[摘要]病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將其歸為“蟹足腫”“肉龜瘡”等范疇，并提出皮損性質(zhì)、發(fā)病部位及病因與中醫(yī)體質(zhì)類型呈相關(guān)性，尤其濕熱體質(zhì)關(guān)系最為密切。治療上目前以西醫(yī)聯(lián)合治療為主，但中醫(yī)辨證論治、針灸等方式治療該病及相關(guān)伴隨癥狀如瘙癢、疼痛、失眠等具有顯著優(yōu)勢，筆者通過檢索近年國內(nèi)外相關(guān)文獻，從活血化瘀、清熱解毒、補虛、疏風(fēng)養(yǎng)血四個方面對中醫(yī)治則進行歸納總結(jié)，同時最新的研究表明，中藥提取物在干預(yù)病理性瘢痕的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，中西醫(yī)結(jié)合治療或可成為臨床應(yīng)用的一種趨勢。

[關(guān)鍵詞]瘢痕；病理性瘢痕；體質(zhì)；中醫(yī)；綜述

[中圖分類號]R619+.6" " [文獻標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）12-0197-04

Progress in TCM Treatment of Pathological Scar

CHEN Wen1， LIU Ming1， ZHANG Xin1， XIE Yanqiu2

（ 1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617， China; 2.Department of Dermatology， Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital， Tianjin 300120， China ）

Abstract： Pathological scar includes hypertrophic scar and keloid disease， which are classified into the categories of \"crab foot swelling\" and \"meat turtle ulcers\" in traditional medicine. It is proposed that the nature， location and etiology of skin lesions are related to the types of constitution in traditional Chinese medicine， especially the damp-heat constitution. At present， combined Western medicine is the main treatment， but TCM syndrome differentiation and acupuncture have significant advantages in the treatment of this disease and related accompanying symptoms such as pruritus， pain， insomnia， etc. By searching the relevant literature in China and abroad in recent years， this paper summarized the treatment principles of TCM from four aspects： promoting blood circulation and removing blood-stasis，clearing heat and detoxifying， tonifying deficiency，dissipating wind and nourizing blood.The latest research shows that： traditional Chinese medicine extracts play an important role in the pathogenesis of pathological scars. Integrated traditional Chinese and western medicine treatment may become a trend of clinical application.

Key words： scar; pathological scar; constitution; traditional Chinese medicine; summary

病理性瘢痕（Pathological scar，PS）常繼發(fā)于痤瘡、燒燙傷、手術(shù)等創(chuàng)傷愈合后，是一種機體對創(chuàng)傷的異常反應(yīng)引起的病理性增生，包括增生性瘢痕（Hypertrophic scar，HS）和瘢痕疙瘩（Keloid disease，KD），其特征是肉芽組織成纖維細(xì)胞持續(xù)增殖，細(xì)胞外基質(zhì)分泌過多。盡管HS和KD有不同的機制，但它們都是傷口愈合紊亂的結(jié)果，且常伴隨瘙癢、疼痛等自覺癥狀，嚴(yán)重者將導(dǎo)致功能障礙和美容殘疾。目前治療常用的藥物包括糖皮質(zhì)激素、5-FU、肉毒毒素以及鈣通道抑制劑，如維拉帕米外用注射皮損，非藥物療法如激光、手術(shù)等，由于療程長、易復(fù)發(fā)、費用貴、單一療法控制不佳等問題，往往難以取得令人滿意的療效，本文就中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療兩個方向探討病理性瘢痕的治療進展，以期為臨床治療提供思路。

1" 中醫(yī)治療

病理性瘢痕在祖國醫(yī)學(xué)中雖無具體的病名記載，但可根據(jù)其臨床特征，將之歸類為“蟹足腫”“肉龜瘡”“鋸痕癥”等范疇，中醫(yī)學(xué)理論中瘢痕增生是由于機體素有濕熱毒盛或肺胃濕熱，復(fù)感諸傷、蟲毒、火毒等，或外邪侵襲、營衛(wèi)不和、氣血凝滯于肌表所致，病程日久則耗氣傷陰、氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)故瘢痕難愈。

