[摘要]聚左旋乳酸（Poly-L-lactic acid， PLLA）是一種不會(huì)引起排斥反應(yīng)、可在生物體內(nèi)降解的人工合成聚合物，作為一種生物刺激劑，其可沿著與乳酸相同的代謝途徑被安全地降解。注射PLLA良好的安全性和較高的患者滿意度已被廣泛認(rèn)可，在歐美等國(guó)家用于皮膚美容已有超過(guò)10年的歷史。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的累積和研究的開(kāi)展，注射PLLA的相關(guān)手段已較為成熟。本文通過(guò)總結(jié)PLLA相關(guān)研究，對(duì)其產(chǎn)品在皮膚美容中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]聚左旋乳酸；皮膚美容；瘢痕治療；凹陷糾正；年輕化；應(yīng)用進(jìn)展

[中圖分類號(hào)]R619+.6" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2024）12-0183-06

The Progress of Poly-L-lactic acid （PLLA） in Aesthetics

ZHOU Yuqi， JIAN Zhe

（ Department of Dermatology， Xijing Hospital， the Fourth Military Medical University， Xi'an 710032， Shaanxi， China ）

Abstract： Poly-L-lactic acid （PLLA） is a synthetic， biocompatible and biodegradable polymer. As a biostimulatory agent， PLLA could be safely degraded the same pathway as lactic acid. The cosmetic application of injectable PLLA has for more than ten years in the western country， and its considerable safety and satisfaction in patients have been identified by many researchers and clinical practitioners. So far， there is a rising number of studies to explore the clinical indication and treatment strategy of PLLA. Through summarizing PLLA-related studies and case reports， this article aims to review the current PLLA applied for cosmetics.

Key words： poly-l-lactic acid; facial aesthetics; scar treatment; soft tissue augmentation; rejuvenation; progress

聚左旋乳酸（PLLA）作為一種生物刺激劑，在臨床應(yīng)用已有超過(guò)30年的歷史。皮下注射PLLA后，其微?？烧T發(fā)亞臨床的異物反應(yīng)，具體表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞在注射區(qū)域的浸潤(rùn)與聚集。這一反應(yīng)進(jìn)而持續(xù)地刺激周?chē)M織包裹微粒并促進(jìn)膠原蛋白的分泌，從而實(shí)現(xiàn)皮膚美容與抗衰老的效果。PLLA作為可注射型“填充劑”最初于1999年在歐洲獲得批準(zhǔn)使用。隨后，在2004年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)其用于治療艾滋病相關(guān)的面部脂肪萎縮[1]。2009年，PLLA再次獲得FDA的批準(zhǔn)，用于皮膚美容領(lǐng)域，特別是針對(duì)與年齡相關(guān)的面部衰老的治療[2]。此外，PLLA還可應(yīng)用于治療術(shù)后皮膚組織不對(duì)稱、手背皮膚的不平整以及繼發(fā)于痤瘡等疾病的凹陷性瘢痕[3]。

1" PLLA的作用機(jī)制

PLLA作為聚乳酸的左旋異構(gòu)體，具備在生物體內(nèi)降解的特性，且不會(huì)引起排異反應(yīng)，這為其在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[4]。隨著PLLA產(chǎn)品的不斷優(yōu)化，其微粒直徑精準(zhǔn)地控制在40～63μm之間。這一粒徑范圍避免了微粒被巨噬細(xì)胞吞噬或透過(guò)毛細(xì)血管壁的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)確保了微?？墒褂?6G針頭進(jìn)行注射[5]。這一特點(diǎn)有助于產(chǎn)生適度的炎癥反應(yīng)，從而降低異物肉芽腫的發(fā)生率，有助于臨床醫(yī)生對(duì)治療效果進(jìn)行準(zhǔn)確地把控。機(jī)體對(duì)生物材料產(chǎn)生的異物反應(yīng)（Foreign body reaction，F(xiàn)BR），通常包括異物包裹和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等過(guò)程[4，6]。臨床前實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)均證實(shí)，組織對(duì)PLLA的應(yīng)答是一種逐漸減弱的炎癥反應(yīng)，具體表現(xiàn)為隨著PLLA的降解，伴隨著膠原蛋白的沉積[1]。注射PLLA后，可觀察到中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在組織中浸潤(rùn)現(xiàn)象。同時(shí)，PLLA可刺激成纖維細(xì)胞的增殖和膠原蛋白合成，從而增加真皮層的厚度。注射后3周內(nèi)，PLLA微粒逐漸被組織細(xì)胞包裹，隨后炎癥反應(yīng)逐漸減弱，此時(shí)膠原纖維的數(shù)量明顯增加；注射后6個(gè)月，盡管炎癥反應(yīng)已接近基線水平，但在注射后的8～24個(gè)月仍可觀察到膠原蛋白的持續(xù)沉積，這說(shuō)明了PLLA刺激膠原蛋白合成的長(zhǎng)期效果[4]。

