[摘要]目的：探討點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合30%冰醋酸治療甲真菌病的療效及對(duì)皮膚美觀度的影響。方法：選擇2022年2月-2023年2月在筆者醫(yī)院皮膚科就診的58例甲真菌病患者。對(duì)照組病甲外用30%冰醋酸進(jìn)行治療，研究組為點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合30%冰醋酸進(jìn)行治療，隨訪3個(gè)月。治療3個(gè)月后評(píng)估兩組療效，比較兩組治療滿意度，分別于治療1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行病變/健康甲板長度測(cè)量。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：研究組治療總有效率為68.97%，顯著高于對(duì)照組的41.38%（P＜0.05）；研究組治療總滿意度為65.52%，顯著高于對(duì)照組的37.93%（P＜0.05）；研究組治療3個(gè)月、6個(gè)月病變甲板長度均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），健康甲板長度均明顯長于對(duì)照組（P＜0.05）；治療期兩組均無甲下出血、缺損等不良反應(yīng)發(fā)生；無肝功腎功能異常；尿、血常規(guī)在正常范圍。結(jié)論：點(diǎn)陣CO2激光結(jié)合30%冰醋酸治療在治療甲真菌病時(shí)，能夠有效保護(hù)患者的皮膚屏障功能和提升美觀度。

[關(guān)鍵詞]點(diǎn)陣CO2激光；30%冰醋酸；甲真菌病；療效；皮膚屏障功能；美觀度

[中圖分類號(hào)]R756.4" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2024）12-0128-03

Analysis of the Efficacy of Fractional CO2 Laser Combined with 30% Glacial Acetic Acid in the Treatment of Onychomycosis

LI Da， TU Yaling， ZHAO Juhua

（ Department of Dermatology， Nanchong Central Hospital， Nanchong 637000， Sichuan， China ）

Abstract： Objective" To investigate the efficacy and aesthetic impact of fractional CO2 laser combined with 30% glacial acetic acid in the treatment of onychomycosis. Methods" A total of 58 patients with onychomycosis who attended the dermatology clinic of the author’s hospital from February 2022 to February 2023 were selected. The control group received topical treatment with 30% glacial acetic acid， while the study group was treated with a combination of fractional CO2 laser and 30% glacial acetic acid， followed by a 3-month follow-up. The efficacy of the treatments was assessed after 3 months， and treatment satisfaction between the two groups was compared. Measurements of the length of diseased and healthy nail plates were conducted at 1 and 3 months post-treatment. The incidence of adverse reactions was also compared between the groups. Results" The overall effective rate in the study group was 68.97%， significantly higher than the 41.38% observed in the control group （Plt;0.05）. The overall treatment satisfaction in the study group was 65.52%， markedly higher than the 37.93% in the control group （P lt; 0.05）. At both the 3-month and 6-month marks， the length of the diseased nail plate in the study group was significantly shorter than in the control group （P lt; 0.05）， while the length of the healthy nail plate was significantly longer （P lt; 0.05）. No adverse reactions， such as subungual hemorrhage or nail defects， were reported in either group during the treatment period. Liver and renal function remained normal， and routine urine and blood tests showed no abnormalities. Conclusion" The combination of fractional CO2 laser with 30% glacial acetic acid is effective in treating onychomycosis， protecting the skin barrier function， and improving aesthetic outcomes.

Key words： fractional CO2 laser; 30% glacial acetic acid; onychomycosis; efficacy; skin barrier function; aesthetics

