【摘要】目的 探討中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響，為腦卒中后吞咽障礙患者的護(hù)理干預(yù)措施制定提供參考。方法 選取2022年7月至2024年3月南京市江寧中醫(yī)院收治的63例腦卒中后吞咽障礙患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組[31例，對癥處理（營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)等）+吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)4周]和研究組（32例，對癥處理+吞咽功能訓(xùn)練+中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)4周）。比較兩組患者干預(yù)4周后吞咽功能的改善情況，干預(yù)前和干預(yù)4周后中醫(yī)癥狀評分、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）、吞咽功能評價(jià)量表（SSA）、日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評分，以及干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 干預(yù)4周后，研究組患者吞咽功能的改善情況優(yōu)于對照組；與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者舌強(qiáng)語謇、吞咽困難、飲水嗆咳、肢體偏癱等各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評分均降低，且研究組均低于對照組（均Plt;0.05）；與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者SWAL-QOL、ADL評分均升高，且研究組均高于對照組；SSA評分均降低，且研究組低于對照組（均Plt;0.05）；干預(yù)期間研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，可有效緩解其臨床癥狀，改善吞咽功能，提高日常生活能力和生活質(zhì)量，且不會(huì)明顯增加患者不良反應(yīng)，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】腦卒中 ; 吞咽障礙 ; 中醫(yī)特色護(hù)理 ; 吞咽功能訓(xùn)練 ; 吞咽功能

【中圖分類號】R248 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.24.0125.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.039

腦卒中是臨床常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，患者常伴有吞咽障礙，易出現(xiàn)進(jìn)食、飲水嗆咳等情況，不利于患者的營養(yǎng)攝入，影響病情恢復(fù)，因此改善腦卒中后吞咽障礙對于患者康復(fù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)前階段，臨床上多通過吞咽姿勢調(diào)整、進(jìn)食訓(xùn)練、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、感覺刺激訓(xùn)練等吞咽功能訓(xùn)練，減輕腦卒中后吞咽障礙，雖可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但訓(xùn)練模式規(guī)范性欠佳，導(dǎo)致患者依從性不高，整體效果還有待提高[1]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙可歸為中醫(yī)學(xué)中的“喉痹”“喑痱”等范疇，多是肝腎虛衰、血瘀痰阻所致，可從通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整陰陽、行氣化痰等方面入手促進(jìn)康復(fù)[2]。中醫(yī)特色護(hù)理通過穴位按摩、艾灸等措施，有助于疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，調(diào)節(jié)陰陽和臟腑功能，從而改善腦卒中患者預(yù)后，進(jìn)而提高患者吞咽障礙[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懼嗅t(yī)特色護(hù)理在腦卒中干預(yù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年7月至2024年3月南京市江寧中醫(yī)院收治的63例腦卒中后吞咽障礙患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（31例）和研究組（32例）。對照組患者中男性18例，女性13例；年齡58～76歲，平均（65.94±1.32）歲；病程14～37 d，平均（22.45±2.15）d；BMI 19～26 kg/m2，平均（22.68±0.32）kg/m2；疾病類型：腦出血、腦梗死分別為7、24例。研究組患者中男性20例，女性12例；年齡57～78歲，平均（66.12±1.34）歲；病程14～36 d，平均（22.42±2.13）d；BMI 19～27 kg/m2，平均（22.71±0.34）kg/m2；疾病類型：腦出血、腦梗死分別為9、23例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[4]中腦梗死及《中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識(shí)（2013年版）》[5]中吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合中醫(yī)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中“中風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)證：吞咽困難、肢體麻木，惡風(fēng)頭痛，關(guān)節(jié)酸痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈浮或弦滑。⑶頭顱影像學(xué)檢查確診；⑷洼田飲水試驗(yàn)[7]分級≥Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴口腔疾病、咽喉疾病等原因?qū)е碌耐萄使δ苷系K；⑵合并惡性腫瘤；⑶合并腎臟、肝臟、心臟等功能障礙等。本研究獲得南京市江寧中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)等對癥處理。對照組患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練：用棉棒蘸少許冷水，刺激舌根、咽弓、咽喉壁進(jìn)行吞咽練習(xí)，若患者在練習(xí)中有惡心嘔吐情況出現(xiàn)則立即停止?；颊呷∽?，前傾脖頸，挺直腰背，用長柄勺將食物放到健側(cè)頰部進(jìn)行攝食訓(xùn)練，食物從流質(zhì)食物緩慢過渡到普食，頻次為30 min/次，1次/d，5次/周。研究組在對照組的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)特色護(hù)理，其中包括穴位按摩：患者取半臥位，選取廉泉、風(fēng)池、風(fēng)府穴、太溪穴位，以指揉法和一指禪為主，力度要適中，10～20 min/次，2次/d；艾灸：選取金津、玉液、百會(huì)穴、廉泉穴位，采用雀啄灸，以皮膚潮紅為宜，1 h/次，1次/d。兩組患者均干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴吞咽功能的改善情況。干預(yù)4周后，對兩組患者吞咽功能的改善情況[6]進(jìn)行評估：吞咽功能障礙基本消失，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ級為顯效；吞咽功能障礙顯著緩解，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ級為有效；吞咽功能障礙沒有變化，洼田飲水試驗(yàn)評為Ⅲ級及以上為無效；總有效率=顯效率+有效率。⑵中醫(yī)癥狀評分。干預(yù)前與干預(yù)4周后評估中醫(yī)癥狀，包括舌強(qiáng)語謇、吞咽困難、飲水嗆咳、肢體偏癱4項(xiàng)，每項(xiàng)0～6分，分值越高代表患者癥狀越嚴(yán)重[6]。⑶臨床評分。干預(yù)前和干預(yù)4周后分別使用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）[8]、吞咽功能評價(jià)量表（SSA）[9]、日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）[10]評估生活質(zhì)量、吞咽障礙、日常生活能力，SWAL-QOL總分220分，分?jǐn)?shù)越高則代表患者生活質(zhì)量越好；SSA總分46分，分?jǐn)?shù)越高則代表患者吞咽障礙越嚴(yán)重；ADL總分100分，分?jǐn)?shù)越高則代表患者日常生活能力越好。⑷不良反應(yīng)。記錄兩組患者干預(yù)期間營養(yǎng)不良、水皰、瘀青等不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能的改善情況比較 干預(yù)4周后，研究組患者吞咽功能的改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者中醫(yī)癥狀評分比較 與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評分均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者SWAL-QOL、SSA、ADL評分比較 與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者SWAL-QOL、ADL評分均升高，且研究組均高于對照組；SSA評分均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 干預(yù)期間研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

