【摘要】 目的 探討杵針療法結(jié)合規(guī)范良肢位擺放對腦卒中后肩-手綜合征的預(yù)防效果。方法" 選取2021年3月—2022年3月廣東省第二中醫(yī)院康復(fù)科收治的60例腦卒中患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，各30例。對照組采用規(guī)范良肢位擺放常規(guī)康復(fù)護(hù)理，干預(yù)組在良肢位擺放基礎(chǔ)上加以杵針療法大椎八陣穴及相關(guān)配穴，比較2組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)疼痛情況[視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分]、日常生活活動能力[改良Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評分]、上肢功能[運(yùn)動功能量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）評分]和肩-手綜合征的發(fā)生率。結(jié)果" 干預(yù)后，干預(yù)組VAS評分低于對照組，F(xiàn)MA和BI評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組肩-手綜合征的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論" 杵針療法結(jié)合良肢位擺放能顯著減少腦卒中后患者肩-手綜合征的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 杵針療法；良肢位擺放；腦卒中；肩-手綜合征

文章編號：1672-1721（2024）21-0146-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " nbsp;中國圖書分類號：R473.74

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活習(xí)慣的改變，腦卒中發(fā)生率逐漸提高，患者因中樞神經(jīng)受損出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙，其中表現(xiàn)為一側(cè)上下肢體偏癱最為常見。肩-手綜合征是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥，通常發(fā)生在1～3個月內(nèi)，有12.5%～75.0%的發(fā)生率[1]。肩-手綜合征患者臨床表現(xiàn)為肩手部疼痛、肢體關(guān)節(jié)受限、手背腫脹等，如果不及時干預(yù)，嚴(yán)重者會逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮的情況，最終發(fā)展成不可逆性功能喪失[2]。肩-手綜合征發(fā)生后患者上肢關(guān)節(jié)活動度受到限制，患肢疼痛不配合治療，肢體運(yùn)動訓(xùn)練停滯，導(dǎo)致恢復(fù)期延長，是影響偏癱肢體功能恢復(fù)的重要因素之一[3]。本研究運(yùn)用杵針療法結(jié)合良肢位擺放對腦卒中后肩-手綜合征的預(yù)防效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年3月廣東省第二中醫(yī)院康復(fù)科收治的60例腦卒中患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，各30例。入組患者均完成治療，治療過程無脫落病例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)頭顱影像實(shí)證首次發(fā)病，均為腦梗死或腦出血；處于肢體偏癱恢復(fù)期；病情穩(wěn)定，病程在3個月以內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦部有去顱骨瓣、感染及外傷者；肢體有骨折異常及伴有各種脊椎病者，包括脊柱炎、骨折、腫瘤、滑脫等；皮膚潰爛、骨質(zhì)疏松者；存有意識、認(rèn)知障礙不能配合以及依從性差者。

1.2 方法

對照組采用規(guī)范良肢位擺放常規(guī)康復(fù)護(hù)理。患者入組后由康復(fù)科護(hù)士認(rèn)真講解良肢位擺放的目的和方法[5]。在患者臥床期間床鋪盡量平整，平臥位時需墊高患側(cè)肩胛，使肩部平行或高于健側(cè)，手臂應(yīng)盡量伸直放在軟枕上，手心朝上指關(guān)節(jié)打開；患側(cè)髖、臀大腿下塞入墊枕，膝關(guān)節(jié)至踝部放于翻身枕上，以防下肢外展，足與床面呈垂直狀[6]。健側(cè)位時胸前放枕，軀干略前傾，肩胛打開，手臂旋前置于枕上，患肢輕度屈曲放長軟枕上?；紓?cè)位時背后放枕，軀干后仰靠在枕上，患肩關(guān)節(jié)輕拉出以免受壓，臂伸展手指打開。坐位時始終保持患側(cè)上肢置于桌上，站立時上肢不能懸吊，應(yīng)采用合適肩托固定，以防肩關(guān)節(jié)受重力牽拉導(dǎo)致下垂及半脫位。禁止在患肢行靜脈輸液治療，鼓勵患者多做主動訓(xùn)練，比如Bobath握手技術(shù)、上肢關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，逐步訓(xùn)練其日常生活活動能力。被動翻身時避免上肢過度牽拉導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)損傷或半脫位，及時更換體位（1～2 h），以保證血液回流良好。

