[摘要]目的：分析改良M-Tang法階梯式縫合在Ⅱ區(qū)指深屈肌腱修復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年1月-2023年12月筆者醫(yī)院收治的178例（共220個(gè)傷指）Ⅱ區(qū)指深屈肌腱損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將傷指分為對(duì)照組（n=110）與觀察組（n=110）。對(duì)照組采用津下縫合技術(shù)，觀察組采用改良M-Tang法階梯式縫合技術(shù)。統(tǒng)計(jì)比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、患者滿意度及術(shù)后1個(gè)月的手指主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和手功能障礙評(píng)分。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），兩組住院時(shí)間及患者滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組總主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手功能障礙程度評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：改良M-Tang法階梯式縫合技術(shù)在Ⅱ區(qū)指深屈肌腱修復(fù)中效果良好，能夠改善手指主動(dòng)活動(dòng)范圍與手功能，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]M-Tang法；指深屈肌腱；肌腱損傷；外科修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R816.8" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2024）12-0030-05

Application of Improved M-Tang Stepwise Suture Technique in the Repair of Zone Ⅱ Deep Finger Flexor Tendon

DONG Xingtao1， XU Lvyun2， MA Zhansheng2， WANG Xiangzheng2

（ 1.Department of Orthopedics， 2.Department of Emergency， Taikang Xianlin Drum Tower Hospital Affiliated to Nanjing University School of Medicine， Nanjing 210046， Jiangsu， China ）

Abstract： Objective" To analyze the effect of the improved M-Tang ladder suture in the repair surgery of the flexor digitorum profundo's tendon in zone Ⅱ. Methods" A retrospective analysis was conducted on 178 patients （220 injured fingers） with deep flexor digitorum tendon injury in Zone Ⅱ of the author's hospital from January 2021 to December 2023.The injured fingers were divided into a control group and an observation group using random number method， with each group consisting of 110 fingers. The control group was treated with Tianjin suture technique， while the observation group was treated with improved M-Tang stepwise suture technique. The operation time， length of hospital stay， patient satisfaction， finger active joint range of motion and hand dysfunction score at 1 month after operation were compared between the two groups. Results" The operation time of the observation group was shorter than that of the control group （P＜0.05）， and there was no significant difference in hospitalization time and patient satisfaction between the two groups （P＞0.05）. The excellent and good rate of total active joint activity in the observation group was significantly higher than that in the control group （P＜0.05）. The proximal and distal interphalangeal joint range of motion in the observation group was better than that in the control group （P＜0.05）， and there was no significant difference in the metacarpophalangeal joint range of motion between the two groups （P＞0.05）. The score of hand dysfunction in the observation group was lower than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion" The improved M-Tang stepwise suture technique has a good effect on the repair of the deep flexor tendon in zone Ⅱ， which can improve the active range of finger movement and hand function.

Key words： M-Tang method; finger deep flexor tendon; tendon injury; surgical repair

Ⅱ區(qū)指深屈肌腱損傷是手外傷中常見疾病，在中青年群體中發(fā)病率較高[1]。指深屈肌腱位于皮下表淺處，容易受到切割等因素?fù)p傷，據(jù)統(tǒng)計(jì)，手外傷中約有30%為指深屈肌腱損傷，其中50%為單純肌腱損傷[2-6]。為防止指深屈肌腱修復(fù)后粘連造成肌腱滑動(dòng)困難以及手主動(dòng)屈伸功能障礙，修復(fù)時(shí)需選取抗張力強(qiáng)度較好的外科縫合方案并早期功能鍛煉，以改善內(nèi)源性愈合，降低外源性粘連率[7-9]。M-Tang法多用于修復(fù)Ⅱ區(qū)屈肌腱M形排列，縫合后線結(jié)在肌腱表面。本研究將改良M-Tang法階梯式縫合技術(shù)應(yīng)用于Ⅱ區(qū)指深屈肌腱修復(fù)，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2021年1月-2023年12月筆者醫(yī)院收治的178例（共220個(gè)傷指）Ⅱ區(qū)指深屈肌腱損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將傷指分為對(duì)照組（n=110）與觀察組（n=110）。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均知曉自身病情及治療方案，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為指深屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷；損傷處肌腱斷端平整；損傷前手功能正常，排除其他手部肌腱疾病史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并手骨骨折的患者，以避免骨折對(duì)肌腱修復(fù)的干擾；肌腱或周圍軟組織嚴(yán)重挫傷，無(wú)法行一期修復(fù)；合并周圍神經(jīng)損傷或軟組織缺損；嚴(yán)重感染；合并糖尿?。痪裾系K無(wú)法配合研究治療。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：采用津下縫合技術(shù)。延長(zhǎng)傷口探查后常規(guī)清創(chuàng)，并于肌腱斷端無(wú)張力對(duì)合，近端通過(guò)5號(hào)針頭固定，于顯微鏡輔助下使用3/0號(hào)線縫合，距斷端1 cm處的肌腱橫軸中進(jìn)針，進(jìn)針深度2 mm后出針。隨后距該出針點(diǎn)2 mm處再次進(jìn)針，平行肌腱方向出針。于肌腱斷面另一側(cè)入針后間距1 cm處出針，在出針點(diǎn)處橫穿打結(jié)，完成縫合。若為切割傷導(dǎo)致的指深屈肌腱損傷，同期進(jìn)行指深及指淺肌腱縫合以增強(qiáng)肌腱修復(fù)效果。若肌腱斷裂是由電鋸切割導(dǎo)致，則切除指淺屈肌腱后進(jìn)行指深屈肌腱縫合，以避免進(jìn)一步的損傷。對(duì)合并擠壓傷患者，優(yōu)先對(duì)周圍軟組織損傷進(jìn)行對(duì)癥支持治療，確保軟組織的完整性和穩(wěn)定性后再行肌腱修復(fù)處理?？p合完成后，所有患者使用前臂石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于屈曲30o位置，使掌指關(guān)節(jié)保持屈曲60o的位置，以保護(hù)修復(fù)后肌腱受到過(guò)度牽拉。術(shù)后24 h可按照實(shí)際情況，開展被動(dòng)屈指、主動(dòng)伸指以及牽引支具輔助等功能鍛煉。

