【摘要】 目的 探究以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理對(duì)膿毒癥患者集束化治療完成率及預(yù)后的影響。方法 回顧性分析尋烏縣人民醫(yī)院2019年8月—2022年9月收治的58例均行集束化治療的膿毒癥患者的臨床資料，根據(jù)患者入院時(shí)間分為參照組（2019年8月—2020年12月，28例）和研究組（2021年1月—2022年9月，30例）。參照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組實(shí)施以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理，比較2組患者感染性休克6 h集束化治療完成率和護(hù)理前后的氧合指數(shù)（partial pressure of oxygen/fraction of inspiration O2，PaO2/FiO2）、動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、心率（heart rate，HR）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分。結(jié)果 研究組感染性休克6 h集束化治療完成率高于參照組（P＜0.05）。護(hù)理6 h后，研究組PaO2/FiO2、PaO2、CVP水平顯著高于參照組，HR低于參照組（P＜0.05）。護(hù)理6 h后，研究組APACHEⅡ評(píng)分低于參照組（P＜0.05）。結(jié)論 以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)可提高膿毒癥患者集束化治療完成率，恢復(fù)氧合功能和循環(huán)功能，顯著提升患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)預(yù)后改善。

【關(guān)鍵詞】 6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論；膿毒癥；集束化治療

文章編號(hào)：1672-1721（2024）21-0112-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書分類號(hào)：R473.5

膿毒癥是因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致器官功能衰竭的一種臨床綜合征，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者死亡，病死率提高。目前，膿毒癥以血管活性藥物、液體復(fù)蘇、抗感染等集束化治療手段為主，是早期抗感染性休克的首選方法。但相關(guān)指南[1]指出，護(hù)士必須負(fù)責(zé)膿毒癥患者檢查標(biāo)本采集、生理指標(biāo)檢測(cè)、疾病治療實(shí)施、身心照護(hù)，在復(fù)蘇治療中扮演重要角色。若護(hù)理不到位，可降低集束化治療完成率，影響療效。采取有效的護(hù)理模式可改善該疾病患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量。常規(guī)護(hù)理對(duì)該疾病患者實(shí)施的護(hù)理干預(yù)措施具有盲目性，較為被動(dòng)，護(hù)理效率較低，且不能及時(shí)掌握病情變化[2-3]。以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)模式具有導(dǎo)向性，它將各項(xiàng)指標(biāo)作為護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)目標(biāo)實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，使各項(xiàng)指標(biāo)得到控制和改善，該護(hù)理模式在急救護(hù)理干預(yù)中應(yīng)用廣泛。本研究將以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理應(yīng)用于膿毒癥患者集束化治療中，護(hù)理效果較理想，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析尋烏縣人民醫(yī)院2019年8月—2022年9月收治的58例均行集束化治療的膿毒癥患者的臨床資料，根據(jù)患者入院時(shí)間分為參照組（2019年8月—2020年12月，28例）和研究組（2021年1月—2022年9月，30例）。參照組男性15例，女性13例；年齡30～91歲，平均（65.96±6.11）歲；動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）58.2～63.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（60.25±1.82）mmHg。研究組男性18例，女性12例；年齡31～93歲，平均（65.85±6.32）歲；MAP 58.7～64.1 mmHg，平均（60.55±1.71）mmHg。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥與感染性休克治療國(guó)際指南2021版》[4]中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料齊全；年齡＞18歲；血乳酸＞1.2 mmol/L；CVP＜8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性肝腎功能衰竭；顱腦外傷；重度營(yíng)養(yǎng)不良；急性心肌梗死；意識(shí)模糊；精神障礙；免疫功能、凝血功能障礙。

1.2 方法

早期集束化治療措施包括檢測(cè)早期血清乳酸水平，采集病原學(xué)標(biāo)本且在1 h內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，建立靜脈通路監(jiān)測(cè)靜脈壓和血氧飽和度，控制血糖，機(jī)械通氣等。

參照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即給予面罩吸氧，每隔3 h觀察患者生命體征，并做好記錄，對(duì)于MAP、CVP降低者，給予多巴胺和去甲腎上腺素。針對(duì)存在基礎(chǔ)疾病者，給予相應(yīng)的處理，比如降血壓、降血糖、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡。每隔2 h幫助患者翻身1次，使用減壓工具，預(yù)防出現(xiàn)壓力性損傷。同時(shí)使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，6～8 h/次，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。使用熱毛巾擦拭和清潔皮膚，保持皮膚干燥，1次/d。監(jiān)測(cè)患者體溫，如果出現(xiàn)發(fā)熱的情況，采用冰帽或冰毯進(jìn)行物理降溫。