甲真菌病難以徹底治愈，外用結(jié)合口服藥物是常見治療方法，但口服藥物存在很多不良反應(yīng)，且一般會(huì)受患者健康狀況、年齡和藥物禁忌等制約，療效不佳。因指甲本身具有屏障功能，單純外用抗真菌藥很難進(jìn)入甲床，而致藥物難以直接發(fā)揮抗菌作用。因此，提升甲真菌病的療效，同時(shí)減少藥物不良反應(yīng)是臨床當(dāng)前亟須解決的重要難題[1]。近年來，點(diǎn)陣CO2激光在臨床中應(yīng)用于甲真菌病治療中取得滿意療效[2]。點(diǎn)陣CO2激光療法能使病甲組織分解，殺滅真菌，還能輔助外用藥滲透，從而提升藥物吸收率[3]。30%冰醋酸是外用治療甲癬的抗真菌藥，穿透性好，可消除一般藥物難以達(dá)到甲床的真菌，其抑菌殺菌作用主要針對(duì)真菌胞膜，使其破裂，從而起到殺菌作用，可治療各種淺表真菌感染[4]。本研究就點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合30%冰醋酸對(duì)甲真菌病的療效的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2022年2月-2023年2月在筆者醫(yī)院就診的58例甲真菌病患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組。研究組29例，男15例，女14例，年齡20～76歲，平均（38.22±5.07）歲；病程1～15年，平均（5.09±1.04）年，分型：淺表白斑型19例、全甲損毀型10例。對(duì)照組29例，男16例，女13例，年齡20～75歲，平均（38.29±5.01）歲；病程1～16年，平均（5.11±1.05）年，分型：淺表白斑型18例、全甲損毀型11例。本研究患者及其家屬均知情同意，且經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲及以上；②臨床和真菌學(xué)確診的甲真菌病患者；③接受點(diǎn)陣CO2激光和30%冰醋酸治療，簽署知情同意書；④按時(shí)參加隨訪和治療；⑤未在其他研究中接受過相同或相似治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重全身性疾病或嚴(yán)重疾病患者；②對(duì)冰醋酸或治療藥物過敏者；③近6個(gè)月使用抗真菌藥物者；④精神疾病或認(rèn)知障礙患者；⑤皮膚病或免疫系統(tǒng)疾病可能影響研究結(jié)果；⑥激光治療禁忌證包括光敏感性疾病、活動(dòng)性感染等。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：對(duì)照組病甲均用剪刀剪去病變組織，以患者不覺疼痛為宜。病甲外用30%冰醋酸，2次/天，每次外用30 min。用復(fù)方苯甲酸軟膏（樂泰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093588）于病甲表面，用塑料膜封包，30 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.3.2 研究組：采用點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合30%冰醋酸進(jìn)行治療，30%冰醋酸治療方法同對(duì)照組。采用點(diǎn)陣CO2激光治療儀（武漢華鑫科技），選擇Dep模式，10.6 m波長，頻率設(shè)為0.5～1.0 s，脈沖設(shè)為單脈沖，光斑直徑設(shè)為4.0～10.0 mm，能量設(shè)為10～15 mJ，點(diǎn)密度設(shè)為10%。激光束對(duì)準(zhǔn)病甲，超出病變甲板2～3 mm，剛能穿透甲板至甲床，以輕微灼痛感為宜。每28 d進(jìn)行1次，持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)估：對(duì)兩組治療前與治療3個(gè)月的病甲進(jìn)行拍照，觀察厚度、受累范圍等。分別于治療前與后采集患者甲屑鏡檢。使用消毒工具從受感染指甲邊緣刮取甲屑，放入小容器，加入溶解劑處理。將處理后的甲屑制成玻片標(biāo)本，用顯微鏡觀察尋找真菌的菌絲和孢子。若觀察到典型真菌結(jié)構(gòu)，則判斷為陽性；若未觀察到，需謹(jǐn)慎判斷，陰性結(jié)果不能排除真菌感染可能。在治療3個(gè)月后評(píng)估療效，痊愈：無明顯病甲受累，甲真菌鏡檢轉(zhuǎn)陰；顯效：＞60%病甲恢復(fù)正常；進(jìn)步：20%～60%的病甲恢復(fù)正常；無效：＜20%病甲恢復(fù)正常?？傆行?痊愈率+顯效率。

