Research progress on music therapy for Alzheimer's disease

LIU Xiaorong， LI Sisi， WANG Lifang

School of Nursing， Guangzhou Medical University， Guangdong 510182 China

Corresponding Author" WANG Lifang， E?mail： wlifang001@163.com

Keywords" Alzheimer's disease； music therapy； review

摘要" 從音樂(lè)治療的概念、作用機(jī)制及在阿爾茨海默病病人中的應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)阿爾茨海默病病人進(jìn)行音樂(lè)治療提供一定幫助。

關(guān)鍵詞" 阿爾茨海默病；音樂(lè)治療；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.012

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease， AD）是發(fā)生于老年和老年前期，以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙及行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病 [1]。有關(guān)文獻(xiàn)顯示，AD是造成老年人失去日常生活活動(dòng)能力最常見(jiàn)的疾病，同時(shí)也是導(dǎo)致老年人死亡的第5位病因[2?3]。其不僅給病人帶來(lái)巨大的痛苦，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重精神壓力和照護(hù)負(fù)擔(dān)，亟須社會(huì)的關(guān)注和重視。目前，藥物仍是AD病人的主要治療手段，但與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)較多[4?5]。因此，越來(lái)越多的學(xué)者將目光轉(zhuǎn)向非藥物治療[6]。非藥物治療包括認(rèn)知刺激療法、運(yùn)動(dòng)療法、多感官刺激療法、音樂(lè)治療等。其中音樂(lè)治療經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、副作用小，并且能夠通過(guò)影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)改善AD病人的認(rèn)知功能和精神行為癥狀[7?8]。國(guó)內(nèi)外對(duì)音樂(lè)治療在AD中的應(yīng)用進(jìn)行了大量的探索，但由于治療方案不透明，缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程，關(guān)于AD病人音樂(lè)治療的時(shí)機(jī)、治療劑量、音樂(lè)類(lèi)型、實(shí)施主體人員及療效評(píng)價(jià)尚不明確。因此，本研究對(duì)音樂(lè)治療的概念及機(jī)制進(jìn)行綜述，從AD音樂(lè)治療的時(shí)機(jī)、治療劑量、音樂(lè)類(lèi)型、實(shí)施主體人員、評(píng)價(jià)工具進(jìn)行介紹，為臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)施音樂(lè)治療提供幫助。

1" 音樂(lè)治療的概念

音樂(lè)治療作為一門(mén)涵蓋音樂(lè)學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域的新興學(xué)科，目前已成為一種非常重要的非侵入性輔助治療手段。關(guān)于音樂(lè)治療的概念，學(xué)術(shù)界尚未統(tǒng)一?，F(xiàn)下流行最廣的是美國(guó)Bruscia[9]提出的定義，他認(rèn)為音樂(lè)治療是一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，治療師利用各種音樂(lè)體驗(yàn)形式以及發(fā)展的治療關(guān)系提升病人的健康水平。對(duì)此，有學(xué)者作了深入的闡釋?zhuān)阂魳?lè)治療不是隨機(jī)、孤立的干預(yù)過(guò)程，而是應(yīng)用各種不同方法和流派理論的系統(tǒng)的干預(yù)過(guò)程；包括建立長(zhǎng)、短期治療計(jì)劃、實(shí)施干預(yù)和療效評(píng)價(jià)等步驟。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，音樂(lè)治療就是運(yùn)用一切與音樂(lè)有關(guān)的活動(dòng)形式（如聽(tīng)、唱、演奏、音樂(lè)創(chuàng)作等）作為手段對(duì)人進(jìn)行刺激，從而達(dá)到治療疾病的目的。這個(gè)過(guò)程必須包含有資質(zhì)的音樂(lè)治療師、音樂(lè)和被治療者3個(gè)因素。