腦卒中后吞咽障礙具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，通常認(rèn)為是中樞神經(jīng)受損、吞咽肌群癱瘓、運(yùn)動(dòng)感覺通路破壞等原因所致，已成為臨床上非常關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。除常規(guī)對癥護(hù)理外，腦卒中后吞咽障礙患者通過吞咽功能訓(xùn)練雖有一定改善，但該方法起效較慢，單獨(dú)使用效果欠佳，因此需要尋找一種更加安全高效的方案以提高對腦卒中后吞咽障礙的干預(yù)效果[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙病位在腦，病癥在喉，與腎、心、脾、肝等臟腑有著密切的內(nèi)在聯(lián)系，常因腦部失養(yǎng)，神機(jī)失用，致使火、風(fēng)、痰、瘀等邪氣上擾清竅，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，舌竅痹阻，引發(fā)吞咽不利、言語不清等癥狀，與《素問·脈解》中：“內(nèi)奪而厥，則為暗痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也”，《金匱要略》中：“經(jīng)絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛入中”、“邪入于臟，舌即難言，口吐誕”相符[12]。中醫(yī)特色護(hù)理涉及艾灸、穴位按摩等措施，其中按摩取穴原則以循經(jīng)取穴、辨證取穴等為主，取穴足太陰經(jīng)穴、任督脈、手少陰經(jīng)穴等，例如風(fēng)池可醒腦利竅、疏風(fēng)清熱；廉泉可利咽開音；金津可清瀉熱邪、祛邪開竅；風(fēng)府有清熱散風(fēng)、化痰開竅之功，主治頭病和神志?。惶邪采耖_竅之功；百會(huì)穴可息風(fēng)醒腦；人迎具有疏通經(jīng)絡(luò)的功效；翳風(fēng)具有疏散風(fēng)熱、通經(jīng)活絡(luò)的功效；玉液可通經(jīng)活絡(luò)、清熱邪；通過刺激相關(guān)穴位可緩解患者臨床癥狀，改善吞咽功能，進(jìn)而促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)[13]。本研究中，干預(yù)4周后，研究組患者吞咽功能的改善情況優(yōu)于對照組，中醫(yī)癥狀評分均低于對照組；這表明中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，緩解臨床癥狀。

SSA評分反映患者吞咽障礙嚴(yán)重情況，ADL評分反映日常生活能力，SWAL-QOL評分反映生活質(zhì)量，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生后，患者存在不同程度吞咽障礙，日常生活能力下降，生活質(zhì)量受到影響。本研究中，與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者SWAL-QOL、ADL評分均升高，且研究組均高于對照組，SSA評分均降低，且研究組低于對照組，這提示腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可有效減輕吞咽功能障礙，提高日常生活能力和生活質(zhì)量。分析原因可能為，中醫(yī)特色護(hù)理中的穴位按摩通過刺激相關(guān)穴位可改善大腦皮層的運(yùn)動(dòng)功能區(qū)血液循環(huán)，對神經(jīng)細(xì)胞活化和側(cè)支循環(huán)的建立有促進(jìn)作用，有利于中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)；刺激和吞咽相關(guān)的肌肉與神經(jīng)，緩解吞咽相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)障礙[14]。艾灸能夠借助其自身的熱效應(yīng)對機(jī)體產(chǎn)生刺激，進(jìn)而正向影響機(jī)體免疫、神經(jīng)功能；此外，借助艾灸的操作還可改善各穴位的內(nèi)部微循環(huán)情況，對整體的血液流速起到明顯的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)一步有利于減輕各項(xiàng)組織損傷程度；同時(shí)，可調(diào)節(jié)腦組織血流量，保護(hù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，減少皮層神經(jīng)細(xì)胞的死亡，有助于吞咽功能恢復(fù)，減輕吞咽功能障礙，提高患者日常生活能力和生活質(zhì)量[15]。此外，本研究中，干預(yù)期間兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練不良反應(yīng)會(huì)有所增加，但不會(huì)對病情造成顯著影響，安全性較高。分析原因可能為，相比吞咽功能訓(xùn)練，聯(lián)合中醫(yī)特色護(hù)理可能因?yàn)榘臅r(shí)距離及溫度掌握不準(zhǔn)而出現(xiàn)水皰，小水皰可自行吸收，穴位按摩力度控制不佳可能出現(xiàn)淤青，但通常不嚴(yán)重，及時(shí)處理短時(shí)間內(nèi)可緩解，患者均可耐受。

綜上，腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，可有效緩解其臨床癥狀，改善吞咽功能，提高日常生活能力和生活質(zhì)量，且不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。但本研究存在未涉及中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者長期干預(yù)效果、病例來源單一等不足，后期需排除以上不足，并開展大樣本、多中心研究，以期研究結(jié)果更具說服力。

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