PLLA的代謝途徑與乳酸相同，即先經(jīng)水解為乳酸，再轉(zhuǎn)化為丙酮酸，最終氧化為二氧化碳并通過(guò)肺部呼出，從而完成其在體內(nèi)的清除過(guò)程[4]。研究表明，在注射后的1、3、6個(gè)月，PLLA的降解率分別為6%、32%和58%。

2" 目前獲批的PLLA產(chǎn)品簡(jiǎn)介

1999年，歐盟（EU）率先批準(zhǔn)PLLA（NewFill?）可用于糾正面部容積缺失、改善皺紋、瘢痕以及面部脂肪萎縮[7]。至2004年，已有30多個(gè)國(guó)家近150 000例患者接受了NewFill?的治療[8]。目前，國(guó)際上使用最為廣泛的PLLA產(chǎn)品是Sculptra?（高德美Gladerma公司生產(chǎn)）。其最初在2004年獲得FDA的批準(zhǔn)用于糾正艾滋病患者面部的脂肪萎縮。隨后在2009年，該產(chǎn)品又獲批用于皮膚美容領(lǐng)域[1]。目前，國(guó)內(nèi)獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（National medical products administration，NMPA）批準(zhǔn)的有關(guān)聚乳酸（Poly lactic acid，PLA）產(chǎn)品有“艾維嵐”（聚乳酸面部填充劑，國(guó)械注準(zhǔn)20213130276）、“濡白天使”（含左旋乳酸-乙二醇共聚物微球的交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，國(guó)械注準(zhǔn)20213130460）以及“艾塑菲”（聚乳酸面部填充劑AestheFill，國(guó)械注進(jìn)20243130043）。表1中詳細(xì)列舉了已在國(guó)內(nèi)外上市的部分PLLA產(chǎn)品。

3" PLLA在皮膚美容中的應(yīng)用

PLLA在面部年輕化、填充塑形以及瘢痕改善等方面已有長(zhǎng)達(dá)10余年的應(yīng)用。PLLA注射后可有效誘發(fā)皮膚微炎癥反應(yīng)，其治療效果展現(xiàn)出漸進(jìn)性和持久性，由此區(qū)別于其他注射填充物。在FDA批準(zhǔn)PLLA用于美容的相關(guān)研究中，近80%的患者在接受末次治療后25個(gè)月仍能觀察到顯著的治療效果[9]；特別是在部分55歲以下的就醫(yī)者中，其療效甚至可以維持長(zhǎng)達(dá)4年[10]。然而，值得注意的是，當(dāng)前仍需開(kāi)展更多深入的試驗(yàn)研究，以探究PLLA與其他皮膚填充劑聯(lián)合使用時(shí)的安全性問(wèn)題，為臨床實(shí)踐提供更為全面的參考依據(jù)。

3.1 凹陷糾正、填充塑形和抗衰老的應(yīng)用：盡管FDA目前僅批準(zhǔn)了PLLA在面部的應(yīng)用，但歐美等國(guó)家的學(xué)者已將其擴(kuò)展至手部、頸部、胸前部和臀部等部位的治療，并且就醫(yī)者滿意度普遍較高。