2" 音樂(lè)治療改善AD病人認(rèn)知功能及精神行為癥狀的潛在機(jī)制

2.1 音樂(lè)治療改善AD病人認(rèn)知功能的潛在機(jī)制

節(jié)律感應(yīng)和共振學(xué)說(shuō)認(rèn)為音樂(lè)治療是通過(guò)合適的音樂(lè)節(jié)律激發(fā)、調(diào)節(jié)和引導(dǎo)異常的身體節(jié)律，使身體節(jié)律趨向音樂(lè)節(jié)律，產(chǎn)生共振，達(dá)到治療身心疾病的目的[10]。音樂(lè)作為一種帶著物理能量的聲波，其特定頻率的振動(dòng)可導(dǎo)致組織、細(xì)胞與之共振，從而對(duì)機(jī)體細(xì)胞的興奮或抑制程度進(jìn)行調(diào)節(jié)，增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌[11]。研究發(fā)現(xiàn)，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子有助于減緩神經(jīng)退行性變的進(jìn)展，是干預(yù)AD疾病進(jìn)程的有希望的治療靶點(diǎn)[12]。同時(shí)，音樂(lè)治療能讓AD病人維持較低的靜息心率和合適的血壓[13]，而較低的靜息心率、合適的血壓有助于減少認(rèn)知能力的下降[14?16]。因此推斷音樂(lè)治療改善AD病人認(rèn)知功能的潛在機(jī)制可能是通過(guò)合適的音樂(lè)節(jié)律調(diào)節(jié)AD病人的身體節(jié)律（如細(xì)胞的振動(dòng)、心率、呼吸、血壓等），并與之產(chǎn)生共振，增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌和維持較低的靜息心率、合適的血壓實(shí)現(xiàn)的。此外，音樂(lè)可作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，提高或降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)水平，進(jìn)而影響認(rèn)知行為[15?16]。

2.2 音樂(lè)治療改善AD病人精神行為癥狀的潛在機(jī)制

研究顯示，音樂(lè)刺激可激活大腦的邊緣和臨近區(qū)域，如伏隔核、腹側(cè)被蓋區(qū)及下丘腦等，促進(jìn)大腦釋放內(nèi)源性大麻素、內(nèi)啡肽、多巴胺等生化介質(zhì)，對(duì)AD病人的情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)[17?18]。此外，音樂(lè)還能通過(guò)大腦邊緣系統(tǒng)對(duì)軀體自主神經(jīng)功能進(jìn)行調(diào)控，改善AD病人的精神行為癥狀，如焦慮、抑郁和激越等。

3" 音樂(lè)治療時(shí)機(jī)

按照最新分期，AD包括兩個(gè)階段：癡呆前階段和癡呆階段[1]。Han等[17]招募了24例癡呆前階段的病人，使用音樂(lè)對(duì)其中的12例進(jìn)行為期10周的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂(lè)治療能夠有效改善癡呆前階段病人的認(rèn)知功能。Jordan等[18]研究發(fā)現(xiàn)，涉及音樂(lè)的休閑活動(dòng)對(duì)癡呆前階段病人的記憶力及認(rèn)知功能有益。2021版《中國(guó)老年期癡呆防治指南》提出，針對(duì)AD在治療上尚無(wú)有效方法可以逆轉(zhuǎn)或阻止疾病進(jìn)展，預(yù)防老年期癡呆的發(fā)生尤為重要。相關(guān)研究也表明，AD早期（尤其是癡呆前階段）神經(jīng)損傷較少，是干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)[19]。但是癡呆前階段，病人無(wú)任何認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)或僅有輕度的認(rèn)知受損，容易與正常衰老混淆，診斷困難。目前多數(shù)有關(guān)音樂(lè)治療的干預(yù)研究仍是以AD癡呆階段的病人為主[20?21]。后期需提高對(duì)AD癡呆前階段的診斷效能，加大對(duì)AD癡呆前階段音樂(lè)治療療效的探究。

