【摘要】 目的：觀察低頻度執(zhí)行功能訓練配合經(jīng)顱磁療法對注意缺陷多動障礙（ADHD）患兒生長發(fā)育的影響。方法：選擇2023年1月—2024年1月在九江市婦幼保健院接受治療的ADHD患兒80例，根據(jù)入院編號單雙號分為訓練組和常規(guī)組，各40例。常規(guī)組行經(jīng)顱磁療法，訓練組行低頻度執(zhí)行功能訓練配合經(jīng)顱磁療法，兩組患兒共干預8周，并隨訪2個月。比較兩組干預前后注意力、病情、行為問題、睡眠質(zhì)量及生長發(fā)育情況。結(jié)果：干預8周后及隨訪2個月后訓練組注意力評分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；斯諾佩評估量表（SNAP-Ⅳ）各維度評分、Conner's兒童行為量表評分、兒童睡眠習慣問卷（CSHQ）評分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；隨訪2個月后兩組骨齡與實際年齡差值、身高年齡與實際年齡差值均較干預前減小，BMI較干預前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），但組間對比差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：低頻度執(zhí)行功能訓練配合經(jīng)顱磁療法治療ADHD患兒效果顯著，能有效提高患兒注意力，緩解病情，改善病癥行為，提高睡眠質(zhì)量，且不影響其生長發(fā)育。

【關鍵詞】 執(zhí)行功能訓練 經(jīng)顱磁療法 注意缺陷多動障礙 生長發(fā)育

Effect of Low-frequency Executive Function Training Combined with Transcranial Magnetic Therapy on Growth and Development of Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder/BAO Yuanjun， HUANG Zhaohua， NIE Xuehui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（34）： -128

[Abstract] Objective： To observe the effect of low-frequency executive function training combined with transcranial magnetic therapy on growth and development of children with attention deficit hyperactivity disorder （ADHD）. Method： Eighty children with ADHD who were treated in Jiujiang Maternal and Child Health Hospital from January 2023 to January 2024 were selected. They were divided into the training group and the routine group according to odd/even admission numbers， with 40 cases in each group. The routine group received transcranial magnetic therapy， while the training group received low-frequency executive function training combined with transcranial magnetic therapy. All children were given 8 weeks of intervention and followed up for 2 months. Attention， condition， behavioral problems， sleep quality， growth and development of the two groups were compared before and after intervention. Result： After 8 weeks of intervention and 2 months of follow-up， the attention scores of the training group were higher than those of the routine group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. All dimension scores of the Swanson， Nolan， and Pelham scale version Ⅳ （SNAP-Ⅳ）， Conner's rating scale for children's behaviors scores， and children's sleep-habit questionnaire （CSHQ） scores were lower than those of the routine group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After 2 months of follow-up， the difference between bone age and actual age， and the difference between height age and actual age of the two groups decreased compared with those before intervention， and BMI increased compared with that before intervention， with statistical significance （Plt;0.05）， but there were no statistical significance between two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Low-frequency executive function training combined with transcranial magnetic therapy is markedly effective in the treatment of children with ADHD， which can effectively improve their attention， condition， behaviors and sleep quality， without influencing growth and development.

[Key words] Execution function training Transcranial magnetic therapy Attention deficit hyperactivity disorder Growth and development

First-author's address： Department of Child Health， Jiujiang Maternal and Child Health Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.34.029

注意缺陷多動障礙（ADHD）是指兒童注意力無法持續(xù)集中、精神過度活躍、情緒易沖動，常發(fā)于學齡前期兒童，患兒常具有學習障礙、情緒障礙、對立違抗性障礙、適應障礙等，因此該病對其學業(yè)、生長發(fā)育、社交生活等造成較大影響[1]。目前臨床上認為該病發(fā)病因素主要與遺傳基因和環(huán)境相關，一般采用心理干預及藥物治療，心理干預可選擇行為治療及心理社會干預等方式[2]。藥物治療雖然在改善ADHD核心癥狀上具有顯著療效，但無法全面地解決ADHD存在的問題，且對患兒生長發(fā)育具有一定不良影響[3]。近年來多項研究證實ADHD患兒在執(zhí)行功能方面存在一定障礙，執(zhí)行功能是指個體以靈活的方式加工其認知協(xié)同實踐以達成目標的一種能力，執(zhí)行功能受損患兒在學習、生活上存在一定困難[4-5]。李焱等[6]已證實執(zhí)行功能訓練可改善ADHD患兒執(zhí)行功能及核心癥狀，且目前執(zhí)行功能訓練已被廣泛應用于提高學齡前兒童注意力的研究當中。本研究對ADHD患兒進行低頻度執(zhí)行功能訓練及經(jīng)顱磁療法，觀察患兒生長發(fā)育情況，為ADHD治療提供新思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2023年1月—2024年1月在九江市婦幼保健院接受治療的ADHD患兒80例。納入標準：（1）符合文獻[7]《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》ADHD的診斷標準；（2）根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、疾病相關量表及病史確診；（3）年齡6～18歲；（4）可配合完成治療項目及量表評估；（5）首次接受ADHD治療。排除標準：（1）嚴重臟器疾病；（2）智力障礙；（3）干預期間接受其他藥物治療；（4）近2個月接受其他康復訓練或電擊治療。根據(jù)入院編號單雙號分為訓練組和常規(guī)組，各40例。患兒家屬自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

