關(guān)鍵詞：長期護理保險，經(jīng)辦服務(wù)，標準體系

0 引言

為了應(yīng)對人口老齡化，健全社會保障體系，人力資源和社會保障部于2016年印發(fā)《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，提出開展長期護理保險制度試點工作的原則性要求。黨的二十大報告也強調(diào)，“促進多層次醫(yī)療保障有序銜接”“建立長期護理保險制度”。長期護理保險制度是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經(jīng)評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度[1]。面對龐大的老年群體需求，江蘇省經(jīng)過幾年的探索實踐，在試點城市基本形成了“覆蓋全民、多元籌資、差別待遇、商保經(jīng)辦”的長期護理保險模式。商保經(jīng)辦旨在引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)，政府經(jīng)過公開招投標將失能等級申請、評估認定、費用結(jié)算、服務(wù)監(jiān)督等具體事務(wù)委托給商業(yè)保險公司，新華人壽保險公司（以下簡稱“新華人壽”）作為一家全國性大型保險公司，承辦了多地的長期護理保險業(yè)務(wù)。長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)標準體系建設(shè)是在總結(jié)實際情況和現(xiàn)有經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，將長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)的管理內(nèi)容和業(yè)務(wù)流程進行梳理，以提升管理效能和服務(wù)水平，防范基金使用風(fēng)險，促進社會公平正義，對增強人民群眾的獲得感和幸福感具有重大意義[2]。

1 長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)標準化現(xiàn)狀

新華人壽成立于1996年，通過遍布全國的機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和多元化的銷售渠道為個人和機構(gòu)提供全面的壽險產(chǎn)品及服務(wù)，近年來高度重視服務(wù)國計民生的政策性健康險業(yè)務(wù)。新華人壽江蘇分公司響應(yīng)總部號召，積極承辦江蘇省內(nèi)的長期護理保險經(jīng)辦項目，有賴于領(lǐng)導(dǎo)層的標準化意識，申報并獲批省級標準化試點項目，雖然以往在經(jīng)營管理、市場開拓、人崗匹配等方面具有較為完整的經(jīng)驗總結(jié)，但目前的標準化工作還存在下列問題。

1.1 缺乏統(tǒng)一完整的標準體系

目前，全國范圍內(nèi)的長期護理保險仍處于起步階段，該領(lǐng)域的標準化工作相對空白。長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)涉及受理申請、組織評估、費用結(jié)算、稽核監(jiān)管、定期復(fù)核等多個環(huán)節(jié)，新華人壽經(jīng)過以往承辦業(yè)務(wù)的沉淀，對已有管理和服務(wù)經(jīng)驗進行固化，制定了工作手冊，但在優(yōu)化工作流程、細化管理要求、提升服務(wù)質(zhì)量方面還存在著不足之處。

1.2 經(jīng)辦服務(wù)效率尚待提升

為了保障長期護理服務(wù)工作有質(zhì)有量和有序推進，需要全面、系統(tǒng)地對評估服務(wù)和照護服務(wù)進行巡查、監(jiān)督，對照護對象進行回訪。但因長期護理保險政策落地時間較短，現(xiàn)有的相關(guān)工作人員較少，且缺乏護理、醫(yī)學(xué)工作背景，未能介入到具體的評估服務(wù)和照護服務(wù)提供的過程，無法實現(xiàn)精準、全面的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等經(jīng)辦管理工作。

1.3 管理與服務(wù)紐帶亟需建立

長期護理保險的賠付不僅涉及基金結(jié)算，更重要的是對失能對象提供服務(wù)，這是長期護理保險區(qū)別于其他險種的最大特點[3]。商業(yè)保險公司不但要對接醫(yī)療保障部門的最新政策要求，又要直接面向社會提供長期護理保險的窗口咨詢，還要監(jiān)督和考核兩定機構(gòu)的具體服務(wù)，因此經(jīng)辦業(yè)務(wù)的重點在于發(fā)揮好商業(yè)保險公司的紐帶作用。

2 標準體系構(gòu)建思路

構(gòu)建科學(xué)合理的標準體系首先要進行識別、分析服務(wù)對象及其他相關(guān)方的需求和期望，以此提取各方面的標準化要素。長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)的相關(guān)方主要涉及承辦機構(gòu)、醫(yī)療保障部門、失能人員家庭和兩定機構(gòu)四大類別。

2.1 承辦機構(gòu)

商業(yè)保險公司作為承辦機構(gòu)，負責(zé)失能等級評估、待遇支付、評估機構(gòu)和照護服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理、費用結(jié)算、稽核調(diào)查及政策宣傳與咨詢等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。承辦機構(gòu)需要與政府部門建立長期穩(wěn)定的合作關(guān)系，規(guī)范自身業(yè)務(wù)管理，擴大業(yè)務(wù)范圍，培養(yǎng)優(yōu)秀的保險人才隊伍，承擔(dān)應(yīng)盡的社會責(zé)任，樹立良好的企業(yè)形象，增強品牌影響力和競爭力。基于需求分析，承辦機構(gòu)的標準化要素主要可分為4部分：對機構(gòu)運行的管理、對經(jīng)辦服務(wù)的管理、對兩定機構(gòu)的管理以及公司內(nèi)部人員的崗位標準。對機構(gòu)運行的管理主要涉及機構(gòu)人力、財務(wù)、物力、安全和行政的管理。對經(jīng)辦服務(wù)的管理可以按照經(jīng)辦流程分析，包括經(jīng)辦服務(wù)、基金運行管理、質(zhì)量和風(fēng)險控制、服務(wù)評價。對兩定機構(gòu)的管理主要包括兩定機構(gòu)的進出項目管理、日常協(xié)作管理和監(jiān)督考核。崗位標準主要可分為管理層崗位標準以及操作層崗位標準。