3.1.1 面部的應(yīng)用：PLLA可用于糾正顳部、上下頜、鼻唇溝和“木偶紋”的凹陷。Hyun MY等[11]比較了PLLA和透明質(zhì)酸填充劑Restylane? （Q-Med， Uppsala， Sweden）在糾正中至重度鼻唇溝凹陷方面的療效和安全性。總體而言，PLLA的療效優(yōu)于透明質(zhì)酸填充劑。然而，值得注意的是，在就醫(yī)者年齡＞52歲的分組中，透明質(zhì)酸填充劑的療效反而更加顯著，作者分析這可能是由于年長(zhǎng)就醫(yī)者的免疫刺激和膠原蛋白沉積能力相較于年輕就醫(yī)者有所減弱所致。

韓國(guó)于2011年將PLLA用于皮膚美容，在Suh DH等[12]的一項(xiàng)單中心回顧性研究中，共納入了11例年齡25～50歲（平均年齡41.5歲）患有年齡相關(guān)性頰部凹陷的就醫(yī)者，在經(jīng)過(guò)3次PLLA治療后，研究結(jié)果顯示高達(dá)90.9%的就醫(yī)者表示對(duì)治療效果滿意或非常滿意；盡管在治療過(guò)程中出現(xiàn)了一定程度的瘀傷（63.7%）和結(jié)節(jié)（27.3%），但所有就醫(yī)者均表達(dá)了再次接受PLLA治療的意愿。這一研究說(shuō)明了PLLA在糾正亞洲人年齡相關(guān)的頰部凹陷方面的滿意療效，但仍需更大規(guī)模的前瞻性試驗(yàn)，優(yōu)化相關(guān)注射技術(shù)和產(chǎn)品配制方式，從而為亞洲人群提供更加精準(zhǔn)和個(gè)性化的治療方案。

除矯正凹陷外，就醫(yī)者在注射PLLA后，皮膚質(zhì)量也得到改善。據(jù)研究顯示，與注射生理鹽水相比，PLLA注射后就醫(yī)者的皮膚彈性和水合作用增加更為顯著；同時(shí)，就醫(yī)者皮膚的色素沉著、紅斑和毛孔大小等方面也均得到了明顯改善。這一現(xiàn)象可能歸因于注射至真皮深層軟組織的PLLA刺激了脂肪干細(xì)胞分泌生長(zhǎng)因子，進(jìn)而誘導(dǎo)組織再生，從而改善了皮膚質(zhì)量[13]。

由于PLLA注射的療效具有漸進(jìn)性，因此不適用于進(jìn)行填充隆鼻[14]。此外，PLLA在動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)區(qū)域（如口周、唇部、眼周）容易堆積，由此導(dǎo)致結(jié)節(jié)形成以及過(guò)度矯正的問(wèn)題[15]，因此宜避免將PLLA注射在上述收縮肌肉（如眼輪匝肌或口輪匝?。┲?chē)２贿^(guò)，近年有學(xué)者報(bào)道了使用點(diǎn)陣CO2激光輔助PLLA溶液透皮的方法，可安全有效地改善唇上部皺紋[16]。

3.1.2 頸部與胸前部的應(yīng)用：頸部和胸前部衰老的主要機(jī)理在于組織彈性蛋白和膠原蛋白含量減少，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚厚度變薄。鑒于PLLA具有刺激膠原蛋白沉積和增加真皮厚度的特性，這為其在頸部和胸前部的治療提供了治療依據(jù)[17]。在Wilkerson WC等[18]開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻開(kāi)放性研究中，對(duì)25例（40～70歲）頸部中度至重度皺紋的女性注射PLLA進(jìn)行治療。每位就醫(yī)者每次接受注射1瓶Sculptra?，共治療3個(gè)療程。研究結(jié)果顯示，與治療前基線平均值相比，所有就醫(yī)者治療后的平均分?jǐn)?shù)均有顯著提高，且未發(fā)生任何不良事件。

