【摘要】 目的 探討降階梯思維模式在重癥急性胰腺炎患者ICU護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 選擇2018年1月—2021年12月在福建省漳州市醫(yī)院接受治療的80例重癥胰腺炎ICU患者作為研究對(duì)象，按入院順序分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于降階梯思維的護(hù)理干預(yù)措施。比較2組癥狀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度、再入院率。結(jié)果 觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常水平時(shí)間、尿淀粉酶復(fù)常時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)

計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院后3個(gè)月、出院后6個(gè)月，2組再入院率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 降階梯思維模式應(yīng)用于重癥急性胰腺炎患者ICU護(hù)理中，可有效改善患者臨床癥狀，降低并發(fā)生發(fā)生率，提高急救效果，患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 降階梯思維；重癥胰腺炎；ICU護(hù)理

文章編號(hào)：1672-1721（2024）21-0039-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R473.5

急性胰腺炎是胰腺的一種急性炎癥過(guò)程，在損害胰腺的同時(shí)，可累及患者其他區(qū)域組織或遠(yuǎn)端器官系統(tǒng)[1]。重度急性胰腺炎會(huì)導(dǎo)致胰腺部分部位壞死，并伴有器官衰竭或局部并發(fā)癥，如假性囊腫或膿腫[2-3]。嚴(yán)重急性胰腺炎發(fā)生時(shí)，受累的組織釋放細(xì)胞毒性物質(zhì)，導(dǎo)致患者多器官系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙，表現(xiàn)為肺泡對(duì)動(dòng)脈氧梯度增加、射血分?jǐn)?shù)降低、肌酐清除率降低、血清膽紅素增加、血小板和凝血因子減少以及昏迷，隨著患者病情進(jìn)展，多器官功能障礙進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能衰竭[4-6]。急性胰腺炎的病死率為25%～50%。早期診斷和治療干預(yù)可以有效降低患者的病死率，確定哪些患者需要特定的干預(yù)或重癥監(jiān)護(hù)支持[7-8]。降階梯思維是指在臨床工作中鑒別癥狀時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病，依次鑒別診斷的一種思維方法。應(yīng)用降階梯思維可以有效減少誤診、漏診，快速判斷、處理急危重癥，為患者搶救和治療贏得寶貴時(shí)間[9-11]。本研究將降階梯思維模式應(yīng)用于重癥急性胰腺炎患者的ICU護(hù)理中，臨床效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2021年12月在福建省漳州市醫(yī)院接受治療的80例重癥胰腺炎ICU患者作為研究對(duì)象，按入院順序分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組男性30例，女性10例；年齡25～64歲，平均年齡（44.22±5.64）歲；病程1～6 h，平均病程（4.01±1.34）h；基礎(chǔ)病因，膽源性17例，酒精性10例，暴飲暴食6例，高脂血癥4例，其他原因3例。觀察組男性28例，女性12例；年齡27～65歲，平均年齡（45.15±6.03）歲；病程1～8 h，平均病程（4.48±1.52）h；基礎(chǔ)病因，膽源性18例，酒精性8例，暴飲暴食7例，高脂血癥4例，其他原因3例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因急性腹痛ICU住院，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查診斷為急性胰腺炎[12]；年齡≥18歲；發(fā)病24 h內(nèi)入院接受救治。