1.1 辨證論治：中醫(yī)認(rèn)為瘢痕增生與體質(zhì)類型有關(guān)，體質(zhì)是指在先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀況多方面綜合的、相對穩(wěn)定的特征。趙慶利等[1]研究124例瘢痕疙瘩患者發(fā)現(xiàn)，濕熱體質(zhì)與痤瘡瘢痕的發(fā)生關(guān)系最為密切，這類瘢痕往往出現(xiàn)在下頜及胸部，伴有明顯的炎癥，治宜清熱利濕?！墩侯愃帯份d：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)”，凡跌撲損傷及七情內(nèi)傷者，皮損色紫質(zhì)硬、伴見疼痛，或好發(fā)于四肢，日久不愈者，中醫(yī)認(rèn)為屬血瘀范疇，治療上以活血化瘀、軟堅散結(jié)為原則。有瘢痕疙瘩家族史及皮損發(fā)于四肢部或許傾向于特稟體質(zhì)，提示治療時可加用抗過敏藥。

1.1.1 活血化瘀法：由于病理性瘢痕往往病程較長，皮損呈腫塊結(jié)節(jié)樣，質(zhì)地堅硬、疼痛且頑固難愈，故在治療時應(yīng)始終兼顧活血軟堅散結(jié)。史鴻濤[2]從消積排濁立論，自擬消積排通湯用甲珠和雷丸疏通氣血以治療本病。熊梓汀等[3]發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩的病理基礎(chǔ)與纖維化及腫瘤性疾病類似，鱉甲煎丸通過調(diào)控Wnt/β-catenin信號通路可試探性應(yīng)用于瘢痕疙瘩的臨床治療中?；钛龇ㄔ谂R床治療PS中常用，但由于口服此類藥易耗傷正氣，且瘢痕后期往往伴有虛證，故常佐以補氣護胃、滋陰養(yǎng)血類中藥同用[4]，或以丸劑易湯劑，峻藥緩?fù)?，以減少對消化道的刺激?；钛龇ㄍ庥玫慕?jīng)典案例是趙炳南的黑布膏，朱鵬等[5]發(fā)現(xiàn)在黑布膏基礎(chǔ)上加入丹參、冰片、當(dāng)歸等制成的加味黑布膏對于輕度增生性痤瘡瘢痕有較好療效，其機制與抑制TLRs炎癥信號傳導(dǎo)通路及其下游的NF-κB核轉(zhuǎn)錄因子相關(guān)。由于PS病情的復(fù)雜性，復(fù)方中藥外用制劑相較于單方在臨床上顯示出更好的適配性及療效性，但尚需更多的臨床經(jīng)驗總結(jié)及相關(guān)研究數(shù)據(jù)支持，如黑布膏對伴有明顯炎癥的瘢痕局部皮膚的刺激性和中藥致敏性等問題[6]，尤其是外用制劑中是否應(yīng)該使用蟲類藥備受爭議。趙慶利等[7]在自制中藥外治方中加入生甘草緩和蟲類及活血化瘀藥帶來的皮膚刺激問題，且研究表明軟膏劑型相比于酊劑滲透性更好而無不良反應(yīng)。

1.1.2 清熱解毒法：清熱解毒法，因其使用的清熱解毒類藥抗菌抗病毒的作用機制，以及抗炎性因子、抗氧自由基、保護組織細(xì)胞等藥理活性，臨床上廣泛應(yīng)用于以熱毒證為主的感染性疾病及各種非感染性疾病[8]。燒傷中醫(yī)名為“火瘡”，因大面積火毒侵犯肌表，膿流不止，日久不愈而易遺留瘢痕疙瘩。一項回顧性病例多變量分析顯示，重度KD與感染顯著相關(guān)[9]。濕潤燒傷膏內(nèi)含黃芩、黃連、黃柏等清熱解毒藥，其有效成分能通過減少促炎因子的產(chǎn)生而發(fā)揮抗菌抗感染的作用，聯(lián)合超脈沖點陣CO2激光治療面頸部燒傷后瘢痕不僅能加速創(chuàng)面修復(fù)，還能緩解激光治療后疼痛，改善瘢痕預(yù)后[10]。相關(guān)研究顯示，持續(xù)的炎癥不僅會加速KD的進展，而且與疼痛及瘙癢密切相關(guān)[9]，在炎癥明顯的瘢痕疙瘩中，清熱解毒法能發(fā)揮良好的作用。胡艷閣等[11]發(fā)現(xiàn)自擬清肺健脾方（蒲公英、連翹、黨參、陳皮、半夏、薏苡仁、黃芩、浙貝、皂角刺等）聯(lián)合西藥治療中重度痤瘡瘢痕療效較好，其機制可能與降低IL-1、IL-6、TNF-α炎癥因子有關(guān)。