2.2 醫(yī)療保障部門

市醫(yī)療保障局是長期護理保險的行政主管部門，負責(zé)制定長期護理保險政策并組織實施。市、區(qū)醫(yī)保中心具體負責(zé)長期護理保險參保登記、基金籌集等經(jīng)辦事務(wù)。醫(yī)療保障部門統(tǒng)籌全市長期護理人群的基本照護服務(wù)，減輕失能人員家庭的負擔(dān)，管理基金的使用，為推行長期護理保險的實施建立科學(xué)合理的運行、管理制度。因此，醫(yī)療保障部門的標準化要素主要圍繞醫(yī)?；鸬氖褂觅|(zhì)量展開，主要涉及：基金運行管理、質(zhì)量管理和風(fēng)險控制、服務(wù)評價與改進、兩定機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量管理。

2.3 失能人員家庭

失能人員參保后經(jīng)評估達到一定護理需求等級作為待遇享受對象。通過機構(gòu)照護服務(wù)和居家照護服務(wù)兩種方式，失能人員家庭充分享受政府福利惠民政策，部分降低失能人員家庭在經(jīng)濟和人力層面的照護負擔(dān)，感受社會對弱勢群體的關(guān)注和愛護。因此，失能人員家庭更關(guān)注接受服務(wù)的質(zhì)量，對失能人員而言，能否進入長期護理保險項目，享受到對應(yīng)等級的高質(zhì)量服務(wù)才是標準化的關(guān)鍵要素。失能人員家庭相關(guān)的標準化對象主要包括經(jīng)辦服務(wù)標準、兩定機構(gòu)服務(wù)標準、滿意度調(diào)查與投訴標準。

2.4 兩定機構(gòu)

兩定機構(gòu)包括評估機構(gòu)和照護服務(wù)機構(gòu)，這兩家定點機構(gòu)通過參與長期護理保險項目，主要目的是打響服務(wù)品牌，提高市場份額，增加營業(yè)收入，拓展服務(wù)范圍，鍛煉人才隊伍，建立與政府的長期合作關(guān)系，增加機構(gòu)未來承接更多政府服務(wù)項目的可能性?；谛枨蠓治?，兩定機構(gòu)的標準化要素主要涉及兩定機構(gòu)的服務(wù)本身、進出長期護理保險項目的管理機制以及日常和承辦機構(gòu)的協(xié)調(diào)工作。

3 標準體系框架構(gòu)建

長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)標準體系可按照標準化要素分為5部分，即5個子體系：基礎(chǔ)與通用標準體系、經(jīng)辦服務(wù)提供標準體系、服務(wù)保障標準體系、兩定機構(gòu)管理標準體系、崗位標準體系。標準體系框架圖如圖1所示。

3.1 基礎(chǔ)與通用標準體系建設(shè)

基礎(chǔ)與通用標準體系作為整個標準體系建立的依據(jù)和基礎(chǔ)，適用于長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)的全流程和全員，主要包含標準化導(dǎo)則、術(shù)語與縮略語標準、通用標準3類。其中，標準化導(dǎo)則包括標準化工作導(dǎo)則、標準體系構(gòu)建原則和要求、企業(yè)標準體系表編制指南、服務(wù)標準化工作指南等。術(shù)語與縮略語標準包含了保險術(shù)語和社會保險術(shù)語。通用標準包括了顧客滿意測評通則、企業(yè)標準化工作評價與改進等。

3.2 經(jīng)辦服務(wù)提供標準體系建設(shè)

經(jīng)辦服務(wù)提供標準體系是整個標準體系的核心，主要涉及長期護理保險經(jīng)辦管理和服務(wù)的各方面內(nèi)容。按服務(wù)流程分為經(jīng)辦服務(wù)標準、基金運行管理標準、質(zhì)量管理和風(fēng)險控制標準、服務(wù)評價與改進標準4類。其中，經(jīng)辦服務(wù)標準包括了社會保險咨詢服務(wù)規(guī)范、政策咨詢服務(wù)規(guī)范、宣傳工作規(guī)范等?；疬\行管理標準包括了基金結(jié)算規(guī)范、項目成本分析規(guī)范。質(zhì)量管理和風(fēng)險控制標準包括了風(fēng)險控制規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量管理規(guī)范等。服務(wù)評價與改進標準包括了滿意度測量規(guī)范、服務(wù)評價與改進規(guī)范。

3.3 服務(wù)保障標準體系建設(shè)