1.3.2 觀察組：采用改良M-Tang法階梯式縫合技術(shù)。對(duì)開放損傷采用Z字形延長(zhǎng)傷口探查，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)清創(chuàng)處理。通過(guò)分離顯露腱鞘損傷處，小心牽引肌腱斷端，并以5號(hào)針頭固定。精確切除指深屈肌腱遠(yuǎn)端，注意避開肌腱斷端，切除長(zhǎng)度以石膏固定時(shí)肌腱吻合相距1 cm為準(zhǔn)。隨后，于近端肌腱兩側(cè)離斷端0.7 cm處縱向剪開，直至肌腱外1/3周徑。利用3/0號(hào)線，于剪開部位內(nèi)側(cè)進(jìn)針，自內(nèi)向外穿出，再?gòu)耐鈧?cè)進(jìn)針，自外向內(nèi)穿入，拉緊后形成埋頭式鎖扣，以固定剪開側(cè)的肌腱組織。采用套針縱向穿越肌腱，至斷端掌外側(cè)0.5 cm處出針。在距斷端中心0.6 cm處橫穿肌腱中心至對(duì)側(cè)，于對(duì)側(cè)相應(yīng)位置進(jìn)針后縱向穿越肌腱后返回近端剪開處。再次自內(nèi)向外穿出，并從外側(cè)進(jìn)針，自外向內(nèi)穿入，拉緊縫線后打結(jié)，形成埋頭式鎖結(jié)。取第2根套圈縫線，自遠(yuǎn)斷端背側(cè)中心鎖入埋頭式套圈結(jié)，并縱向穿越肌腱，至近斷端背側(cè)形成另一埋頭式鎖結(jié)。隨后，使用5-0號(hào)縫線對(duì)肌腱斷端進(jìn)行連續(xù)縫合。為修復(fù)指淺屈肌腱與腱鞘，應(yīng)用“8”字縫合法，并徹底止血。逐層關(guān)閉皮膚后，置入引流條。肌腱吻合口設(shè)計(jì)為階梯式，按照受傷原因的設(shè)計(jì)不同的切除肌腱方案：掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸0o位，切除指淺屈肌遠(yuǎn)側(cè)斷端0.8 cm；掌指關(guān)節(jié)屈60°、近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈0°位，或掌指關(guān)節(jié)屈80°、近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈90°位和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈10°位時(shí)，切除指深屈肌遠(yuǎn)側(cè)斷端0.8 cm。術(shù)后，采用石膏固定患肢腕關(guān)節(jié)至屈曲30°位，掌指關(guān)節(jié)固定于屈曲60°，近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直并固定至0°位置。術(shù)后第3天觀察引流量，視情拔除引流條。術(shù)后第5天指導(dǎo)患者在支具輔助下開始進(jìn)行主動(dòng)屈曲與被動(dòng)伸直的自主活動(dòng)，以促進(jìn)手部功能的恢復(fù)。