鑒于頸部和前胸部的皮膚表面積較大，加之頸闊肌位置淺表，這些因素均增加了在該部位注射后結(jié)節(jié)形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在治療過(guò)程中，確保PLLA顆粒的均勻分布以及精細(xì)的注射手法顯得尤為關(guān)鍵。為確保顆粒均勻分布，并減少治療后血腫和瘀斑的發(fā)生，頸部和前胸部所使用的PLLA溶液在配制時(shí)宜適當(dāng)提高稀釋比例（例如建議每瓶Sculptra?最終稀釋至7～24 ml）。此外，單次使用劑量亦應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)，以避免潛在的不良反應(yīng)[15]。

3.1.3 手部的應(yīng)用：Rendon MI等[19]在1例白人女性（45歲）的雙手背部使用PLLA注射治療，治療過(guò)程中未觀察到不良反應(yīng)；根據(jù)他的經(jīng)驗(yàn)，PLLA治療手背時(shí)每個(gè)療程之間宜至少間隔9周，以確保治療效果和安全性。Lorenc ZP等[20]對(duì)26例接受PLLA治療手背的就醫(yī)者進(jìn)行回顧性分析，在治療過(guò)程中，每瓶Sculptra?溶液配制至8～10 ml，使用25G、38.1 mm的針頭，治療間隔為4～8周。結(jié)果顯示，所有就醫(yī)者均未出現(xiàn)結(jié)節(jié)或丘疹，且對(duì)手部外觀的改善程度表示滿意。盡管注射PLLA用于改善手部外觀也獲得了較高的滿意度，但由于該部位組織解剖結(jié)構(gòu)特殊，且目前相關(guān)案例和研究相對(duì)較少，操作者應(yīng)當(dāng)采取規(guī)范的治療方案和精細(xì)注射技術(shù)以避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.4 膝部的應(yīng)用：Kollipara R等[7]對(duì)20例年齡48.2～65.5歲、膝部皮膚對(duì)稱性輕至重度松弛的就醫(yī)者進(jìn)行了Sculptra?注射治療（配制：14 ml無(wú)菌水+2 ml 1%利多卡因/瓶），療程間隔為4周，治療僅限于膝部前上方皮膚。在末次治療后第56天，相比對(duì)照組，治療組療效評(píng)估結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著改善，并且該改善效果在末次治療后第168天依然持續(xù)。值得注意的是，在末次治療后第56天，有6例患者雙膝出現(xiàn)輕度紅斑，但均在第84天自行消退。綜上所述，PLLA注射可能成為一種安全且有效的治療膝部前方皮膚松弛的方法，但仍需對(duì)其開(kāi)展更大規(guī)模的研究驗(yàn)證其療效和安全性。

3.2 瘢痕治療中的應(yīng)用（凹陷性瘢痕和痤瘡后萎縮性瘢痕）：PLLA在改善“滾輪型”痤瘡瘢痕方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，此類瘢痕的深度與寬度大致相當(dāng)，通常不超過(guò)2～3 mm。然而，對(duì)于較小的“冰錐型”瘢痕（1～2 mm），PLLA的治療效果并不理想[20]。

Sapra S等[21]對(duì)22例有“滾輪型”痤瘡瘢痕的患者（平均37.6歲，男女比例9：13）給予3～4個(gè)療程的Sculptra?注射治療，每個(gè)療程間隔4周。每位患者每次平均注射9.5 ml，整個(gè)治療過(guò)程總注射量為（37±5.08）ml。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，就醫(yī)者對(duì)治療“非常滿意”的比例達(dá)54.5%，且隨著時(shí)間推移，瘢痕狀況得到了進(jìn)一步的改善。然而，有8例患者（36.4%）治療過(guò)程中出現(xiàn)了不良反應(yīng)，1例在治療后1 d出現(xiàn)結(jié)節(jié)（僅可觸及，＜0.5 cm），其他不良反應(yīng)包括痤瘡、繼發(fā)于局部麻醉劑的輕度濕疹和炎癥后色素沉著，均不超過(guò)1例。此外，有報(bào)道利用PLLA注射治療上臂黑素瘤切除術(shù)后軟組織缺損的成功案例[22]，盡管如此，目前仍缺乏對(duì)PLLA用于治療瘢痕的長(zhǎng)期隨訪研究。

