[摘要]目的：明確頭顱外置強支抗骨縫牽張術(shù)在治療兒童面中部凹陷畸形中的護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并給予針對性護理方案。方法：選取2021年3月-2023年3月筆者醫(yī)院行頭顱外置強支抗骨縫牽張術(shù)的58例面中部凹陷畸形患兒，按隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組各29例，對照組給予常規(guī)護理，實驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，分析圍手術(shù)期護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，給予針對性護理方案，評估兩組護理效果。結(jié)果：實驗組患兒及家長焦慮評分均明顯低于對照組（P＜0.05）；對照組頭部釘周傷口感染176個（60.69%）、鼻部牽引鉤處傷口感染20個（34.48%），實驗組頭部釘周傷口感染3個（1.03%）、鼻部牽引鉤處傷口感染2個（3.45%），實驗組患兒頭部牽引釘周傷口感染率和鼻部牽引鉤處傷口感染率均明顯低于對照組（P＜0.05）；實驗組患兒疼痛評分低于對照組，睡眠及護理滿意度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：頭架體積大、組織穿通固定點多以及需長期佩戴是影響該類患兒護理的核心，應(yīng)使患兒形成正確的佩戴習慣，并嚴密控制感染等問題，以最大程度減少對患兒生活的影響。

[關(guān)鍵詞]頭顱外置強支抗；骨縫牽張；面中部凹陷畸形；兒童；護理；關(guān)鍵環(huán)節(jié)

[中圖分類號]R473" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）12-0076-04

Key Aspects of Nursing Care in Skull External Fixation Distraction Osteogenesis Treatment of Midfacial Depression Deformity in the Children

QUAN Huili1， LI Ru1， QUAN Jiale1， JI Qing1， ZHANG Wenhui1， LIU Fuwei1， FENG Xinghua2，

ZHANG Junrui1

（ 1.State Key Laboratory of Oral amp; Maxillofacial Reconstruction and Regeneration， National Clinical Research Center for Oral Diseases， Shaanxi Clinical Research Center for Oral Diseases， Department of Oral and Maxillofacial Surgery， the Third Hospital Affiliated of Air Force Military Medical University， Xi'an 710032， Shaanxi， China; 2.Xianyang Hospital of Yan'an University Stomatological Hospital， Xianyang 712099， Shaanxi， China ）

Abstract： Objective" To clarify the key links of nursing care in skull external fixation distraction osteogenesis treatment of midfacial depression deformity in the children， and to give targeted nursing program. Methods" A total of 58 children with midfacial depression deformity who had undergone skull external fixation distraction osteogenesis in the author's hospital were selected from March 2021 to March 2023， and were randomly divided into 29 cases each in the control group and the experimental group to assess the nursing effect of the two groups. The control group was given routine nursing care. The experimental group was analyzed the key links of perioperative nursing care on the basis of routine nursing care， and was given targeted nursing care program. Results" The anxiety scores of children and their parents in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P＜0.05）.In the control group， 176 （60.69%） and 20 （34.48%） of the head nail and nasal traction hook wounds were infected， while 3 （1.03%） and 2 （3.45%） of the head nail and nasal traction hook wounds were infected in the experimental group. The wound infection rate around the head traction nail and the wound infection rate at the nasal traction hook in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P＜0.05）. The pain score of the experimental group was lower than that of the control group， and the sleep and nursing satisfaction scores were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion" The large size of the head frame， the large number of fixation points for tissue penetration and the need for long-term wear are the core factors affecting the care of this type of children. Children should be made to form correct wearing habits and problems such as infection should be closely controlled to minimize the impact on their lives.

Key words： skull external fixation distraction osteogenesis; trans-sutural distraction; midface depression deformity; children; nursing; key links

唇腭裂患兒常伴不同程度的面中部凹陷畸形[1-2]，畸形將隨生長發(fā)育不斷進展，亟需早期干預(yù)治療。頭顱外置強支抗骨縫牽張技術(shù)是利用兒童面部骨縫尚未閉合的生理特點，通過施加牽引力刺激骨縫內(nèi)成骨，從而促進面部骨骼生長，糾治凹陷畸形[3-4]，具有干預(yù)時間點早、改善效果明顯、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。筆者科室在開展該治療的實踐中發(fā)現(xiàn)，頭架體積大、組織穿通固定點多以及需長期佩戴裝置是影響該類患兒護理的核心，據(jù)此梳理護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并給予有效、科學的針對性圍手術(shù)期護理，發(fā)現(xiàn)對減少并發(fā)癥、促進康復(fù)具有重要的意義，是提升患兒整體就醫(yī)體驗和最終治療效果的關(guān)鍵內(nèi)容之一，現(xiàn)將具體研究內(nèi)容報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2021年3月-2023年3月于筆者醫(yī)院頜面外科行頭顱外置強支抗骨縫牽張治療面中部凹陷畸形的58例患兒作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組。兩組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：患兒年齡6～15歲；診斷為面中部凹陷畸形；實施頭顱外置強支抗骨縫牽張手術(shù)；監(jiān)護人均知情同意。