干預(yù)組在規(guī)范良肢位擺放基礎(chǔ)上加以杵針療法大椎八陣穴及相關(guān)配穴。（1）每天由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的杵針小組人員進(jìn)行操作，根據(jù)《杵針學(xué)》[7]選定穴位，處方主選大椎八陣穴和患肢相關(guān)配穴。首先定位大椎穴，以大椎穴作為中宮，向左向右各旁開3寸（1寸≈

3.33 cm）距離為半徑，此形成的八陣為大椎八陣穴。針對患側(cè)上肢循行配穴，選擇肩髃、肩貞、肩髎、臂儒、肩井、手三里、曲池、外關(guān)、合谷、后溪、阿是穴等局部腧穴行杵。（2）具體操作。操作者消毒杵具后講解杵針療法步驟，適當(dāng)給予輕柔舒緩音樂，以消除患者的緊張情緒，使患者在放松舒適體位下實(shí)施。操作者選七曜混元杵或五星三臺杵，應(yīng)靜心專注以執(zhí)筆或握筆姿勢在患者相應(yīng)部位上實(shí)施。先行大椎穴點(diǎn)扣以激發(fā)腧穴，以皮膚潮紅為宜，然后上推下退地推動氣血重復(fù)（升降），局部用針尖稍按壓向下使氣血分散，隨后杵針尖收力放松還原氣血，再向下按壓（開闔），如此重復(fù)2～3 min，按壓力度不宜過大，放松時杵針不離腧穴皮膚，隨后在實(shí)施部位均勻涂抹少量潤滑油。針柄在皮膚上以正旋和反旋行運(yùn)轉(zhuǎn)手法（太極運(yùn)轉(zhuǎn)），最后針尖貼緊腧穴做分推、推退7次，達(dá)到分筋理氣（分理）的功效，每步操作手法時間2～3 min。在患側(cè)上肢行杵時，按上述具體操作步驟依次進(jìn)行點(diǎn)扣、升降、開闔、運(yùn)轉(zhuǎn)、分理5種手法，經(jīng)過肩髃、肩貞、肩髎、臂儒、肩井、手三里、曲池、外關(guān)、合谷、阿是穴等腧穴時停留片刻，要求穴位“得氣”后加強(qiáng)刺激，每個手法以7次為基礎(chǔ)。大椎八陣穴在督脈上、手臂外側(cè)在背面，均屬陽，陰為雙，陽為單，則首次單數(shù)7次開始，加強(qiáng)局部可疊加至33次，力度以患者感覺適中為宜。每天操作1次，時間30～40 min，每周六、日休息2 d，連續(xù)5次為1個療程，共3個療程。（3）根據(jù)患者舌苔脈象、體質(zhì)、年齡、病情虛實(shí)等情況辨證實(shí)施補(bǔ)法和瀉法，虛證者宜補(bǔ)手法輕淺快，實(shí)證者宜瀉手法重深慢。行杵過重皮膚瘀青時，應(yīng)告知家屬及其患者可自行消退，無需特殊處理。

1.3 評價指標(biāo)

比較2組干預(yù)前、干預(yù)3個療程后關(guān)節(jié)疼痛程度、日常生活活動能力、上肢功能及肩-手綜合征預(yù)防效果。（1）采用VAS量表[8]評估患者關(guān)節(jié)疼痛程度，量表由長10 cm刻度組成，每一刻度標(biāo)識為1分，0～10分為無痛到重度疼痛。評分越高表示患者的疼痛程度越明顯。（2）采用改良Barthel指數(shù)[9]評估患者日常生活活動能力。量表包括10項(xiàng)內(nèi)容，即進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯，總分100分，100分為生活自理不依賴他人；61～99分為生活小部分不能自理，屬于輕度功能障礙；41～60分為生活大部分不能自理，屬中度功能障礙；≤40分為生活完全依賴他人，屬于重度功能障礙。評分越高表示患者的日常生活活動能力越強(qiáng)。（3）采用FMA量表[10]評估患者的上肢功能，上肢含33個項(xiàng)目，共66分，分值越高表示患者的上肢功能恢復(fù)越好。（4）記錄患者干預(yù)期間肩-手綜合征發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組VAS、FMA、BI評分比較