4" PLLA制劑使用注意事項(xiàng)

4.1 療程、療程間隔及使用劑量：鑒于PLLA的治療效果具有漸進(jìn)性，因此醫(yī)生和就醫(yī)者均應(yīng)樹(shù)立對(duì)PLLA注射療效正確和理性的認(rèn)識(shí)。療程的制定應(yīng)遵循“評(píng)估-治療-等待-再評(píng)估”的原則。一般而言，推薦療程為3～5個(gè)，但也可根據(jù)就醫(yī)者具體情況調(diào)整至1～2個(gè)療程，通常經(jīng)過(guò)3個(gè)療程后，就醫(yī)者能夠觀察到預(yù)期的療效[23]。前2個(gè)療程間隔宜至少4～8周，以確保療效的逐漸顯現(xiàn)。3個(gè)療程結(jié)束后，建議0.5～2年后復(fù)診，以便評(píng)估是否需要進(jìn)一步的補(bǔ)充治療，確保膠原蛋白在治療部位得到充分沉積[10，17，24]。若療程間隔過(guò)短，可能無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估前次治療的效果。此外，由于PLLA可在前次治療的基礎(chǔ)上連續(xù)疊加體積，過(guò)度治療等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)將隨之增加[23]。因此，在后續(xù)的補(bǔ)充治療中，臨床醫(yī)生宜適當(dāng)減少療程次數(shù)以及PLLA使用劑量。對(duì)于抗衰老治療，醫(yī)生可建議就醫(yī)者每年接受1次的維持治療。

PLLA劑量可根據(jù)治療部位表面積大小、就醫(yī)者年齡和皮膚狀況來(lái)衡量。一般而言，面部治療時(shí)，每個(gè)療程推薦使用1瓶Sculptra?（150 mg PLLA/瓶）。然而，對(duì)于嚴(yán)重免疫功能低下或軟組織重度缺失的就醫(yī)者，初始治療可用到2～3瓶Sculptra?[13]。值得注意的是，PLLA的“填充”療效并非直接來(lái)源于自身體積，為避免治療過(guò)度和減少注射相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，操作者應(yīng)避免在單次療程中給予過(guò)大劑量的PLLA，同時(shí)亦需控制療程次數(shù)[25]。通常，僅有輕度皮膚凹陷或年輕的就醫(yī)者，由于其免疫基礎(chǔ)較好，使用PLLA治療時(shí)更易獲得滿意的療效。

4.2 PLLA的配制：避免PLLA顆粒結(jié)塊的關(guān)鍵在于以下幾個(gè)方面。①應(yīng)適當(dāng)增加稀釋比例；②預(yù)留充足的水化時(shí)間；③注射前再次混勻溶液；④選擇適宜的針頭規(guī)格；⑤確保注射到正確的皮膚層次；⑥注射時(shí)、注射后恰當(dāng)?shù)陌茨ψo(hù)理。

適當(dāng)增加稀釋比例，不僅能減少皮下結(jié)節(jié)的形成，還有助于避免針頭堵塞。研究顯示，僅通過(guò)增加稀釋比例，即以≥5 ml滅菌注射用水（Sterilized water for injection，SWFI）進(jìn)行配制，而保持其他參數(shù)不變，遲發(fā)性炎性結(jié)節(jié)的發(fā)生率可從1%降低至0.13%[17]。此外，通過(guò)超聲輔助（持續(xù)5 min），能夠?qū)⑺蠒r(shí)間大幅縮短至2 h，此時(shí)PLLA顆粒的分散性與水合48 h的效果相當(dāng)[26]。

4.3 麻醉方式：為了提升就醫(yī)者接受治療的舒適度，目前多數(shù)實(shí)踐采用在注射前向已配置的PLLA溶液中添加1～4 ml濃度為1%或2%的利多卡因溶液（可結(jié)合使用1：100 000的腎上腺素）作為麻醉方式[13，20，27-28]。

4.4 注射技術(shù)