4" 音樂(lè)治療劑量

音樂(lè)治療劑量多樣，不同研究設(shè)定的音樂(lè)治療的時(shí)間、頻率多不同。Dimitriou等[22]參考系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果[23]為AD病人提供音樂(lè)治療（每周5次，每次45 min，持續(xù)5 d），顯著減少了病人的焦慮癥狀。Weise等[24]采用自行設(shè)計(jì)的音樂(lè)治療方案對(duì)AD病人進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隔天1次、每次20min、持續(xù)6周的音樂(lè)治療有助于提高病人的生活質(zhì)量。孟爽等[25]使用自行設(shè)計(jì)的音樂(lè)治療方案對(duì)AD病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每天2次、每次30 min、持續(xù)8周的莫扎特和梁祝音樂(lè)能夠明顯提高AD病人的認(rèn)知能力及生存質(zhì)量。Baker等[26]借鑒既往文獻(xiàn)中的經(jīng)驗(yàn)為AD病人提供音樂(lè)治療（每周1次或2次，持續(xù)6個(gè)月），有效減少了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)AD病人的抑郁癥狀。綜合現(xiàn)有的文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，目前AD病人音樂(lè)治療的頻次波動(dòng)在每日2次至每周1次，每次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為20～45 min，觀察周期為5 d至6個(gè)月，尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。多數(shù)研究借鑒既往文獻(xiàn)制定音樂(lè)治療劑量，但未對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量以及證據(jù)的級(jí)別進(jìn)行評(píng)定。未來(lái)應(yīng)基于循證證據(jù)制定音樂(lè)治療劑量，并對(duì)不同音樂(lè)治療劑量的療效進(jìn)行探討，以確定適合AD病人的最佳的音樂(lè)治療劑量，包括干預(yù)頻次、治療時(shí)長(zhǎng)和觀察周期等。

5" 音樂(lè)類(lèi)型

不同的音樂(lè)材料會(huì)產(chǎn)生不同的治療效果，如悲傷的音樂(lè)可以幫助人們釋放情緒，纏綿溫柔的音樂(lè)具有催眠作用，激昂的旋律能夠讓人振奮[27?29]。有研究發(fā)現(xiàn)，用餐時(shí)播放放松的音樂(lè)或大自然的聲音有助于改善AD的攻擊行為[30]。這可能與輕柔舒緩的音樂(lè)可以使病人交感神經(jīng)興奮性降低、減少應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。孟爽等[25]研究發(fā)現(xiàn)，莫扎特和梁祝音樂(lè)治療AD的效果優(yōu)于搖滾音樂(lè)。這可能與莫扎特和梁祝音樂(lè)能使病人更加理性，而搖滾音樂(lè)易導(dǎo)致個(gè)體激動(dòng)亢奮，不適合老年人有關(guān)。目前尚無(wú)法得出適合AD病人音樂(lè)治療的最佳音樂(lè)類(lèi)型[31]，但有研究提出，無(wú)論音樂(lè)類(lèi)型如何，根據(jù)病人的年齡、個(gè)性和愛(ài)好等制定個(gè)性化音樂(lè)方案能為受試者提供最佳效果[32?33]。治療師可詢(xún)問(wèn)AD病人及其照顧者病人的音樂(lè)喜好或演奏一些他們熟悉的特定音樂(lè)，以提供合適的音樂(lè)。

6" 實(shí)施主體人員

在國(guó)外，音樂(lè)治療多由注冊(cè)音樂(lè)治療師實(shí)施，但有資質(zhì)的音樂(lè)治療師（美國(guó)要求注冊(cè)音樂(lè)治療師須通過(guò)行業(yè)資格認(rèn)證且完成100個(gè)學(xué)時(shí)以上的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)）數(shù)量有限，研究者對(duì)非音樂(lè)治療師，如醫(yī)務(wù)人員、科研人員主導(dǎo)的音樂(lè)治療進(jìn)行探索，發(fā)現(xiàn)即使沒(méi)有音樂(lè)治療師的參與，對(duì)AD病人進(jìn)行音樂(lè)療法也能產(chǎn)生積極效果。如Ihara等[33]研究是由科研人員為癡呆病人提供音樂(lè)治療；Ray等[34]研究是由護(hù)理人員為癡呆病人提供音樂(lè)治療。從邏輯上來(lái)說(shuō)，音樂(lè)治療師具有專(zhuān)業(yè)的背景及豐富的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，可能更有助于音樂(lè)治療的實(shí)施及開(kāi)展，也更易獲得陽(yáng)性結(jié)局。但Sousa等[35]提出，相比于音樂(lè)治療師的參與，干預(yù)者接受過(guò)癡呆癥的護(hù)理培訓(xùn)并能充分了解被試者可能更加重要。我國(guó)音樂(lè)治療起步較晚，專(zhuān)業(yè)音樂(lè)治療師稀缺。AD病人的音樂(lè)治療多由相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員提供，如母海艷等[36]研究是由老年科醫(yī)生主導(dǎo)；屈曉娜等[37]研究則是由神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生提供。盡管如此，本研究建議非音樂(lè)背景的實(shí)施人員在開(kāi)展音樂(lè)治療前應(yīng)接受有關(guān)音樂(lè)知識(shí)及癡呆照護(hù)的培訓(xùn)，以保證治療的效果。