1.2.2 排除標準：氣道異常；認知功能障礙；臨床資料不全；合并各類綜合征。

1.3 方法：兩組患兒均實施頭顱外置強支抗骨縫牽張手術(shù)，患兒佩戴頭架示例見圖1。

1.3.1 對照組：實施常規(guī)護理，具體如下。住院期間對患兒及家長進行健康宣教及安全告知；指導(dǎo)完善相關(guān)術(shù)前檢查，做好術(shù)前準備；麻醉復(fù)蘇期加強巡視，注意患兒呼吸情況；術(shù)后密切關(guān)注患兒病情變化及傷口出血情況；采用常規(guī)頜面外科換藥方式進行傷口護理，給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；向患兒及家長進行相關(guān)飲食及術(shù)后注意事項宣教，對癥解決相關(guān)問題，保證患兒住院安全。

1.3.2 實驗組：于常規(guī)護理基礎(chǔ)上，在圍手術(shù)期護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)給予針對性護理，具體如下。

1.3.2.1 患兒及家長存在焦慮情緒的針對性護理：①制作面中部凹陷畸形骨縫牽張圍手術(shù)期護理幻燈，術(shù)前為每個患兒及家長進行講解，使患兒和家長充分了解圍手術(shù)期情況，積極參與治療；②術(shù)前讓每個患兒體驗頭架的重量，消除因為未知而產(chǎn)生的恐懼感；③主動向患兒及家長介紹以往成功病例，病患之間互相交流經(jīng)驗，增強治療成功的信心；④設(shè)置個性化問答環(huán)節(jié)，對患兒和家長提出的個性化問題給予積極解答，減輕對手術(shù)的恐懼以及對預(yù)后的擔心；⑤患兒為學齡期兒童，盡量創(chuàng)造安靜的學習環(huán)境，并引導(dǎo)進行一些益智類游戲，以滿足患兒心理訴求。

1.3.2.2 術(shù)后傷口存在感染風險的針對性護理：患兒頭部釘周10個傷口（頭部一側(cè)有5個鋼釘，兩側(cè)共10個鋼釘）、鼻部牽引鉤處2個傷口（兩側(cè)鼻部共2處牽引鉤），采用以下方法進行針對性護理。①用0.9%生理鹽水、0.5%碘伏消毒液清潔消毒，必要時使用3%雙氧水。②護士在口腔椅位上進行換藥，使操作更加舒適，傷口清潔更加到位。③頭部釘周傷口換藥時，第一步觀察釘周傷口情況，有無紅、腫、熱、痛；第二步輕度擠壓每個釘周皮下，可以及時發(fā)現(xiàn)并清除潛在的積液；第三步使用生理鹽水清潔傷口；最后使用碘伏消毒液進行消毒。④鼻部牽引鉤傷口換藥流程：同頭部釘周傷口換藥，需注意最后需要再使用一次生理鹽水脫碘，以避免面部皮膚著色，影響美觀。⑤鼻部傷口牽引鉤置于兩側(cè)鼻孔處，鋼絲牽引容易造成兩側(cè)鼻部潰瘍等損傷，筆者科室制作橡皮圈，有潛在壓傷危險時，可給予佩戴橡皮圈保護，防止鼻黏膜壓傷，鼻部傷口換藥時需要取下橡皮圈，換藥完畢再行佩戴。⑥注意換藥過程中嚴格無菌操作，每個釘周傷口間換藥時需要更換棉簽；⑦口內(nèi)傷口進行口腔沖洗。患兒傷口護理情況示例見圖2。

1.3.2.3 術(shù)后疼痛的針對性護理：術(shù)后無須常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)疼痛評分給予物理鎮(zhèn)痛，必要時給予洛索洛芬鈉等藥物鎮(zhèn)痛。

1.3.2.4 患兒睡眠舒適度的針對性護理：由于手術(shù)后受頭架影響，患兒睡覺只能平躺，睡眠舒適度受到嚴重影響，筆者自行設(shè)計制作了頭架術(shù)后專用U型枕，患兒術(shù)后可以0～90°側(cè)躺，很好地解決了睡眠舒適度問題。見圖3。