1.1.3 補虛法：補虛法在臨床應(yīng)用上主要可以體現(xiàn)在兩個方面，一方面可以增強機體的抗病能力，配合活血化瘀或清熱解毒法使用，以達(dá)到扶正祛邪的目的；另一方面可以用于久病或產(chǎn)后體虛的患者，能增強體質(zhì)、消除衰弱狀態(tài)，縮短創(chuàng)面愈合時間，預(yù)防瘢痕的產(chǎn)生。陳士鐸從帶脈論治KD，以“補腎陽、和帶脈、養(yǎng)氣血”為治法，善用滅痕丹（熟地、白術(shù)、山茱萸、杜仲、山藥、白芍、白果肉、當(dāng)歸、車前子）治療位于腰間呈帶狀分布的KD。李筠等[12]發(fā)現(xiàn)加味圣愈湯益氣養(yǎng)血、消腫止痛，在預(yù)防產(chǎn)后瘢痕形成方面具有優(yōu)勢，其中黃芪、黨參、熟地、當(dāng)歸等能縮短創(chuàng)面愈合時間，金銀花、白芷、皂角刺、天花粉等具有抗炎作用，川芎、三七、白赤芍等具有鎮(zhèn)痛作用。張澍澄[13]運用人參湯治療深Ⅱ度燒傷中后期瘢痕攣縮屬氣血兩虛證患者頗具療效，重用生黃芪至150 g可以降低代謝率、促進創(chuàng)面愈合，改善由缺氧、低營養(yǎng)狀態(tài)導(dǎo)致的HS。

1.1.4 疏風(fēng)養(yǎng)血法：病理性瘢痕常伴有不同程度的瘙癢，相較于非瘙癢性瘢痕具有更高濃度的炎癥細(xì)胞[14]。臨床有以生脈散加味益氣生津、養(yǎng)血潤燥來改善瘢痕疙瘩的瘙癢表現(xiàn)，當(dāng)瘙癢劇烈時，可適當(dāng)加入具有走竄之性且兼活血化瘀作用的蟲類藥，現(xiàn)代藥理研究表明，這類藥具有抑制炎性因子、止癢止痛的作用[15]，這與其中含有的組胺、5-羥色胺等瘙癢及疼痛相關(guān)介質(zhì)有關(guān)[16]。蟲類藥常規(guī)劑量下使用一般不易發(fā)生中毒反應(yīng)，但可能發(fā)生過敏反應(yīng)，尤其是過敏體質(zhì)者更應(yīng)謹(jǐn)慎使用，若使用時有輕度過敏反應(yīng)可加徐長卿、白鮮皮、地膚子等祛風(fēng)止癢，或加用抗組胺藥以減輕過敏反應(yīng)[4]。對于瘙癢伴見的神思不屬、睡眠欠佳等情況，可佐以酸棗仁、夜交藤、合歡皮、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神之品，聯(lián)合情緒疏導(dǎo)進行治療。

1.2 單味中藥的現(xiàn)代藥理作用：在病理性瘢痕的預(yù)防和治療中，中藥具有的抗纖維化、抗氧化、抗炎等生物活性主要通過調(diào)控TGF-β1/Smads信號通路這一機制實現(xiàn)，目前已知的調(diào)控該信號通路的有效成分主要分為黃酮類、酚酸類、苷類、多糖類、生物堿類、萜類以及醌類等。

1.2.1 姜黃素：姜黃素是一種多酚類物質(zhì)，提取自姜黃等植物的根莖，具有廣泛藥理活性，如抗纖維化、抗炎、抗氧化等。體外研究發(fā)現(xiàn)[17]，姜黃素對人類皮膚細(xì)胞具有雙相作用，低濃度可以促進傷口愈合，若是將之高濃度（＞5μM）運用于創(chuàng)傷愈合后期，在抑制細(xì)胞增殖的同時，也可有效緩解炎癥性疼痛和與疼痛相關(guān)的抑郁表現(xiàn)[18]。近年來，有研究姜黃素相關(guān)制劑，將其與殼聚糖、聚乳酸等新材料結(jié)合用于創(chuàng)面治療，或可成為未來病理性瘢痕治療的一種新方向。

1.2.2 苦參堿：苦參堿是一種生物堿，分離自豆科槐屬植物苦豆子、苦參。徐志山等[19]研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿對瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞調(diào)節(jié)作用可能是通過調(diào)控成纖維細(xì)胞增殖、凋亡、自噬、侵襲和遷移相關(guān)蛋白Cyclin D1、Bcl-2、LC3、Beclin-1、MMP2、MMP9等的表達(dá)水平來影響瘢痕疙瘩的生長。作用機制與苦參堿類似的氧化苦參堿往往被看作是苦參堿的前藥，其毒性遠(yuǎn)低于苦參堿，且具有一定的抗炎作用，是臨床采用苦參堿類口服制劑的首選[20]。

