)節(jié)功能。以HHS[6]評(píng)定，時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月。量表包含功能（47分）、疼痛（44分）、畸形（4分）、活動(dòng)范圍（5分）4個(gè)維度，總分100分，分?jǐn)?shù)高表面髖關(guān)節(jié)功能好。（3）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)延遲愈合、繼發(fā)感染、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2組術(shù)中出血量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比

術(shù)前，2組HHS內(nèi)各維度評(píng)分與總分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組HHS內(nèi)各維度評(píng)分與總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

IFF為臨床常見(jiàn)病，具有較高的患病率，往往因摔倒等低能量損傷而誘發(fā)，屬于老年群體多發(fā)的下肢骨折之一[7-8]。傷口髖部疼痛、患肢活動(dòng)受限、不能站立或行走是IFF患者常見(jiàn)癥狀，可嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[9]。此類患者多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且存在不同程度的骨質(zhì)疏松情況。若IFF患者未得到及時(shí)的治療，將會(huì)誘發(fā)股骨頭缺血性壞死，給身心健康帶來(lái)危害[10-11]。既往的保守治療措施需要患者長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓，無(wú)法滿足臨床所需。早期行手術(shù)治療是臨床治療IFF患者的首選措施。

PFNA內(nèi)固定術(shù)為臨床治療IFF患者的常見(jiàn)措施，通過(guò)螺旋刀片對(duì)股骨頸鎖定。與傳統(tǒng)的髓內(nèi)固定方式相比，PFNA內(nèi)固定術(shù)可明顯提升抗旋力、角度穩(wěn)定性與抗切力，恢復(fù)骨折斷端，提升生活質(zhì)量。由于手術(shù)體位的不同，對(duì)麻醉顯效后的手術(shù)準(zhǔn)備、操作時(shí)間等影響不盡相同，故術(shù)中選擇合適的體位至關(guān)重要。臨床對(duì)于PFNA內(nèi)固定術(shù)治療IFF患者術(shù)中采取何種體位行操作尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還需進(jìn)一步分析。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后HHS內(nèi)各維度評(píng)分與總分高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，相較于截石位，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療IFF患者術(shù)中采取剪刀腳體位效果更優(yōu)，具有更短的手術(shù)時(shí)間和更少的透視次數(shù)，可加速患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善，且并發(fā)癥較少。截石位為以往PFNA內(nèi)固定術(shù)中較為常見(jiàn)的手術(shù)體位，但體位擺放時(shí)，若健肢髖、膝部外展不充分將會(huì)對(duì)術(shù)中透視造成影響，外展過(guò)度會(huì)有牽拉損傷健肢肌肉的風(fēng)險(xiǎn)。剪刀腳體位將患肢、健肢擺放為類似剪刀形狀，運(yùn)用該姿勢(shì)對(duì)骨盆進(jìn)行牽引發(fā)生輕微旋轉(zhuǎn)，即患肢抬高健側(cè)降低且患肢內(nèi)旋，能夠中和患側(cè)股骨頸前傾角。兩腳在矢狀面呈現(xiàn)剪刀樣，兩腿間夾角越小，對(duì)C型臂透視機(jī)放置位置的影響就越小，可避免健側(cè)肢體對(duì)X射線的遮擋，僅需移動(dòng)C型臂透視機(jī)機(jī)臂方向即可取得優(yōu)良的透視效果，操作簡(jiǎn)便，減少透視次數(shù)，提高手術(shù)操作精準(zhǔn)度[12]。剪刀腳體位下行PFNA內(nèi)固定術(shù)透視效果較為滿意，骨折復(fù)位更方便，減少患者術(shù)后健側(cè)肢體疼痛，有助于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，提升髖關(guān)節(jié)功能。在截石位下進(jìn)行手術(shù)，患側(cè)外展?fàn)恳龔?fù)位時(shí)更易造成會(huì)陰部與健側(cè)肢體的肌肉牽拉，會(huì)增加術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在剪刀腳體位下行手術(shù)，牽拉復(fù)位更為方便，在復(fù)位時(shí)輕度外展患肢不會(huì)對(duì)會(huì)陰部及健側(cè)肢體造成過(guò)度牽拉而導(dǎo)致健側(cè)肢體疼痛不適感，可在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。需注意的是，剪刀腳體位的過(guò)度牽引可能造成會(huì)陰神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究所納入的樣本量較少，可能對(duì)本研究結(jié)果的可信度造成一定影響。臨床需要持續(xù)完備研究設(shè)計(jì)、擴(kuò)充樣本量，進(jìn)行更深層次的研究，繼而更全面地了解在PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用剪刀腳體位的有效性，為臨床提供有效的參考依據(jù)，保證患者身心健康，改善預(yù)后。

綜上所述，在PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用剪刀腳體位效果更為顯著，手術(shù)時(shí)間更短，透視次數(shù)更少，更有助于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善，且并發(fā)癥較少，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，可大力推廣與應(yīng)用。

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（編輯：許 琪）