服務(wù)保障標準體系是為支撐經(jīng)辦服務(wù)有效提供而規(guī)定的保障性標準，按照其內(nèi)在聯(lián)系形成科學(xué)的有機整體，按服務(wù)保障事項分為設(shè)施設(shè)備與用品管理標準、安全與應(yīng)急管理標準、信息管理標準、財務(wù)與合同管理標準、人力資源管理標準、行政事務(wù)管理標準6類。其中，設(shè)施設(shè)備與用品管理標準包括了設(shè)施設(shè)備管理維護規(guī)范、辦公用品領(lǐng)用規(guī)范。安全與應(yīng)急管理標準包括了安全管理通則、應(yīng)急管理規(guī)范等。信息管理標準包括了信息系統(tǒng)使用通則、檔案管理規(guī)范等。財務(wù)與合同管理標準包括了財務(wù)管理規(guī)范、合同管理規(guī)范。人力資源管理標準包括了崗位設(shè)置管理規(guī)范、培訓(xùn)管理規(guī)范等。行政事務(wù)管理標準包括了印章管理規(guī)范、公文收發(fā)規(guī)范等。

3.4 兩定機構(gòu)管理標準體系建設(shè)

兩定機構(gòu)管理標準體系也是構(gòu)成整個標準體系的重要部分，是承辦機構(gòu)對兩定機構(gòu)的管理和監(jiān)督的主要抓手。按兩定機構(gòu)管理事項分為兩定機構(gòu)動態(tài)管理標準、兩定機構(gòu)協(xié)作管理標準、兩定機構(gòu)監(jiān)督與考核標準3類。其中，兩定機構(gòu)動態(tài)管理標準包括了評估機構(gòu)管理規(guī)范、照護服務(wù)機構(gòu)管理規(guī)范。兩定機構(gòu)協(xié)作管理標準包括了兩定機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)要求、兩定機構(gòu)能力提升要求。兩定機構(gòu)監(jiān)督與考核標準包括了評估服務(wù)質(zhì)檢規(guī)范、照護服務(wù)稽核規(guī)范、評估機構(gòu)考核規(guī)范等。

3.5 崗位標準體系建設(shè)

崗位標準體系是整個標準體系的具體執(zhí)行部分，按崗位工作主要內(nèi)容分為管理層崗位標準和操作層崗位標準兩類。其中，管理層崗位標準主要是項目負責(zé)人崗位規(guī)范。操作層崗位標準包括了項目支持崗崗位規(guī)范、綜合服務(wù)崗崗位規(guī)范、監(jiān)督稽查崗崗位規(guī)范等。

4 完善標準體系對策建議

4.1 指導(dǎo)標準編制

構(gòu)建長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)體系，目的是規(guī)范和調(diào)整服務(wù)提供以及相關(guān)管理活動的標準組成科學(xué)、有機的整體，進而形成合理、協(xié)調(diào)的系統(tǒng)[4]。標準體系不是若干標準的簡單集成，而是標準按照內(nèi)在聯(lián)系組成的有機整體，體系中的標準與標準之間是統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、有層次的。首先堅持“急用先立”的原則進行標準編制，優(yōu)先考慮并解決當前服務(wù)流程中最緊迫的問題，識別最核心的標準并加快制定。

4.2 推動體系運行

制定長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)標準體系的實施計劃，明確實施的階段目標、時間節(jié)點和責(zé)任人，確保實施過程有序進行。建立標準執(zhí)行的監(jiān)督和評估機制，確保標準體系的有效實施和落地。此外，還應(yīng)面向相關(guān)人員組織培訓(xùn)，內(nèi)容包括標準體系以及標準的理解、應(yīng)用方法、操作技能的培訓(xùn)等，提高他們對標準的認知水平，促進標準體系的貫徹執(zhí)行和推廣應(yīng)用。

4.3 持續(xù)優(yōu)化改進

一方面，遵循“PDCA”原則確保內(nèi)部管理、服務(wù)保障等納入標準體系表的所有標準得到實施，定期對標準進行審查和修訂，以確保其與政策方向保持一致，從實施情況、實施效益等維度對標準進行實施效果評價，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，為標準的持續(xù)優(yōu)化改進提供依據(jù)和參考[5]。另一方面，加強標準化人才隊伍建設(shè)，培養(yǎng)具有標準化專業(yè)知識和技能的人才，提升公司服務(wù)人員的標準化意識和服務(wù)能力，為標準體系的持續(xù)優(yōu)化改進提供人才支持。

5 結(jié)語

在人口老齡化的大背景下，長期護理需求不斷攀升，對管理效率和服務(wù)品質(zhì)的要求也隨之日益提升。然而，我國在此領(lǐng)域仍處于探索階段，各地尚未形成科學(xué)完善、可推廣可復(fù)制的全流程指引。標準化是規(guī)范長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)的關(guān)鍵手段，通過建立和完善標準體系，可以填補以往管理運營和業(yè)務(wù)服務(wù)中的空白，避免長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)陷入“經(jīng)驗式”和“粗放式”的誤區(qū)。這一步驟不僅有助于提高管理效能和服務(wù)水平，同時也有助于進一步推廣標準化工作成果。