排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)使用非甾體抗感染藥物患者；合并糖尿病、心力衰竭、慢性肝功能衰竭、肝硬化以及慢性腎功能衰竭患者；對(duì)撲熱息痛、右旋酮洛芬和（或）曲馬多有過(guò)敏史患者；有創(chuàng)傷史患者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。（1）體位和休息?；颊邞?yīng)保持臥床休息。推薦采取彎腰屈膝或側(cè)臥位，以最大程度上減輕疼痛感和不適。（2）安全與觀察。為防止患者墜床，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行24 h監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)安全措施。護(hù)理人員需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，特別是在液體復(fù)蘇期間，確?；颊咝姆喂δ芊€(wěn)定，控制補(bǔ)液速度。（3）飲食管理。對(duì)于存在惡心和嘔吐的患者，應(yīng)暫時(shí)禁食。隨著患者病情好轉(zhuǎn)，可逐步恢復(fù)飲食，確?；颊攉@得足夠的營(yíng)養(yǎng)。（4）并發(fā)癥防范。對(duì)于有意識(shí)障礙的患者，要及時(shí)建立靜脈通路，準(zhǔn)備相關(guān)的搶救藥品。如果患者出現(xiàn)胰性腦病等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)關(guān)注其血氧飽和度，考慮氣管插管或使用呼吸機(jī)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于降階梯思維的護(hù)理干預(yù)措施。（1）成立干預(yù)小組。小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、影像科醫(yī)師、檢驗(yàn)科醫(yī)師、藥師各1名，護(hù)士5名。所有研究人員的臨床工作時(shí)間均在5年以上，職稱(chēng)均為中級(jí)及以上，學(xué)歷均為本科及以上。干預(yù)小組通過(guò)文獻(xiàn)回顧、頭腦風(fēng)暴，結(jié)合臨床實(shí)際工作制定干預(yù)培訓(xùn)計(jì)劃。采用課堂講授的形式對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，主要內(nèi)容為降階梯思維的概念、內(nèi)涵、臨床應(yīng)用、應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。采用情景模擬，對(duì)降階梯思維在重癥急性胰腺炎患者ICU護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行分析與討論，書(shū)寫(xiě)完成1例護(hù)理案例報(bào)告。（2）臨床干預(yù)。病情分級(jí)，患者入院后，責(zé)任護(hù)士每日采用急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（bed-side index for severity of AP，BISAP）及CT嚴(yán)重指數(shù)（CT severity index，CTSI）對(duì)患者的病情進(jìn)行分級(jí)。BISAP＞3分且CTSI≥3分為高?；颊?，生命體征不穩(wěn)定，需要緊急處理，持續(xù)病情監(jiān)護(hù)；BISAP＞3分或CTSI≥3分為中?；颊?，表明存在潛在的臟器功能障礙，暫時(shí)生命體征平穩(wěn)，但病情有進(jìn)一步惡化可能；BISAP≤3分且CTSI＜3分為低?；颊?，患者的生命體征目前較為平穩(wěn)，病情持續(xù)惡化的可能性較低。所有患者進(jìn)入降階梯思維第1級(jí)處理，先識(shí)別有無(wú)致命性疾病。若患者表現(xiàn)出嚴(yán)重呼吸困難、低氧血癥及煩躁不安、意識(shí)障礙等缺氧癥狀，則確定患者發(fā)生急性呼吸衰竭，由干預(yù)小組立即給予緊急醫(yī)療干預(yù)，及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)治療，輔助呼吸。無(wú)致命性疾病者進(jìn)入降階梯思維第2級(jí)處理，立即對(duì)患者給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、白?xì)胞、血清淀粉酶、尿淀粉酶、血糖及血尿素氮等生命體征及生化指標(biāo)。確認(rèn)患者是否存在感染、循環(huán)衰竭等。若患者體溫＞39 ℃，則應(yīng)考慮感染可能，及時(shí)予以物理降溫聯(lián)合積極抗感染治療。若患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快等癥狀，則需及時(shí)補(bǔ)充血容量，保持患者氣管通暢，觀察呼吸形態(tài)，積極預(yù)防肺部感染。協(xié)助醫(yī)生收集患者既往史、用藥史、家族史、發(fā)病時(shí)間、原因及伴隨癥狀等。對(duì)于有高危危險(xiǎn)因素的患者，如糖尿病、高脂血癥、酗酒、吸煙史者，需重點(diǎn)觀察，請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診。排除高危及中危的患者進(jìn)入降階梯思維第3級(jí)處理，完善相關(guān)檢查。仍無(wú)問(wèn)題者進(jìn)入降階梯思維第4級(jí)處理，對(duì)禁食患者建立有效靜脈通路輸入液體及電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量及水、電解質(zhì)的平衡。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理過(guò)程中主要觀察指標(biāo)如下。（1）癥狀改善情況。比較2組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常水平時(shí)間、尿淀粉酶復(fù)常時(shí)間。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，例如肺部感染、腹腔感染、呼吸衰竭等。（3）護(hù)理滿意度。采用科室自擬《患者護(hù)理滿意度調(diào)查表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能、應(yīng)急措施3個(gè)方面，采用5級(jí)評(píng)分法，5分為非常滿意，4分為滿意，3分為一般，2分為不滿意，

1分為十分不滿意。（4）再入院率。電話隨訪6個(gè)月，記錄比較2組患者出院后3個(gè)月及出院后6個(gè)月再入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況

觀察組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常水平時(shí)間、尿淀粉酶復(fù)常時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 護(hù)理滿意度

觀察組患者對(duì)服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能、應(yīng)急措施滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 再入院率

出院后3個(gè)月和出院后6個(gè)月，2組患者再入院率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