研究組實(shí)施以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理，具體措施如下。（1）6 h復(fù)蘇目標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。CVP 8～

12 cmH2O；男性患者肌酐53～106 μmoI/L，女性患者肌酐44.2～88.4 μmoI/L；MAP 65～75 mmHg；紅細(xì)胞壓積＞30%；血小板計(jì)數(shù)（100～300）×109/L；C-反應(yīng)蛋白800 μg/L；PaO2 85～110 mmHg；血乳酸0.5～1.7 mmol/L；血糖8～10 mmol/L；PaO2/FiO2 400～

500 mmHg。根據(jù)不同復(fù)蘇目標(biāo)等級(jí)制定相應(yīng)的護(hù)理措施。（2）復(fù)蘇目標(biāo)急救護(hù)理措施?？焖僖后w復(fù)蘇護(hù)理[5]，在1 h內(nèi)完成首次液體復(fù)蘇，立即為患者留置中心靜脈導(dǎo)管，靜脈補(bǔ)液，速度在第1小時(shí)內(nèi)達(dá)到1 500～1 800 mL/h，采用輸液泵提高補(bǔ)液速度。時(shí)刻留意患者心肺功能和液體出入量，針對(duì)性調(diào)節(jié)補(bǔ)液方案。當(dāng)患者出現(xiàn)雙肺濕啰音時(shí)，減慢輸液速度并上報(bào)醫(yī)師。如果患者出現(xiàn)突發(fā)性急性左心衰竭，應(yīng)減慢輸液速度，并給予乙酰毛花苷注射液靜脈推注。CVP監(jiān)測(cè)，正確連接多功能監(jiān)護(hù)儀、壓力轉(zhuǎn)能器，使壓力轉(zhuǎn)能器與右心房處于同一水平，測(cè)壓前先通大氣壓，調(diào)至零點(diǎn)。監(jiān)測(cè)CVP時(shí)，排除使用血管活性藥物、腹腔壓力增加、胸腔壓力增加等影響因素，并避開(kāi)患者吸痰、咳嗽、煩躁、抽搐時(shí)測(cè)量。MAP監(jiān)測(cè)，采用有創(chuàng)血壓測(cè)量法，行動(dòng)脈穿刺置管，連接測(cè)壓管道。測(cè)壓時(shí)排除零點(diǎn)調(diào)定不準(zhǔn)確、測(cè)壓裝置連接管道有氣泡、導(dǎo)管抖動(dòng)、漏液、血凝塊堵塞等因素，避免出現(xiàn)MAP讀數(shù)誤差。PaO2/FiO2監(jiān)測(cè)，若PaO2升高，而患者心率、呼吸頻率較前增快，提示心功能不耐受，需降低輸液速度；若PaO2/FiO2降低，患者心率明顯增快，呼吸急促，肺部濕啰音，提示可能出現(xiàn)急性左心衰竭，應(yīng)停止輸液，立即告知醫(yī)師。血糖監(jiān)測(cè)，針對(duì)血糖波動(dòng)明顯者，護(hù)士遵醫(yī)囑采用微量泵泵入量化后胰島素，監(jiān)測(cè)血糖水平。在強(qiáng)化治療期間，每隔30 min或1 h監(jiān)測(cè)1次血糖?；颊卟∏榉€(wěn)定后，每隔2～4 h測(cè)量1次血糖。監(jiān)測(cè)血糖時(shí)，排除藥物、靜脈輸液的干擾。尿量監(jiān)測(cè)，在復(fù)蘇期間，護(hù)士采用整點(diǎn)記錄法或半點(diǎn)記錄法準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)患者每小時(shí)尿量，若出現(xiàn)漏尿情況，及時(shí)查找原因，必要時(shí)更換導(dǎo)尿管。管道護(hù)理，針對(duì)煩躁者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜治療或使用約束帶。在協(xié)助患者翻身或擦浴時(shí)，按照集束化固定流程進(jìn)行二次固定，預(yù)防非計(jì)劃拔管，保持管路通暢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）感染性休克6 h集束化治療完成率。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：6 h內(nèi)對(duì)于初始乳酸濃度增高者重復(fù)檢測(cè)乳酸；6 h內(nèi)液體復(fù)蘇后血壓≤65 mmHg者給予升壓藥物進(jìn)行復(fù)蘇；6 h內(nèi)乳酸濃度≥4 mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓者重復(fù)檢測(cè)CVP。（2）氧合功能、循環(huán)功能指標(biāo)。記錄2組患者護(hù)理前、護(hù)理6 h后的PaO2/FiO2、PaO2、HR、CVP水平。（3）APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)。其中包含急性生理學(xué)、年齡、慢性健康狀況3個(gè)項(xiàng)目，總分71分，評(píng)分越高代表患者的病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組感染性休克6 h集束化治療完成率比較