1.4.2 治療滿意度：治療3個(gè)月評(píng)估患者治療的主觀感受，使用筆者醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的評(píng)定表，共10項(xiàng)，每項(xiàng)10分，滿分100分；95～100分為非常滿意，85～＜95分為較滿意，80～＜85分為一般滿意，＜80分為不滿意。治療滿意度=非常滿意率+較滿意率。

1.4.3 甲板長度：分別于治療前后進(jìn)行病變/健康甲板長度測(cè)量，計(jì)算均值。

1.4.4 不良反應(yīng)：治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月，對(duì)治療期兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)（腫脹、組織液滲出、滲血等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要記錄發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸等。在治療前后各進(jìn)行1次血、尿常規(guī)（包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等和尿蛋白、尿糖、尿潛血等）及肝功腎功[包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、白蛋白（ALB）和肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）等]檢查。

1.5 隨訪：治療后3個(gè)月，記錄甲床外觀變化、癥狀改善。進(jìn)行甲屑鏡檢或真菌培養(yǎng)，評(píng)估甲真菌清除情況。檢測(cè)皮膚含水量和TEWL，評(píng)估皮膚屏障功能恢復(fù)。拍照和患者自評(píng)評(píng)估甲床美觀度改善。記錄隨訪期間不良反應(yīng)及處理情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1，研究組病例見圖1。

2.2 兩組治療滿意度比較：研究組治療總滿意度為65.52%，顯著高于對(duì)照組的37.93%（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組病變、健康甲板長度比較：兩組治療3個(gè)月、隨訪3個(gè)月病變甲板長度均明顯短于治療前，健康甲板長度明顯長于治療前（P＜0.05），研究組治療3個(gè)月、隨訪3個(gè)月病變甲板長度均明顯短于對(duì)照組，健康甲板長度明顯長于對(duì)照組，且隨著治療時(shí)間的推移，病變甲板長度隨之縮短，健康甲板長度隨之增長。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：部分患者治療期均出現(xiàn)程度不一的不良反應(yīng)，但未因不適退出研究。治療期兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；無肝功腎功異常；尿、血常規(guī)在正常范圍。

3" 討論

甲真菌病是常見感染性疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，全球發(fā)病率很高。因甲板具有屏障功能致外用抗真菌藥難以滲透至感染處的甲床，嚴(yán)重影響療效。當(dāng)前，臨床大部分選擇口服藥進(jìn)行治療，但口服藥治療會(huì)損傷肝功腎功能以及出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)等，嚴(yán)重影響患者的治療依從性。點(diǎn)陣CO2激光近幾年已成為治療甲真菌病新選項(xiàng)[5]。有研究指出，激光結(jié)合口服藥治療能有效治療甲真菌病，且不良反應(yīng)少[6]。上述研究可知，單獨(dú)激光或與口服藥聯(lián)用在甲真菌病的治療中療效顯著。

盡管幾十年前，國外已有研究開始探索二氧化碳激光剝離病甲聯(lián)合抗真菌藥治療，且療效獲得肯定，但此療法容易損傷病甲，同時(shí)還需麻醉，治療后數(shù)周患者仍感到疼痛，因此，此治療方法存在局限性[7]。點(diǎn)陣CO2激光如今廣泛用于皮膚病治療，與常規(guī)二氧化碳激光比較，其不易損傷組織，且疼痛較輕，手術(shù)部位能更快恢復(fù)[8]。當(dāng)前，已有研究指出，單獨(dú)用點(diǎn)陣CO2激光可治療甲真菌病，其對(duì)輕中度甲真菌病，尤其是侵入甲板淺時(shí)進(jìn)行治療療效更顯著[9]。點(diǎn)陣CO2激光安全性較高，可有效控制甲板損傷面積，提升藥物在甲床的吸收率[10]。