4.4.1 進(jìn)針部位、注射深度及層次：準(zhǔn)確的注射層次是獲得滿意療效的關(guān)鍵。治療前，操作者應(yīng)確認(rèn)就醫(yī)者治療部位的真皮厚度，以保證可進(jìn)行一定深度的注射。注射時(shí)應(yīng)直接注入皮膚深層（真皮深層和皮下），而對(duì)于骨性突出的部位，則推薦注射至骨膜上層[23-24]。需強(qiáng)調(diào)的是，PLLA嚴(yán)禁進(jìn)行皮內(nèi)及肌內(nèi)注射[20]。圖1展示了面部注射的大致分區(qū)。在皮膚較薄的區(qū)域（如頸部和手部）進(jìn)行注射時(shí)，應(yīng)格外謹(jǐn)慎，即使是微小的偏差也可能導(dǎo)致治療后皮膚表面出現(xiàn)不平整或形成丘疹與結(jié)節(jié)[23-24]。眼周注射時(shí)，宜先用手將皮膚撐開(kāi)再入針，同時(shí)另一手可扶在就醫(yī)者眼眶邊緣，防止針頭刺入眼部[29]。此外，在操作過(guò)程中還可將手指伸入就醫(yī)者口中，支撐在頰黏膜上，以輔助注射過(guò)程的順利進(jìn)行。

4.4.2 注射方法：注射方法大體可歸類為三種，即“點(diǎn)型”“線型”“扇形”。圖2為各種注射方式的示意圖。

面部大部分區(qū)域均可采用“隧道/交叉影線”注射技術(shù)，即通過(guò)緩慢抽回針頭，沿線型逆行路徑注射PLLA。具體而言，針尖以30°～40°刺入皮膚，直達(dá)真皮深部的皮下層；隨后，以10°～20°沿同一層次逆行注射，目的是將PLLA以少量多次的方式注射在假定的網(wǎng)格狀圖案中，每次注射間隔0.5～1 cm，每點(diǎn)注射量為0.1～0.2 ml[17，30]。對(duì)于治療顴骨上方和顳部區(qū)域，推薦采用“點(diǎn)積存”注射法，即在骨膜上的顳肌下方進(jìn)行多次注射，約每點(diǎn)0.05 ml。

Lee JY等[30]在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，“隧道/交叉影線”注射法需在皮膚上進(jìn)行多次注射（25～50個(gè)注射點(diǎn)/瓶Sculptra?），這不僅可能增加就醫(yī)者的不適感，還可能提高與注射相關(guān)不良反應(yīng)（如瘀傷和水腫）的發(fā)生率。類似地，鑒于顴骨上方和顳部區(qū)域皮膚較薄、血管豐富且骨膜敏感，采用“點(diǎn)積存”注射法時(shí)，頻繁的深部穿刺也可能導(dǎo)致肌肉內(nèi)出血或血腫形成。因此，他們提出“扇形交叉（Cross-fanning injection）”的注射方式（見(jiàn)圖2E），該注射方式就醫(yī)者耐受性較好，且皮下丘疹的發(fā)生率低?！吧刃谓徊妗弊⑸浞捎糜陬a部、顴骨上方和顳部區(qū)域；其優(yōu)點(diǎn)在于可減少進(jìn)針次數(shù)以覆蓋治療的部位，但需注意避免在扇形的頂點(diǎn)處注射過(guò)多劑量[10，31]。此外，他們認(rèn)為，在治療顴骨上方和顳部區(qū)域時(shí)，將溶液注射在頂骨淺深筋膜之間（而非肌肉下方）可顯著減少術(shù)后不適、瘀傷和血腫的發(fā)生，因?yàn)樵撻g隙無(wú)血管分布，同時(shí)能夠避免對(duì)顳肌的損傷。

綜上所述，注射方式的選擇應(yīng)根據(jù)治療部位以及操作者的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合考慮。重要的原則在于，在確保覆蓋治療區(qū)域的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少注射點(diǎn)，并采用“回抽進(jìn)針”的方式緩慢注入溶液，以降低因損傷血管造成瘀傷的風(fēng)險(xiǎn)[10，13-14，32]。表2和表3中詳細(xì)說(shuō)明了身體各部位配制參數(shù)、解剖特點(diǎn)及其注射方法。