1.3.2.5 頭架安全問題的針對性護理：①在術(shù)后麻醉復(fù)蘇期，意識未完全恢復(fù)時，須專人床頭看護，以防無意識狀態(tài)下頭偏向一側(cè)，造成頭架碰撞；②對患兒進行日常生活與睡眠時的空間安全距離訓(xùn)練和頭架碰撞危險場景模擬演練；③頭架很輕，重量為250 g，告知患兒及家長在安全范圍內(nèi)可以正常學習和生活，但應(yīng)避免蹦、跑、跳等大幅度劇烈活動，不用對于大體積頭架有過多的恐懼。

1.4 觀察指標

1.4.1 患兒及家長焦慮情況：在出院前，使用改良焦慮評估量表[5-6]對兩組患兒和家長進行焦慮情況評估。該量表包含10個項目，將各項目得分相加，即得粗分，用粗分乘以2.5，四舍五入取整數(shù)部分，即得到標準分，是否存在焦慮的分界值為50分，小于50分為無焦慮、大于等于50分為存在焦慮情況。

1.4.2 傷口感染情況：記錄兩組患兒頭部牽引釘周傷口（n=290）和鼻部牽引鉤處傷口（n=58）的感染率。

1.4.3 睡眠舒適度與護理滿意度：采用1～5分的數(shù)字評分法評估患兒睡眠舒適度與護理滿意度，由患兒家長進行定量評估，其中1分表示差、2分表示較差、3分表示一般、4分表示較好、5分表示好，分值越高表示睡眠舒適度與護理滿意度越高。

1.4.4 疼痛情況：使用疼痛數(shù)字評定量表（Numeric rating scale，NRS）進行評分，量表是用0～10分的數(shù)字刻度，標示出不同程度的疼痛強度等級，由患兒指認，“0”分為無痛，“10”分為最劇烈疼痛，得分越高表明疼痛越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（例）或[個（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（xˉ±s）或M（P25，P75）表示，采用t檢驗或曼-惠特尼檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組患兒及家長焦慮情況比較：實驗組患兒及家長焦慮評分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患兒傷口感染情況比較：每個患兒頭部釘周10個傷口（頭部一側(cè)有5個鋼釘，兩側(cè)共10個鋼釘）、鼻部牽引鉤處2個傷口（兩側(cè)鼻部共2處牽引鉤）。實驗組患兒頭部牽引釘周傷口感染率和鼻部牽引鉤處傷口感染率均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患兒疼痛、睡眠及護理滿意度評分比較：實驗組患兒睡眠及護理滿意度評分均高于對照組（P＜0.05），兩組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

3" 討論

頭顱外置強支抗骨縫牽張術(shù)是治療發(fā)育期患兒面中部凹陷畸形的前沿方式[7]。然而，手術(shù)后患兒需要佩戴外牽張頭架在院內(nèi)連續(xù)牽張1個月左右，出院居家固定恢復(fù)2個月左右，才可拆除頭架。頭架體積大，組織穿通傷口多，佩戴時間長，容易干擾患兒正常生活，并易引發(fā)感染等問題，影響治療效果[8-9]。因此，探尋其中護理關(guān)鍵點，以進行針對性加強，是快速提升患兒治療效果以及整體就醫(yī)體驗的關(guān)鍵。

越來越多的研究顯示，護理需要凸顯個性化、精細化[10]，通過對每個護理流程進一步細化精分，充分結(jié)合患兒治療的各項需求，開展優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)，有助于提高整體護理質(zhì)量，為患兒帶來最佳的治療效果。然而，在頭顱外置強支抗骨縫牽張術(shù)治療兒童面中部凹陷畸形領(lǐng)域中，國內(nèi)尚無針對該技術(shù)相關(guān)護理方面的報道，亟待解決。由此，本文中筆者以患兒為中心，針對該技術(shù)的特點，解決困擾醫(yī)護患的各種實際問題，以達到更加專業(yè)化、人性化的護理。

3.1 在心理護理方面：患兒和家長情緒的好壞對術(shù)后恢復(fù)有很大程度的影響。蔣薇薇等[11]研究指出唇腭裂序列治療的患兒表現(xiàn)出不同于一般患兒的心理活動，而患兒家長的心理活動也是決定其治療效果的關(guān)鍵。劉師垚等[12]研究也表明唇腭裂患兒的序列治療過程中對于患兒以及家長的心理干預(yù)已經(jīng)成為提高治療綜合效果、護理滿意度的重要一環(huán)。在頜面骨縫牽張中，頭架體積大，具有多個固定裝置，牽引期內(nèi)需要每日加力。這些特點對于患兒來說，極易造成術(shù)前恐懼，同時干擾睡眠、玩耍、上學等正常生活；對于家長來說，則又常常擔心患兒磕碰、每日治療加力時疼痛、影響上學等，共同造成患兒和家長的焦慮情緒。筆者針對該護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，采用“專項講解-自身體驗-互動交流-問題解答-營造環(huán)境”五步法，可使患兒和家長共同了解手術(shù)的流程及安全性，并顯著增強治療信心，術(shù)后能夠積極配合各項治療，實現(xiàn)患兒和家長兩手抓。同時，在實踐中筆者發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患兒及家長非常愿意向其他就診者分享就診感想與經(jīng)驗，這些就診者間的正向情緒傳遞顯著的放大了心理護理的效果。本研究結(jié)果也顯示，實驗組患兒及家長焦慮評分均明顯低于對照組。