干預(yù)前，2組患者的VAS評分、FMA評分、BI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組FMA評分、BI評分均高于干預(yù)前，VAS評分低于干預(yù)前，且干預(yù)組變化幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 2組肩-手綜合征發(fā)生率比較

干預(yù)后，干預(yù)組肩-手綜合征的發(fā)生率為10.00%（3/30），對照組肩-手綜合征的發(fā)生率為33.33%（10/30），干預(yù)組肩-手綜合征的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.812，P=0.028）。

3 討論

肩-手綜合征當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，是指氣血被病邪阻閉，氣血運(yùn)行不暢形成瘀阻，氣虛無力推動血行而遲緩。中風(fēng)后患者久臥少動，肢體不為所用，氣滯血瘀，筋脈肌肉失去濡養(yǎng)或氣血不足，風(fēng)寒痰濕乘虛而入，氣血痹阻；痹阻經(jīng)絡(luò)，其循行部位則見酸楚疼痛、痿痹不用，血不利見腫脹。中醫(yī)治療以舒筋活血、營衛(wèi)調(diào)和為主，經(jīng)絡(luò)疏通，肌肉筋脈得氣血滋養(yǎng)方能發(fā)揮其正常作用，疼痛水腫自然消退[11-12]?？祻?fù)護(hù)理是預(yù)防肩-手綜合征發(fā)生的重要組成部分，提前介入可以降低患肢殘疾和肩-手綜合征的發(fā)生率。

肩-手綜合征發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，一般認(rèn)為與腦卒中后交感神經(jīng)系統(tǒng)對血管運(yùn)動中樞產(chǎn)生障礙、“肩-手泵”功能受損，肌肉收縮減弱，上肢血液回流受阻，以及偏癱早期不正確的運(yùn)動模式，良肢位擺放、轉(zhuǎn)移牽拉不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)[13]。腦卒中偏癱患者早期大部分以臥床居多，在人體抗重力肌的作用下，偏癱肢體往往會出現(xiàn)肌痙攣。良肢位擺放是偏癱治療中的重要一環(huán)，能有效避免肌痙攣及病理性運(yùn)動模式，促進(jìn)肢體恢復(fù)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)。早期多鼓勵患者行被動、主動肢體功能鍛煉，比如Bobath握手帶動患肢訓(xùn)練、床上翻身技巧、臥位到坐起等，增加其肌肉力量，降低痙攣肌肉張力，防止關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮不舉，改善上肢關(guān)節(jié)的活動度。關(guān)節(jié)訓(xùn)練活動度由小到大，順序由近端大關(guān)節(jié)逐漸至遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，以不引起疼痛為宜。腦卒中偏癱后，若沒有進(jìn)行合理宣教、未進(jìn)行規(guī)范良肢位擺放和相應(yīng)的干預(yù)措施，以及采取不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方式等，容易引起各種并發(fā)癥，影響康復(fù)進(jìn)展及康復(fù)效果。因此，在患者入院后應(yīng)及時給予宣教加床邊示范，指導(dǎo)患者及其家屬正確的良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和肢體功能鍛煉方法，提高患者的依從性，增強(qiáng)患者及其家屬的認(rèn)知和重視。護(hù)理干預(yù)越早實(shí)施效果越好。