5" 安全性與不良反應(yīng)及其相應(yīng)處理

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及筆者的經(jīng)驗(yàn)，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有丘疹或結(jié)節(jié)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或肉芽腫；與注射相關(guān)的不良反應(yīng)包括瘀傷、腫脹、紅斑、瘙癢以及感染等，部分易感人群可在注射PLLA后出現(xiàn)延遲性中至重度免疫反應(yīng)。

5.1 丘疹和結(jié)節(jié)：是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。通常因?yàn)镻LLA溶液稀釋比例不足、注射劑量以及注射層次不合理，導(dǎo)致顆粒在皮下機(jī)械性聚集，進(jìn)而形成丘疹或結(jié)節(jié)。丘疹或結(jié)節(jié)通常為直徑≤5 mm的皮下丘疹，多數(shù)僅通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯不適癥狀。結(jié)節(jié)的形成與患者年齡無(wú)顯著相關(guān)性，可能與療程次數(shù)的累積有關(guān)[32]。據(jù)報(bào)道，眼周和口周區(qū)域結(jié)節(jié)的發(fā)生率可高達(dá)44%[27]，治療手部和頰部的發(fā)生率分別為12.5%和7.2%；艾滋病患者注射PLLA時(shí)出現(xiàn)結(jié)節(jié)的比例為6%～52%[8]。由于頸闊肌位置淺表，因此頸前部亦是PLLA注射后結(jié)節(jié)的高發(fā)部位。筆者發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)皮下結(jié)節(jié)的出現(xiàn)均與注射部位及注射層次過(guò)淺相關(guān)。

通常，結(jié)節(jié)可在2年內(nèi)自行消退，因而無(wú)需對(duì)結(jié)節(jié)或丘疹進(jìn)行干預(yù)治療[17，20]。然而，若結(jié)節(jié)或丘疹持續(xù)存在且影響外觀，可采用多種治療方法，包括病灶內(nèi)注射5-氟尿嘧啶或皮質(zhì)類固醇以及手術(shù)切除。具體而言，注射后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)的早期結(jié)節(jié)，鏡下表現(xiàn)為PLLA顆粒的機(jī)械性聚集，可通過(guò)針頭碎開(kāi)或結(jié)節(jié)內(nèi)注射生理鹽水使PLLA顆粒重新水合，并配合定期按摩治療，每周一次，直至結(jié)節(jié)消退。對(duì)于注射后數(shù)月出現(xiàn)的晚期結(jié)節(jié)，可在病灶內(nèi)單獨(dú)或聯(lián)合使用5-氟尿嘧啶、地塞米松、曲安奈德或透明質(zhì)酸酶進(jìn)行治療。但需要注意的是，結(jié)節(jié)內(nèi)注射類固醇有可能導(dǎo)致結(jié)節(jié)周?chē)窘M織溶解，使結(jié)節(jié)外觀更加明顯，這一現(xiàn)象被稱為“甜甜圈效應(yīng)”[20，32]。若上述處理后結(jié)節(jié)仍未消退，可考慮局部手術(shù)切除[14，33]。

5.2 肉芽腫：為注射PLLA后較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，發(fā)生率較低。肉芽腫的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及機(jī)體對(duì)異物的急性排斥反應(yīng)、細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)激活以及巨噬細(xì)胞的募集等階段。由于機(jī)體免疫缺陷，HIV陽(yáng)性患者肉芽腫的發(fā)生率較健康人低[30]。目前，關(guān)于PLLA注射后結(jié)節(jié)的分類和定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者認(rèn)為晚期結(jié)節(jié)與肉芽腫相似。因此，若臨床難以辨別，則需要輔助病理進(jìn)行確認(rèn)。