1.2.3 三七總皂苷：三七總皂苷（PNS）來源于中藥三七，含有多種單體皂苷如人參皂苷Rb1、Rg1和三七皂苷R1等，具有抗炎、抗氧化、愈傷鎮(zhèn)痛等生物活性，趙舉輝等[21]發(fā)現(xiàn)三七總皂苷可能通過激活JAK2信號通路，提高TGF-β1刺激人類永生化表皮細(xì)胞（HaCaT細(xì)胞）增殖和遷移的能力來促進傷口愈合，對于外周化學(xué)性刺激引起的疼痛也有一定的鎮(zhèn)痛作用[22]。近年來，三七相關(guān)提取物在食品日化產(chǎn)品中應(yīng)用廣泛，高劑量（5 g/kg）口服被證實安全性良好[22]，也有報道稱長期服用可能會帶來過敏性皮疹、少量出血或胃腸不適等不良反應(yīng)。開發(fā)更多有效的PNS藥物制劑，拓展瘢痕治療在外用藥物及醫(yī)用護膚領(lǐng)域的相關(guān)產(chǎn)品具有廣泛應(yīng)用前景。

1.2.4 丹參酮ⅡA和隱丹參酮：兩者均屬于活血化瘀類中藥丹參的有效活性成分，也是滅痕膏中的主要成分，被證實通過調(diào)節(jié)愈傷組織中TGF-β、HaCaT細(xì)胞表皮生長因子（EGF）以及血管內(nèi)皮生長因子-A（VEGF-A）等相關(guān)生長因子的分泌，可以抑制I型膠原的合成分解，從而減少瘢痕組織的形成[23]。陶冶等[24]研究發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA通過調(diào)節(jié)IL-10和粒-單系祖細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）mRNA及蛋白的表達(dá)水平，促進成纖維細(xì)胞增殖，在創(chuàng)傷修復(fù)前中期發(fā)揮抗炎作用，從而抑制大鼠的瘢痕增生。隱丹參酮能夠降低瘢痕組織中α-平滑肌肌動蛋白水平（α-SMA）、羥脯氨酸（HYP）含量及Ⅰ、Ⅲ型膠原和TGF-β1、p-Smad2、p-Smad3、Smad4蛋白的表達(dá)水平，其機制可能與TGF-β1/Smads信號通路有關(guān)[25]。

1.2.5 蜈蚣：蜈蚣中的主要成分為蛋白質(zhì)和多肽，具有抗腫瘤、抗凝、溶栓、抗菌、止痛等作用[26]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[27]，蜈蚣能調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫功能，抑制促炎因子水平，從而促進炎癥修復(fù)。王景等[28]研究兔早期HS模型發(fā)現(xiàn)，以蜈蚣、全蝎、冰片為主要成分的全蝎軟膏通過下調(diào)TGF-β受體下游的Smad 4蛋白，阻斷成纖維細(xì)胞內(nèi)TGF-β信號通路傳導(dǎo)，最終發(fā)揮治療HS的作用。利用新技術(shù)提取蟲類藥的有效活性成分，通過現(xiàn)代藥理研究確定作用靶點，減少毒性和不良反應(yīng)，或可成為未來蟲類制劑研究的新方向。

1.3 火針：火針療法以“溫通”之法刺激局部皮膚，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，發(fā)揮行氣活血、生肌斂瘡、祛風(fēng)止癢等作用，臨床上廣泛應(yīng)用于皮膚病的治療中，對于病理性瘢痕也頗具療效?，F(xiàn)代研究顯示，火針可改善增生性瘢痕局部血供，促進炎癥消退。火針局部點刺放血配合拔罐治療多種原因引起的瘢痕疙瘩均有療效，尤其適用于處于增生期的未成熟瘢痕[29]。研究表明[30]，當(dāng)皮損局部注射激素時聯(lián)用火針，能有效改善瘢痕組織痛癢癥狀，且迅速縮小瘢痕體積，不良反應(yīng)發(fā)生率未增加。隨著火針技術(shù)的進步以及適用范圍的逐步擴大，面部及瘢痕體質(zhì)禁用火針治療已經(jīng)不再是絕對禁忌證[31]，在實際應(yīng)用中，面部選用細(xì)火針或者毫火針具有創(chuàng)面小、愈合時間短、疼痛感輕等優(yōu)點，在治療中重度痤瘡囊腫、結(jié)節(jié)時使用毫火針能早期預(yù)防瘢痕形成[32]，但需要注意的是，瘢痕疙瘩體質(zhì)患者皮膚相對敏感，火針治療時僅選取病損局部，宜少不宜多。火針療法曾經(jīng)對醫(yī)者手法要求極高，普及具有一定的局限性，隨著新型電火針器的研發(fā)，針刺深度和溫度都能得到精確控制，不僅提高了火針操作的安全性，也為火針療法在病理性瘢痕中的廣泛使用提供了可能性。