冰醋酸具有抗真菌作用，30%濃度直接殺菌，可以治療各種皮膚淺表真菌感染。30%冰醋酸是一種外用抗真菌藥，穿透性良好。其可穿透甲板，其穿透性與藥物濃度和甲板厚度有關(guān)。且30%冰醋酸來源便捷，成本低，易被甲真菌病的勞動(dòng)人民患者所接受。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療總有效率顯著高于單純外用30%冰醋酸?？芍?，30%冰醋酸能通過點(diǎn)陣微光在甲板上形成的微孔滲透至甲床而產(chǎn)生藥效，與單純外用30%冰醋酸相比，聯(lián)合治療更能有效治療甲真菌病。但值得注意的是，本研究病甲真菌培養(yǎng)陽性率較低，獲得菌種有限，可能會(huì)致兩組間同菌種病甲療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

點(diǎn)陣CO2激光有精準(zhǔn)磨削作用，能去除病變甲板，降低真菌量；同時(shí)使病變甲板厚度變薄，降低外用藥滲透難度，有效縮短治療時(shí)間，對(duì)于減少藥物量和肝損傷十分有用。本研究中，研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，治療后病變甲板長度均短于對(duì)照組，健康甲板長度均長于對(duì)照組，證實(shí)點(diǎn)陣CO2激光術(shù)用于甲真菌病治療可縮小病變范圍，改善皮膚美觀度；點(diǎn)陣CO2激光應(yīng)用后能清除病變壞死甲質(zhì)，確?？拐婢幠苎杆龠_(dá)治療濃度，破壞真菌胞壁；而甲下腔內(nèi)殘留壞死角質(zhì)可能致復(fù)發(fā)。此外，研究表明，點(diǎn)陣CO2激光釋放的能量有助于藥物吸收，從而提升了修復(fù)效果。為此，本文采用聯(lián)合治療，結(jié)果表明可明顯改善癥狀。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，安全性較高。此外，治療過程中，所有患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，均可耐受。

綜上，點(diǎn)陣CO2激光結(jié)合30%冰醋酸治療在治療甲真菌病療效良好。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Gupta A K， Stec N， Summerbell R C， et al. Onychomycosis： a review[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol， 2020，34（9）：1972-1990.

[2]Wu Y R， Shen D， Zhang Y Q， et al. Efficacy evaluation of Lattice Carbon Dioxide Laser Therapy in the treatment of postmenopausal patients with mild to moderate stress urinary incontinence[J]. Pak J Med Sci， 2021，37（7）：1989-1993.

[3]趙家晴，王娜，姚越，等.二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合抗真菌制劑外用治療甲真菌病療效的Meta分析[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2022，15（4）：215-219，223.

[4]陳麗華，吳卉，曹春育，等.伊曲康唑聯(lián)合冰醋酸治療趾甲真菌病臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2020，29（17）：100.

[5]王玲，劉俊，曹月清，等.長脈寬Nd：YAG 1 064 nm激光聯(lián)合特比萘芬治療甲母質(zhì)受累的中重度甲真菌病療效觀察[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2021，14（1）：4-7.

[6]劉琴，鄭楷平，蔣思，等.CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合阿莫羅芬乳膏治療白色淺表型及遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲真菌病的療效[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2022，43（3）：445-449.

[7]肖翠容，林雅燕，許秀寬，等.超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合外用聯(lián)苯芐唑乳膏治療甲真菌病的臨床療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2021，14（2）：38-41.

[8]黃荷，李錦，劉娟，等.點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合1%盧立康唑乳膏外用封包治療甲真菌病療效觀察[J].中國真菌學(xué)雜志，2016，11（5）：298-303，297.

[9]李慧慧.超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合長脈寬1 064 nm Nd：YAG激光治療甲真菌病療效觀察[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2022..

[10]韓陽，李智昊，張鐸，等.二氧化碳激光聯(lián)合外用藥物治療甲真菌病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].臨床皮膚科雜志，2023，52（3）：135-140.

[收稿日期]2023-08-03

本文引用格式：李達(dá)，涂亞玲，趙菊花.點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合30%冰醋酸治療甲真菌病療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（12）：128-131.