部分肉芽腫可自行消退，通常治療后較少?gòu)?fù)發(fā)。推薦治療有病灶內(nèi)注射或口服皮質(zhì)類固醇、病灶內(nèi)注射5-氟尿嘧啶、口服抗炎和免疫調(diào)節(jié)劑[9]，同時(shí)激光可輔助治療充血的毛細(xì)血管。使用羥氯喹、別嘌呤或抗生素治療的有效性尚不明確。相比注射皮質(zhì)類固醇，病灶內(nèi)注射5-氟尿嘧可降低皮膚萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[20]。需注意的是，局部切除不僅無(wú)法完全消除病變，還可能引發(fā)瘺管、膿腫和瘢痕的形成。

5.3 過(guò)敏反應(yīng)：不常見(jiàn)，口服或病灶內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑可治療過(guò)敏反應(yīng)。

5.4 注射相關(guān)不良反應(yīng)：與注射相關(guān)的不良反應(yīng)包括瘀傷、腫脹、酸痛、紅斑和瘙癢，通常癥狀較輕且有自限性，可通過(guò)布洛芬等非甾體類藥物和冷敷等治療進(jìn)行緩解[9，20]。在注射過(guò)程中，若觀察到皮膚出現(xiàn)變白的現(xiàn)象，應(yīng)立即中止治療。臨床中出現(xiàn)瘀傷和不適感時(shí)間持續(xù)均不應(yīng)超過(guò)6 d。嚴(yán)重時(shí)，嚴(yán)重的血管內(nèi)注射有可能導(dǎo)致眼部和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，進(jìn)而引發(fā)失明等嚴(yán)重后果[32]。

部分血管損傷的癥狀在治療后幾天出現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)首先將瘀傷和血管栓塞進(jìn)行鑒別，并盡早采取干預(yù)治療措施?？墒褂每鼓齽ㄈ绨⑺酒チ郑┮约盁岱蠛桶茨Φ戎委熯M(jìn)行緩解；使用硝酸甘油的可行性尚不明確，此外，尚無(wú)證據(jù)表明注射前冰敷可避免瘀血發(fā)生，因此在實(shí)際應(yīng)用中需謹(jǐn)慎評(píng)估。

5.5 適應(yīng)證及禁忌證

5.5.1 適應(yīng)證：如前所述，PLLA可用于面頸部年輕化、身體填充塑形以及糾正凹陷性瘢痕和痤瘡后萎縮性瘢痕等。

5.5.2 禁忌證：未成年就醫(yī)者、對(duì)PLLA產(chǎn)品中化合物過(guò)敏，既往有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史，患結(jié)締組織病以及活動(dòng)性炎癥，凝血功能異常或正使用抗凝劑，以及處于懷孕和哺乳的女性均不宜接受PLLA治療[27]。

6" 小結(jié)和展望

PLLA可通過(guò)刺激體內(nèi)產(chǎn)生微弱的異物反應(yīng)，進(jìn)而誘導(dǎo)膠原蛋白沉積，展現(xiàn)出良好的安全性。在其他國(guó)家，PLLA已廣泛應(yīng)用于皮膚美容領(lǐng)域，擁有十余年的臨床使用歷史。在使用PLLA注射治療時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合考慮就醫(yī)者的治療需求，制定個(gè)性化的治療方案，并嚴(yán)格遵循規(guī)范的操作流程和療程設(shè)定。此外，醫(yī)生還需深入學(xué)習(xí)身體輪廓外觀改變的解剖學(xué)基礎(chǔ)，根據(jù)皮膚、脂肪、肌肉和骨骼等組織結(jié)構(gòu)的完整性，綜合評(píng)估就醫(yī)者適合的治療方式，以取得滿意的療效。盡管已有學(xué)者嘗試將PLLA產(chǎn)品與其他填充物、激光或微針等技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合使用，但目前關(guān)于聯(lián)合使用的安全性和有效性的報(bào)道仍相對(duì)有限，希望未來(lái)的研究能給予我們更多的啟示和證據(jù)支持。

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[收稿日期]2023-03-22

本文引用格式：周鈺奇，堅(jiān)哲.聚左旋乳酸在皮膚美容中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（12）：183-188.