常規(guī)組采用經(jīng)顱磁療法。選用經(jīng)顱磁刺激治療儀刺激患兒右前額葉背外側(cè)區(qū)，采用“8”字形線圈，刺激頻率為10 Hz，刺激強度為100%運動閾值，作用時間4 s，間隔26 s，總脈沖2 000個，每次治療持續(xù)25 min，每周治療5次。

訓練組在常規(guī)組基礎上加以低頻度執(zhí)行功能訓練干預。該干預項目通過電腦呈現(xiàn)，采用Posner 等[8]研發(fā)的注意力訓練項目（AT）中的具體項目實施干預訓練，該訓練項目具有若干個子項目，干預前由主治醫(yī)師根據(jù)患兒年齡、受教育程度、性別等特點挑選9項合適的訓練子項目，各項目分為不同難度水平，當患兒最少連續(xù)3次正確完成該級別時，可進入下一級別。每次訓練均有一位研究員陪同，本次訓練完成后研究員給予相關信息反饋。例如在“Stroop”游戲中，患兒應選擇數(shù)目更大的數(shù)據(jù)，低難度階段，要求患兒數(shù)蘋果的個數(shù)作出選擇；高難度階段則將蘋果變成數(shù)字要求患兒選擇。每周在不接受經(jīng)顱磁療法的兩天對患兒行功能訓練干預，每周2次，每次持續(xù)30 min。

兩組患兒均連續(xù)治療8周，且進行為期2個月的隨訪。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）注意力評價：于干預前、干預8周后、隨訪2個月后，采用兒童注意力測試儀檢測其多維度注意力情況，包括分配、轉(zhuǎn)移、穩(wěn)定、廣度性。分數(shù)越高顯示注意力越集中。（2）病情情況：于干預前、干預8周后、隨訪2個月后，采用斯諾佩評估量表（SNAP-Ⅳ）父母版評估患兒病情發(fā)展狀況，該量表共包括注意力不集中、多動/沖動、對立違抗3個維度，26個條目，每個條目由輕到重計0～3分，總分為0～78分，分數(shù)越高顯示病情越嚴重[9]。（3）行為問題：于干預前、干預8周后、隨訪2個月后，采用Conner's兒童行為量表評估患兒行為表現(xiàn)，該量表共48個條目，采用四級評分法，結(jié)果評定為：學習、品行問題，身心障礙，焦慮及多動/沖動，分數(shù)越高多動癥行為越嚴重[10]。（4）睡眠質(zhì)量：于干預前、干預8周后、隨訪2個月后，采用兒童睡眠習慣問卷（CSHQ）評估患兒睡眠質(zhì)量，該問卷共包含就寢習慣、夜醒、睡眠焦慮等8個維度，48個條目（33個計分項），要求家屬根據(jù)近4周選取最典型的一周對患兒睡眠狀況進行“很少或無”（每周≤1次），“有時”（每周2～4次），“經(jīng)常”（每周≥5次）三點計分，總分范圍33～99分，分數(shù)越高說明患兒睡眠質(zhì)量越差[11]。（5）生長發(fā)育：測量兩組患兒干預前、隨訪2個月后骨齡與實際年齡差值、身高年齡與實際年齡差值、體重指數(shù)（BMI），以評估其生長發(fā)育狀況。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

訓練組男29例，女11例；年齡7～12歲，平均（9.32±1.27）歲；注意缺陷：主型、混合型、多動/沖動型各23、11、6例。常規(guī)組男27例，女13例；年齡6～13歲，平均（10.11±1.69）歲；注意缺陷：主型、混合型、多動/沖動型各19、12、9例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組注意力情況比較

兩組干預前注意力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預8周后，兩組注意力評分均高于干預前，且訓練組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。隨訪2個月后，訓練組注意力不集中評分高于干預前、干預8周后與常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組病情情況比較

兩組干預前各項SNAP-Ⅳ評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組干預8周后及隨訪2個月后各維度SNAP-Ⅳ評分均低于干預前，且訓練組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組行為問題比較

兩組干預前Conner's兒童行為量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組干預8周后及隨訪2個月后Conner's兒童行為量表評分均低于干預前，且訓練組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。隨訪2個月后訓練組Conner's兒童行為量表評分高于干預8周后，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組睡眠質(zhì)量（CSHQ評分）比較

兩組干預前CSHQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組干預8周后及隨訪2個月后CSHQ評分均低于干預前，且訓練組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組生長發(fā)育情況比較

兩組干預前生長發(fā)育情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組隨訪2個月后骨齡與實際年齡差值、身高年齡與實際年齡差值均較干預前減小，BMI較干預前升高，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表5。