杵針療法第十四代傳承人、名老中醫(yī)李仲愚教授結(jié)合自身學(xué)術(shù)思想融入中醫(yī)理論經(jīng)絡(luò)學(xué)，在臨床上根據(jù)疾病的不同，運(yùn)用其獨(dú)特布陣手法，獲得良好的療效[14-15]。雖然杵針療法屬針灸卻無針灸之痛，不侵入人體，消毒后重復(fù)使用，取穴、操作也簡單易學(xué)。一套杵具共4件，即七曜混元杵、五星三臺杵、金剛杵、奎星筆，根據(jù)其獨(dú)特手法，在腧穴體表上針刺，結(jié)合杵針手法按摩優(yōu)勢作用于經(jīng)絡(luò)臟腑，達(dá)到調(diào)和臟腑陰陽、行氣活血、疏筋活絡(luò)、扶正祛邪的目的[16]。大椎八陣穴主要針對肩頸，大椎是督脈的要穴，也是人體六條陽脈的交匯穴，可上通于腦疏筋通絡(luò)、醒腦開竅，下通肢體調(diào)氣血。肩-手綜合征所受累區(qū)域在肩與手，手之三陽，從手走頭，陽明經(jīng)是多氣多血之脈，手太陽、手陽明、手少陽三條經(jīng)絡(luò)皆循行過肩，故以疏導(dǎo)陽明、少陽的經(jīng)氣，調(diào)動患側(cè)上肢血液回流，經(jīng)絡(luò)疏通，氣血則通。杵針通過針感效應(yīng)刺激傳導(dǎo)大腦相應(yīng)區(qū)域，興奮大腦中樞，激發(fā)大腦功能缺失區(qū)域的功能，促進(jìn)大腦覺醒和神經(jīng)元功能修復(fù)，大腦接收到信息傳遞，以反饋患側(cè)肢體，激發(fā)神經(jīng)功能傳導(dǎo)補(bǔ)償，調(diào)和臟腑氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、減輕肌肉痙攣，血液循環(huán)筋脈得氣血滋養(yǎng)，水腫消退疼痛緩解，對改善患者頭頸部血液循環(huán)和上肢不遂有較好的效果[17-18]。

綜上所述，運(yùn)用杵針療法結(jié)合良肢位擺放能有效改善腦卒中后患者上肢功能，預(yù)防肩-手綜合征的發(fā)生，提高患者的生活自理能力。杵針在臨床實(shí)踐應(yīng)用中得到患者的積極配合，并獲得較高的滿意度，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

[2] 劉永才.針灸治療肩手綜合征59例[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2015，6（18）：36-37.

[3] 趙力生，解露霞，王建文.肩手綜合征患者應(yīng)用2.5蠟療治療臨床療效分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（11）：1473-1474．

[4] 李佩凡.綜合康復(fù)護(hù)理對腦卒中后肩手綜合征患者上肢功能恢復(fù)的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（17）：41-42．

[5] 劉敏，黃兆民，蔣紅星.高壓氧配合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中肩手綜合征的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008（2）：123-125.

[6] 衛(wèi)超亞.早期康復(fù)護(hù)理對腦出血偏癱患者肢體運(yùn)動功能的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2018，37（23）：3223-3226.

[7] 鐘樞才.杵針學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006.

[8] 劉俊秀，金興，丁玉靜，等.功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)后不同換藥方案對疼痛和Lund-Kennedy評分影響的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（3）：249-251.

[9] 唐朝正，賈杰．經(jīng)皮電神經(jīng)刺激在腦卒中后上肢功能障礙中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2014（4）：306-310．

[10] 桑德春，紀(jì)樹榮，張纓，等.Fugl-Meyer量表在社區(qū)腦卒中康復(fù)療效評定中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（3）：264-265．

[11] 鄭入文，任毅，胡慧.溫針灸治療卒中后肩手綜合征的臨床觀察[J].世界中醫(yī)藥，2014（11）：1535-1537．

[12] 何俊良，周婷，燕煉鋼，等.針灸治療中風(fēng)后肩手綜合征的研究概況[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2014，26（12）：1324-1326．

[13] 吳圣婕，雷邁，譚威，等.腦卒中后肩手綜合征的病因機(jī)制及診療進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015（7）：953-955．

[14] 李仲愚.杵針治療學(xué)[M].成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，1990.

[15] 羅丹青，郭鴻，孫劍峰，等.杵針療法治療腰椎疾病臨床體會[J].四川中醫(yī)，2019，37（12）：28-30.

[16] 王紅斌，彭小平，徐健，等.針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動功能及日常生活能力的影響[J].陜西中醫(yī)，2015（7）：914-916.

[17] 丁友英.中藥熏蒸治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22（1）：130．

[18] 杜洋，劉盼功，趙曉峰，等．中風(fēng)后肩-手綜合征的針?biāo)幗Y(jié)合治療進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（2）：374-376．

（編輯：徐亞麗）