3.2 在傷口護理方面：鄧彩艷等[13]研究指出傷口護理是醫(yī)院外科護理的重要工作之一，在傷口護理過程中，需要注意執(zhí)行正確的消毒和換藥操作，保持傷口清潔且濕潤，以促進愈合。在頜面骨縫牽張中，由于患兒術(shù)后傷口數(shù)量眾多，位于頭皮毛發(fā)生長區(qū)、鼻腔等不易清潔位置，需長期佩戴的原因，使得傷口護理難度加大。針對該護理環(huán)節(jié)，筆者科室在常規(guī)傷口護理的基礎(chǔ)上不斷探索。首先，筆者對比三種消毒液選擇：①只使用0.9%生理鹽水；②使用0.9%生理鹽水加75%酒精；③使用0.9%生理鹽水加0.5%碘伏，發(fā)現(xiàn)使用碘伏后釘周傷口感染情況得到有效控制，其余兩種消毒方式感染情況仍比較嚴重。其次，輕度擠壓每個釘周皮膚，可以及時有效地發(fā)現(xiàn)并清除釘周皮下積液，排除潛在感染機會，每日2次換藥即可達到要求。最后，針對鼻部牽引鉤處，牽張鋼絲堅硬，牽拉易造成鼻部組織損傷的問題，筆者科室研制了專用橡皮圈，可顯著減輕鼻部損傷。從而得到了一套完整規(guī)范的傷口換藥方案，將術(shù)后傷口感染率降至最低，本研究結(jié)果也顯示，實驗組患兒傷口感染率明顯低于對照組。

3.3 在疼痛控制方面：術(shù)后過度的疼痛不僅會提升心率、升高血壓，進而增加機體的耗氧量，長時間的疼痛還會引起患者的焦慮與不安。徐立瓊等研究表明圍手術(shù)期的疼痛癥狀會對患者的睡眠、心理等多方面造成嚴重影響。圍手術(shù)期的疼痛控制可以改善患者的預(yù)后恢復(fù)[14-15]。孫向陽等[16]研究還表明疼痛是一種主觀的情緒體驗，兒童因為認知、情感、語言等能力尚未成熟，對于疼痛的描述具有不確定性，這也就讓護理人員對識別疼痛以及給予措施的時機更難把握。針對該護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，筆者基于統(tǒng)計研究制定護理策略，提升護理科學性。筆者使用疼痛數(shù)字評定（NRS），當評分超過4分時，才進行口服藥物鎮(zhèn)痛，研究結(jié)果顯示頭架術(shù)后患兒可在保證鎮(zhèn)痛效果的前提下，無需常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵止痛，減少不必要的用藥，提升護理安全性。

3.4 在改善睡眠方面：工欲善其事必先利其器，桑昆峰等[16]研究指出一線護理人員在臨床特殊病例的護理過程中，發(fā)明的實用型新技術(shù)以及護理工作創(chuàng)新等成功經(jīng)驗，這些經(jīng)驗可能“微不足道”，但實實在在提升了患者的治療效果。在頜面骨縫牽張中，患兒頭部兩側(cè)均有牽張支架，術(shù)后只能取仰臥位睡姿，且晚間翻身、移動有造成創(chuàng)傷的風險，嚴重干擾患兒睡眠。針對該問題，筆者科室研制了頭架術(shù)后專用U型枕，可顯著減少頭架患兒術(shù)后睡眠干擾，使患兒實現(xiàn)側(cè)臥位自由，本研究結(jié)果也顯示，實驗組患兒睡眠評分明顯高于對照組。以上自主研發(fā)新器材為針對性解決臨床護理問題提供依據(jù)。

綜上，筆者系統(tǒng)性地梳理并解決了頭顱外置強支抗骨縫牽張術(shù)治療兒童面中部凹陷畸形中的護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提升其圍手術(shù)期護理質(zhì)量。未來，筆者也會將該護理模式廣泛地應(yīng)用于頜面外科其他相關(guān)疾病的圍手術(shù)期護理中，不斷提升綜合護理質(zhì)量。

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[收稿日期]2024-03-21

本文引用格式：權(quán)會利，李茹，權(quán)佳樂，等.頭顱外置強支抗骨縫牽張術(shù)在治療兒童面中部凹陷畸形中的護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（12）：76-80.