2" 中西醫(yī)結(jié)合治療

古月等[33]研究證實，中藥外敷（丹參、苦參、五倍子、當(dāng)歸、冰片等）聯(lián)合A型肉毒毒素注射，對于早期增生性瘢痕（3個月以內(nèi)）具有較好療效，能調(diào)節(jié)血清組胺、HYP、5-羥色胺水平，發(fā)揮改善瘢痕、緩解疼痛的作用。一項基于UPLC-Q-TOF-MS的分析研究發(fā)現(xiàn)[34]，以桃紅四物湯為基礎(chǔ)制成的祛疤膏聯(lián)合硅樹脂使用能促進瘢痕成熟并縮小瘢痕體積，機制可能與通過TGF-β/Smad信號通路抑制膠原蛋白合成并促進ECM重塑密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，以羧甲基殼聚糖和白芨多糖為原料，聯(lián)合曲安奈德和維拉帕米制備成微針對增生性瘢痕效果顯著，其機制可能與降低HS中HYP和TGF-β1的表達(dá)相關(guān)[35]。同樣來自于中藥提取物并具有抗腫瘤、抗炎、抗感染作用的青蒿琥酯，聯(lián)合點陣CO2激光在HS動物模型中安全有效，其抑制瘢痕組織纖維化的作用靶點或與TGF-β/Smad信號通路相關(guān)蛋白BMP-7和Fas的表達(dá)升高相關(guān)[36]。點陣CO2激光的選擇性光熱作用對于新鮮的瘢痕能起到封閉血管、減少成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的作用；對于已成熟的瘢痕，能通過激光消磨產(chǎn)生微孔，從而減少膠原攣縮、使瘢痕變平，在聯(lián)合中藥制劑使用時還可以緩釋藥物、增強作用時間，以達(dá)到長期持續(xù)性治療的作用。將絲素蛋白水凝膠載入積雪草苷制成SNF-AC，協(xié)同點陣CO2激光治療能有效降低瘢痕厚度、減少HS的血管分布，其機制與抑制IL-6和TNF-α的表達(dá)、減輕傷口炎癥反應(yīng)有關(guān)[37]。

3" 小結(jié)和展望

病理性瘢痕屬于皮膚科難治性疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜，至今尚無統(tǒng)一明確標(biāo)準(zhǔn)。在治療PS方面缺乏有效的口服藥且副作用較多[35]，中醫(yī)藥治療PS的優(yōu)勢在于：①辨證論治的靈活性，不僅對于瘢痕本身，對其伴隨癥狀，如瘙癢、疼痛、睡眠障礙、抑郁、食欲不佳等也具有優(yōu)勢，及時的治療可以避免放大軀體的不適，在相對長的治療周期中給予患者信心。②中醫(yī)外治療效的直觀性，但在中藥制備工藝、基質(zhì)處方、促滲透及刺激性和致敏性等方向有待開展更加深入的研究。③中西醫(yī)結(jié)合可增加臨床療效、減少復(fù)發(fā)率。目前治療病理性瘢痕的方法雖多，但大多側(cè)重在病變組織而非針對形成機制，外用制劑也多集中于增加藥物的透皮吸收，因而療效都不太理想。近年來多項研究證實中藥提取物在干預(yù)PS發(fā)病機制的多基因、多細(xì)胞、多分子和多通路等方面發(fā)揮重要作用，中醫(yī)治療PS將成為該領(lǐng)域未來相關(guān)研究的重點與治療本病的突破點，具有廣闊的發(fā)展空間和重要的研究價值。

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[收稿日期]2023-04-28

本文引用格式：陳雯，劉銘，張鑫，等.病理性瘢痕的中醫(yī)治療進展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（12）：197-200.