急性胰腺炎是臨床中一種突發(fā)性炎癥，病因復(fù)雜，可能與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)，目前尚無(wú)確切的預(yù)防措施。急性胰腺炎病死率高，該病會(huì)引發(fā)其他一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如胰腺壞死、腹腔感染、膿腫、血栓等，進(jìn)一步加重患者病情，延長(zhǎng)患者預(yù)后[13]。急性胰腺炎治療主要針對(duì)癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥處理，采取積極的支持治療，如液體支持、營(yíng)養(yǎng)支持等，以維持患者生命體征穩(wěn)定。早期手術(shù)干預(yù)可以改善患者的預(yù)后，但應(yīng)慎重考慮手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。目前對(duì)于重癥胰腺炎的護(hù)理方案缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員可能采用不同的護(hù)理方案，影響護(hù)理效果和治療結(jié)果[14]。重癥胰腺炎患者的疼痛癥狀明顯，但疼痛管理經(jīng)常被忽略。疼痛會(huì)導(dǎo)致患者焦慮、抑郁、食欲不振等不良反應(yīng)，影響患者的恢復(fù)。重癥胰腺炎患者由于食欲減退、消化吸收功能下降等，需要營(yíng)養(yǎng)支持。一些醫(yī)院缺乏營(yíng)養(yǎng)支持的經(jīng)驗(yàn)和資源，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況得不到保障，影響恢復(fù)。醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)急性胰腺炎的診斷、治療和并發(fā)癥防治等方面有深入的了解和認(rèn)識(shí)，以便更好地為患者提供有效的治療和護(hù)理。降階梯思維是一種系統(tǒng)的思維方法，逐步縮小范圍，從一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題逐漸轉(zhuǎn)向具體的解決方案。在臨床護(hù)理中，護(hù)士可以通過(guò)降階梯思維更好地評(píng)估、制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。

本研究將降階梯思維模式應(yīng)用于重癥胰腺炎患者ICU護(hù)理中，取得顯著效果。與對(duì)照組相比，觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常水平時(shí)間、尿淀粉酶復(fù)常時(shí)間顯著降低，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能、應(yīng)急措施滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因，降階梯思維模式強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥胰腺炎發(fā)生、發(fā)展動(dòng)態(tài)變化的預(yù)測(cè)性護(hù)理，做到防患于未然，對(duì)護(hù)理工作中的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)和預(yù)防，兼具實(shí)用性和有效性的特點(diǎn)，取得了積極的護(hù)理成果[15]。降階梯思維模式始貫徹將患者生命視為醫(yī)護(hù)人員的第一工作要?jiǎng)?wù)，通過(guò)實(shí)施基于降階梯思維的護(hù)理干預(yù)，及早對(duì)高危、中危以及低危患者進(jìn)行識(shí)別，將患者病情劃分輕重緩急，避免因醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)不足、采集病史不全等對(duì)患者救治產(chǎn)生不良后果，有助于合理安排患者的各項(xiàng)檢查，改善救治流程、縮短救治時(shí)間。本研究將降階梯思維模式融入到日常護(hù)理中，提醒護(hù)士提高警惕，有意識(shí)識(shí)別和關(guān)注相關(guān)危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)因素，時(shí)刻監(jiān)測(cè)病情，給予針對(duì)性護(hù)理措施，一旦發(fā)生緊急情況立即施救，為患者贏得搶救時(shí)間，進(jìn)而提高患者滿意度。本研究在降階梯思維基礎(chǔ)上，對(duì)整個(gè)搶救流程進(jìn)行系統(tǒng)化、全面性和連續(xù)性的設(shè)計(jì)，保證各項(xiàng)護(hù)理措施有效落實(shí)，預(yù)見(jiàn)性地處理各個(gè)環(huán)節(jié)中潛在危機(jī)，減少二次傷害發(fā)生。護(hù)士通過(guò)使用降階梯思維確定評(píng)估范圍和內(nèi)容，進(jìn)一步細(xì)化問(wèn)題，更好地了解患者的病情和需求。在實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施時(shí)，護(hù)士使用降階梯思維來(lái)確定哪些措施應(yīng)該優(yōu)先實(shí)施以及如何逐步實(shí)施，使患者的護(hù)理質(zhì)量得到有效提高。

綜上所述，在急性重癥胰腺炎患者ICU護(hù)理中采用降階梯思維模式具有積極的作用，有助于改善患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常水平時(shí)間、尿淀粉酶復(fù)常時(shí)間，降低并發(fā)生發(fā)生率，提高急救效果，患者滿意度高。此方法為其他患者人群的護(hù)理也提供了臨床經(jīng)驗(yàn)和參考。該研究只在1家醫(yī)院實(shí)施，樣本量有限，研究結(jié)果可能存在偏差。下一步需要實(shí)施更大規(guī)模和多中心的研究，以驗(yàn)證這一護(hù)理方式的有效性和科學(xué)性。

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（編輯：郭曉添）