術(shù)后第3周傷口恢復(fù)良好條件下，拆除石膏并提高功能鍛煉強(qiáng)度至能夠完全主動(dòng)屈曲手指。必要時(shí)通過(guò)握力器、自我關(guān)節(jié)按摩鍛煉等方式加快手關(guān)節(jié)柔韌度、握持功能的恢復(fù)，可輔助紅外線、激光等康復(fù)治療。術(shù)后半年電話聯(lián)系患者回院復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，通過(guò)指間關(guān)節(jié)量角器測(cè)量手指主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，將移動(dòng)臂放置在遠(yuǎn)端背側(cè)，固定臂放置在指近端背側(cè)，將軸心貼于關(guān)節(jié)處，測(cè)量患指握拳、伸直時(shí)掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度，計(jì)算總主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Total active motion，TAM）。TAM等于多個(gè)關(guān)節(jié)（如MCP、PIP、DIP）主動(dòng)屈曲角度的總和，減去這些關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限的角度總和所得到的數(shù)值。TAM按以下標(biāo)準(zhǔn)分為四級(jí)，優(yōu)：TAM≥260°；良：TAM≥健側(cè)70%；中：TAM≥健側(cè)50%，＜健側(cè)70%；差：TAM＜健側(cè)50%。TAM優(yōu)良率=（優(yōu)+良）指數(shù)/總指數(shù)×100%。

1.4.2 手功能障礙程度：術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，采用臂、肩、手功能障礙（Disability of arm shoulder and hand，DASH）量表進(jìn)行評(píng)分，DASH包括A、B、C三部分，A為上肢活動(dòng)能力，B為癥狀嚴(yán)重程度，C為音樂(lè)、體育等人員。本研究納入人群內(nèi)音樂(lè)、體育等人員，故僅評(píng)估A、B兩部分，共30項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分。DASH評(píng)分=[A、B兩部分評(píng)分之和-30（最低分）]/1.2，使原始得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，總分0～100分，0分為上肢功能完全正常，100為功能極度受限。

1.4.3 手術(shù)、住院時(shí)間及患者滿意度：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)、住院時(shí)間；于出院時(shí)采用自制問(wèn)卷評(píng)估患者滿意度，分值0～10分，評(píng)分越高說(shuō)明滿意程度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以“n（%）”表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“xˉ±s”表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)、住院時(shí)間及患者滿意度比較：觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），兩組住院時(shí)間及患者滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：術(shù)后1個(gè)月，觀察組TAM優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3～4。

2.3 兩組DASH評(píng)分比較：術(shù)前，兩組DASH評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組DASH評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組DASH評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。觀察組典型病例見圖1。

3" 討論

3.1 Ⅱ區(qū)指深屈肌腱損傷概述：Ⅱ區(qū)指深屈肌腱起自遠(yuǎn)端掌橫紋，止于中節(jié)指骨中段，為接觸物體區(qū)域[10]。Ⅱ區(qū)指深屈肌腱附近皮下組織缺少脂肪、肌肉保護(hù)，因而容易發(fā)生斷裂。該區(qū)域肌腱被包裹于纖維滑車系統(tǒng)鞘管中，且指深屈肌腱與指淺屈肌腱在此處形成分叉，肌腱修復(fù)術(shù)后容易粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能受限[11-13]。指深屈肌是多關(guān)節(jié)肌，在肌力充分施加到近側(cè)關(guān)節(jié)后，難以充分作用到遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)，形成指深屈肌主動(dòng)力量不足[14]。肌腱修復(fù)術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練可降低粘連率，有助于減少患者痛苦并恢復(fù)至活動(dòng)度較高的手指功能[15]。選取抗張力強(qiáng)度較好的縫線，結(jié)合肌腱損傷情況采用縫合方案為早期主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練提供可能。

3.2 不同縫合技術(shù)分析及改良M-Tang法階梯式縫合技術(shù)優(yōu)勢(shì)：在臨床開展的肌腱縫合方案中，抗張力強(qiáng)度較好的有采取鎖緊縫合的Tsuge縫合，以及采取握持縫合的改良Kessler縫合[16-18]。Tsuge縫合力學(xué)指標(biāo)理想，患者術(shù)后抗張力程度下降較快，但存在部分肌腱恢復(fù)用時(shí)較長(zhǎng)的缺點(diǎn)[19]。Kessler縫合力學(xué)指標(biāo)僅于術(shù)后10 d內(nèi)明顯下降，但患者肌腱恢復(fù)相比Tsuge縫合更快，由于單線Kessler縫合抗張力弱，患者術(shù)后往往早期難以得到有效功能訓(xùn)練[20]。相比上述兩種縫合，改良M-Tang法縫合后肌腱斷端對(duì)合更加平整，對(duì)操作熟練的術(shù)者，縫合速度明顯加快。改良M-Tang法階梯式縫合更好地對(duì)合損傷表面，利于肌腱內(nèi)源性修復(fù)，抗張力強(qiáng)度好，因而減少裂隙形成。肌腱修復(fù)術(shù)后輔助早期物理治療、有效固定可以顯著加速損傷愈合、提高抗張力，降低術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、僵硬與畸形等發(fā)生率[21]。