7" 療效評(píng)價(jià)

研究者常通過(guò)量表或問(wèn)卷對(duì)AD病人音樂(lè)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。最常用的AD病人音樂(lè)治療效果評(píng)價(jià)工具包括簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini?Mental State Examination，MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA）、神經(jīng)精神量表（Neuropsychiatric Inventory，NPI）、阿爾茨海默病病理行為評(píng)定量表（Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease Rating Scale，BEHAVE?AD）等[38]。MMSE由Folstein等[39]于1975年編制，包括定向力、即刻記憶力、注意力及計(jì)算能力、延遲記憶力和語(yǔ)言能力5個(gè)維度，共30個(gè)條目，總分30分。其測(cè)評(píng)成績(jī)與文化程度密切相關(guān)，按文化程度不同劃分標(biāo)準(zhǔn)如下，文盲：輕度認(rèn)知障礙（13～19分），中度認(rèn)知障礙（6～12分），重度認(rèn)知障礙（≤5分）；小學(xué)文化程度：輕度認(rèn)知障礙（16～22分），中度認(rèn)知障礙（11～15分），重度認(rèn)知障礙（≤10分）；中學(xué)或以上文化程度：輕度認(rèn)知障礙（20～25分），中度認(rèn)知障礙（15～19分），重度認(rèn)知障礙（≤14分）。該量表應(yīng)用較為快速、方便，受試者配合度也較高，是當(dāng)前國(guó)際上最具影響力的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)和篩查工具，適用于社區(qū)和基層醫(yī)院，但不能用于癡呆的鑒別診斷[40]。NPI由Cummings等[41]于1994年編制，包含妄想、幻覺(jué)、抑郁、焦慮、欣快、淡漠、脫抑制、激越、易激惹、夜間行為、異常運(yùn)動(dòng)行為、食欲和進(jìn)食變化12個(gè)癥狀，總分144分，得分越高，精神行為癥狀越重。該量表由調(diào)查者通過(guò)結(jié)構(gòu)式訪談AD病人照顧者了解病人近1個(gè)月是否存在相關(guān)癥狀以獲取信息。其是測(cè)量AD病人精神行為癥狀的黃金標(biāo)準(zhǔn)，適用于社區(qū)及醫(yī)院的AD病人[42]。目前缺乏對(duì)音樂(lè)治療客觀指標(biāo)的測(cè)量，希望未來(lái)增加對(duì)音樂(lè)治療生理生化指標(biāo)（如心率、呼吸、血壓、腦電圖等）的測(cè)量。

8" 小結(jié)

音樂(lè)治療對(duì)AD病人具有一定的效果，但由于相關(guān)研究中音樂(lè)治療方案大都參考既往文獻(xiàn)，所參考文獻(xiàn)質(zhì)量及證據(jù)級(jí)別未知，科學(xué)性不足，導(dǎo)致音樂(lè)療法在AD病人中的應(yīng)用與推廣受限。建議制定基于最佳證據(jù)的音樂(lè)干預(yù)方案，增加方案的科學(xué)性；同時(shí)根據(jù)制定的基于證據(jù)的音樂(lè)干預(yù)方案，在保證不違反倫理的前提下提高方案的透明度和研究的質(zhì)量，為音樂(lè)輔助治療AD的效果評(píng)價(jià)提供更多更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)支撐；加強(qiáng)AD病人乃至臨床工作人員的宣傳教育，提高其對(duì)音樂(lè)治療的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)音樂(lè)治療的推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-09-09；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）