3 討論

ADHD是一種具有高患病率的兒童慢性遷延性發(fā)育行為疾病，尚未明確其發(fā)病機制，但有學者認為該病是一種因前額葉功能受損所導致的神經(jīng)心理學功能缺陷，大致可將執(zhí)行功能分為工作記憶、抑制控制、認知靈活性、計劃與流暢性五個部分，主要以工作記憶缺陷與抑制控制為核心，因此ADHD患兒出現(xiàn)注意力不集中，多動/沖動等臨床癥狀[12-13]。率先由國外學者對ADHD患兒開展執(zhí)行功能訓練，我國緊跟其后，縱觀國內(nèi)相關研究，執(zhí)行功能訓練能改善兒童的工作記憶，提高執(zhí)行力與抑制控制能力[14]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預8周后兩組患兒注意力評分均高于干預前，訓練組患兒隨訪2個月后注意力評分高于干預前，且訓練組得分高于常規(guī)組，表明執(zhí)行功能訓練可有效提高患兒注意力，且遠期療效明顯。執(zhí)行功能訓練采用電腦游戲形式對患兒進行干預，其干預方式自身能引起患兒興趣，該訓練方式主要圍繞工作記憶任務展開，且根據(jù)患兒的熟練程度與接受程度不斷更新游戲規(guī)則，鞏固患兒的工作記憶任務，以提高其注意力。工作記憶主要以輔助運動區(qū)域、前運動皮層、背外側(cè)前額葉皮質(zhì)等為基礎，工作記憶訓練主要減弱大腦額-頂葉區(qū)域的刺激，增強皮下層紋狀體及尾狀核區(qū)刺激，從而減少大腦灰質(zhì)，增強白質(zhì)連通性，提高患兒認知能力，從而提升其注意力[15-16]。本研究結(jié)果顯示，訓練組患兒干預8周后及隨訪2個月后各維度SNAP-Ⅳ評分均低于常規(guī)組，且兩組患兒該量表得分相較于干預前均有明顯改善，說明低頻度執(zhí)行功能訓練能改善ADHD患兒病情，這與宋蕊等[17]的研究結(jié)果相同。有學者認為對ADHD患兒進行工作記憶訓練本質(zhì)上是訓練其對無關信息的控制抑制能力，本訓練項目根據(jù)同一個任務不斷改變完成任務的形式，旨在訓練患兒的認知靈活性及選擇注意，在此過程中要求患兒避免被無關信息所影響，精準地完成目標任務。研究驗證，此類訓練可促進激活患兒背外側(cè)前額葉和頂葉皮質(zhì)，有利于調(diào)節(jié)患兒各感覺器官的敏感度及功能正?；?，使訓練效果影響到患兒推理和抑制能力[18]。從而有效調(diào)節(jié)修正患兒的動作和行為，Klingberg[19]首次對ADHD患兒行計算機執(zhí)行功能干預，結(jié)果顯示良好，其提出執(zhí)行功能訓練需具有挑戰(zhàn)性與一定強度，且練習項目適應患兒能力水平，才能取得顯著效果。這一理念與本研究針對患兒年齡、受教育程度等特點選擇相應訓練項目不謀而合，為本研究結(jié)果顯示執(zhí)行功能訓練減輕患兒病情提供相關佐證。結(jié)果還顯示訓練組患兒干預8周后及隨訪2個月后Conner's兒童行為量表評分均低于常規(guī)組，說明本研究干預方式更能改善患兒學習、品行問題，身心障礙，焦慮及多動/沖動行為。究其原因為，訓練使大腦前扣帶回皮層及前額皮層的連接，影響腦部活性，從而影響患兒各種生理及心理行為。本研究結(jié)果中訓練組患兒干預8周后及隨訪2個月后CSHQ評分低于常規(guī)組，說明執(zhí)行功能訓練可通過對患兒病情的改善從而改善患兒的睡眠質(zhì)量，有助于患兒健康發(fā)育。此外，兩組患兒隨訪2個月后各量表評分較干預8周后均有所回升，但訓練組此時間段各量表評分依舊顯著高于干預前，表明執(zhí)行功能訓練配合經(jīng)顱磁療法較單獨使用經(jīng)顱磁療法遠期療效更好，但兩種治療方式均呈現(xiàn)治療期間效果顯著，治療后效果回彈的現(xiàn)象，這一結(jié)果與丁玲等[20]的研究結(jié)果相同，原因可能為此兩種治療方式對ADHD患兒腦部區(qū)域的刺激與調(diào)整均是可逆的。此外，兩組干預后骨齡與實際年齡差值、身高年齡與實際年齡差值、BMI未見明顯差異，證實低頻度執(zhí)行功能訓練與經(jīng)顱磁療法均不影響生長發(fā)育。

綜上，對ADHD患兒行低頻度執(zhí)行功能訓練配合經(jīng)顱磁療法可有效減輕患者臨床癥狀，緩解病情，提高患兒注意力，改善其行為，有效提高患兒睡眠質(zhì)量，且不影響患兒正常的生長發(fā)育。

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（收稿日期：2024-09-10） （本文編輯：田婧）