3.3 本研究結(jié)果分析：本研究觀察組選取了改良M-Tang法階梯式修復(fù)肌腱，該方法特別適用于周徑較粗的指深屈肌腱損傷的恢復(fù)，其優(yōu)勢(shì)在于肌腱損傷的兩端均能形成便于縫合的肌腱殘端。通過(guò)此種方式，不僅能夠有效促進(jìn)肌腱的愈合，還能提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確性和效率，從而為患者帶來(lái)更好的治療效果。觀察組掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)TAM與DASH評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，分析Ⅱ區(qū)屈指肌腱損傷后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、手功能下降，使用改良M-Tang法縫合后斷端截面呈三角形，較為穩(wěn)定，在運(yùn)動(dòng)等情況下不易發(fā)形變，從而減少了對(duì)肌腱背側(cè)血管的影響，使其血供、營(yíng)養(yǎng)維持穩(wěn)定，且與通常情況下手背側(cè)受力高于掌側(cè)的力學(xué)特性相符[22]，因而更有利于日?；顒?dòng)。兩組治療后掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度未觀察到明顯差異，分析使掌指關(guān)節(jié)屈曲不僅需要指屈肌腱的配合，還需要蚓狀肌、骨間肌等主動(dòng)屈曲，而兩組蚓狀肌、骨間肌均功能均較好，因此掌指關(guān)節(jié)屈曲功能未產(chǎn)生明顯差異，提示評(píng)估指深屈肌腱修復(fù)手術(shù)療效時(shí)，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍僅作為參考。

觀察組采用錯(cuò)位階梯修復(fù)技術(shù)，通過(guò)使肌腱斷端處于不同的平面，減輕了物理層面的斷端復(fù)雜性，可優(yōu)化斷端的組織結(jié)構(gòu)，降低肌腱愈合過(guò)程中可能出現(xiàn)的外部干擾因素，從而促進(jìn)了內(nèi)源性愈合過(guò)程，提高了肌腱修復(fù)的質(zhì)量和效果。改良M-Tang法防止縫線滑脫及斷端劈裂作用較好，提高了肌腱抗張力強(qiáng)度并預(yù)防間隙擴(kuò)大，能縮短手術(shù)完成到早期功能訓(xùn)練的時(shí)間[23]。本研究采用的改良M-Tang法，埋頭式線結(jié)、縫線包裹在肌腱內(nèi)，縫線外露長(zhǎng)度短于津下縫合技術(shù)，減少了術(shù)后黏連的概率。改良M-Tang法縫線最高負(fù)荷高于津下縫合技術(shù)，因此縫合強(qiáng)度有所增加，避免了縫合端重疊與臃腫[24]。在進(jìn)行改良M-Tang法階梯式縫合時(shí)，需注意切開長(zhǎng)度、鎖定肌腱長(zhǎng)度不可過(guò)大，均要低于肌腱周徑1/3[25]，以免對(duì)肌腱血供、營(yíng)養(yǎng)等造成影響。在兩側(cè)縫線打結(jié)時(shí)，需控制線結(jié)張力一致，以增加縫合口強(qiáng)度。

本研究發(fā)現(xiàn)，除觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，兩組住院時(shí)間、滿意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明改良M-Tang法階梯式縫合與津下縫合技術(shù)均可有效修復(fù)Ⅱ區(qū)指深屈肌腱損傷，前者修復(fù)時(shí)間短，因此對(duì)損傷肌腱周圍循環(huán)影響較低，降低了對(duì)腱鞘的影響。但本研究觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者心理恐懼或條件限制，未在恰當(dāng)?shù)目祻?fù)指導(dǎo)下早期功能訓(xùn)練，因此加強(qiáng)引導(dǎo)，指導(dǎo)患者早行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)改善預(yù)后有重要幫助。

綜上，改良M-Tang法階梯式縫合技術(shù)在Ⅱ區(qū)指深屈肌腱修復(fù)中效果良好，相比津下縫合技術(shù)能夠明顯改善術(shù)后手指主動(dòng)活動(dòng)范圍與手功能，值得推廣應(yīng)用。本研究存在局限性，僅分析了患者的臨床指標(biāo)，受限于研究條件，缺乏生物力學(xué)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，觀察時(shí)間較短，有待今后的工作完善。

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[收稿日期]2024-04-07

本文引用格式：董邢濤，徐律韻，馬戰(zhàn)勝，等.改良M-Tang法階梯式縫合技術(shù)在Ⅱ區(qū)指深屈肌腱修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（12）：30-34.