研究組感染性休克6 h集束化治療完成率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組氧合功能和循環(huán)功能指標(biāo)比較

護(hù)理前，2組患者的PaO2/FiO2、PaO2、CVP、HR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理6 h后，2組患者的PaO2/FiO2、PaO2、CVP水平均高于護(hù)理前，HR均低于護(hù)理前，且研究組PaO2/FiO2、PaO2、CVP水平顯著高于參照組，HR低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組APACHEⅡ評(píng)分比較

護(hù)理前，2組患者的APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理6 h后，2組患者的APACHEⅡ評(píng)分低于護(hù)理前，且研究組低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

膿毒癥是臨床常見(jiàn)的一種病情兇險(xiǎn)、病死率高的危重癥，患者多表現(xiàn)出發(fā)熱、心率增加、寒戰(zhàn)、呼吸急促等癥狀。隨著病情不斷加重，患者可增加彌漫性血管內(nèi)凝血、肺水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生的可能性，危及生命安全。近年來(lái)，隨著對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制的深入研究，臨床提出集束化治療策略，但集束化治療步驟較復(fù)雜，通常需要臨床護(hù)理的積極配合才能確保治療順利完成，而常規(guī)護(hù)理比較被動(dòng)，若對(duì)早期集束化治療相關(guān)內(nèi)容和技能掌握不足，則不利于臨床治療有效開(kāi)展。

以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理是目前護(hù)理理念、方法較先進(jìn)的干預(yù)模式，強(qiáng)調(diào)早期復(fù)蘇的重要性，彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理較為被動(dòng)的缺陷，有助于增強(qiáng)護(hù)理效果。針對(duì)具有膿毒性休克趨勢(shì)的患者，以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理通過(guò)觀察患者機(jī)體微循環(huán)、血氧飽和度、PaO2/FiO2，前瞻性掌握血氧飽和度降低、耗氧量增加等隱蔽性休克狀態(tài)，及時(shí)在膿毒癥感染性休克早期階段實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，在6 h內(nèi)完成復(fù)蘇，以阻止多器官功能障礙。本研究結(jié)果顯示，研究組感染性休克6 h集束化治療完成率高于參照組（P＜0.05）。分析原因，感染性休克6 h集束化治療是一個(gè)聯(lián)合治療模式，需同時(shí)實(shí)施指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和治療，對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平要求較高，常規(guī)護(hù)理缺乏對(duì)膿毒癥治療的認(rèn)知，容易出現(xiàn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)不到位的情況[6]。以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理可將集束化治療措施融入護(hù)理干預(yù)中，圍繞臨床各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，進(jìn)而全面檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，保證治療效果，使相關(guān)指標(biāo)得到有效改善，最大限度避免患者病情惡化而增加病死風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理6 h后，研究組的PaO2、CVP、PaO2/FiO2水平顯著高于參照組，HR低于參照組（P＜0.05），與賴化蓮[7]研究報(bào)道相一致。由此表明，實(shí)施以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理可改善膿毒癥患者的器官組織缺血缺氧情況，逆轉(zhuǎn)器官功能衰竭，進(jìn)而促進(jìn)病情緩解。分析原因，以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理，通過(guò)設(shè)定復(fù)蘇目標(biāo)制定針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理措施，實(shí)施液體復(fù)蘇、各指標(biāo)監(jiān)測(cè)等護(hù)理措施，可以清除患者體內(nèi)病原菌和毒素，確保血液循環(huán)恢復(fù)，改善缺氧情況，增加血氧濃度，進(jìn)而逐漸恢復(fù)各器官功能，使患者的病情得到緩解[8]。本研究中，護(hù)理6 h后，研究組APACHEⅡ評(píng)分低于參照組（P＜0.05），提示以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理可促進(jìn)患者病情的改善。這是因?yàn)樵撟o(hù)理模式可以實(shí)現(xiàn)改善各臨床指標(biāo)的目標(biāo)，高效完成集束化治療，促進(jìn)療效的提升，使患者病情逐漸減輕。

綜上所述，在膿毒癥患者集束化治療的過(guò)程中，實(shí)施以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理，可以恢復(fù)患者的氧合指數(shù)和微循環(huán)功能，提高治療完成率，促進(jìn)病情改善。

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（編輯：肖宇琦）