【摘要】 目的：評估雌孕激素聯(lián)合滋腎育胎丸能否促進(jìn)中重度宮腔粘連（IUA）術(shù)后患者的子宮內(nèi)膜修復(fù)。方法：選取2023年1—12月在贛州市人民醫(yī)院就診的64例中重度IUA患者為研究對象，隨機(jī)分為研究組和對照組，術(shù)后兩組患者宮腔均放置醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠及球囊子宮支架，對照組常規(guī)使用術(shù)后雌-孕激素序貫療法，研究組在對照組基礎(chǔ)上加服滋腎育胎丸。隨訪患者月經(jīng)恢復(fù)情況，術(shù)后行宮腔鏡檢查觀察宮腔解剖及形態(tài)恢復(fù)情況、子宮內(nèi)膜厚度、宮腔再粘連情況。結(jié)果：兩組患者術(shù)后首次月經(jīng)恢復(fù)情況、術(shù)后1個月宮腔恢復(fù)情況相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后2個月，研究組宮腔恢復(fù)總有效率和子宮內(nèi)膜厚度均高于對照組（Plt;0.05）；術(shù)后3個月，研究組月經(jīng)恢復(fù)總有效率和宮腔粘連治愈率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：雌孕激素聯(lián)合滋腎育胎丸治療相比單獨使用雌孕激素效果更佳，能促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，增強(qiáng)中重度IUA術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)和預(yù)防再粘連。

【關(guān)鍵詞】 雌孕激素 滋腎育胎丸 中重度宮腔粘連 子宮內(nèi)膜修復(fù)

The Role of Estrogen and Progesterone Combined with Zishen Yutai Pills in Endometrial Repair for Patients with Moderate to Severe Intrauterine Adhesions after Surgery/HUANG Xuemei， GU Liqin， XIAO Juying. //Medical Innovation of China， 2024， 21（33）： 048-052

[Abstract] Objective： To evaluate whether estrogen and progesterone combined with Zishen Yutai Pills can promote endometrial repair in patients with moderate to severe intrauterine adhesions （IUA） after surgery. Method： A total of 64 patients with moderate to severe IUA treated in Ganzhou People's Hospital from January to December 2023 were selected and randomly divided into study group and control group. Medical sodium hyaluronate gel and balloon uterine stent were placed in the uterine cavity of the two groups after operation. The control group was routinely treated with postoperative estrogen-progesterone sequential therapy， and the study group was given Zishen Yutai Pills on the basis of the control group. The recovery of menstruation was followed up， and hysteroscopy and vaginal four-dimensional color ultrasound were performed to observe the anatomy and morphological recovery of uterine cavity， endometrial thickness and re-adhesion of uterine cavity. Result： There were no statistically significant differences in the recovery of the first postoperative menstruation and intrauterine recovery one month after surgery between the two groups （Pgt;0.05）. At two months postoperatively， the rate of intrauterine recovery and endometrial thickness in the study group were significantly higher than those in the control group （Plt;0.05）. By three months postoperatively， the overall effective rate of menstrual recovery and the cure rate of intrauterine adhesions in the study group were higher than those in the control group， with all differences being statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Estrogen and progesterone combined with Zishen Yutai Pills is more effective than estrogen and progesterone alone， which can promote the recovery of menstruation， enhance the repair of endometrium after moderate to severe IUA and prevent re-adhesion.

[Key words] Estrogen and progesterone Zishen Yutai Pills Moderate to severe intrauterine adhesion Endometrial repair

First-author's address： Department of Gynecology， Ganzhou People's Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.33.012

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又被稱為Asherman綜合征（AS），是指感染、創(chuàng)傷等原因引起的子宮內(nèi)膜損傷。IUA可能導(dǎo)致宮腔和子宮頸完全或部分封閉，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、繼發(fā)性不孕、反復(fù)流產(chǎn)、周期性下腹痛等[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesion，TCRA）可在直視下處理宮腔粘連帶，是目前治療IUA的首選治療方法，但是，中、重度IUA患者在TCRA術(shù)后復(fù)發(fā)率分別達(dá)到22%和62.5%[2]，因此，如何預(yù)防IUA患者術(shù)后粘連，促進(jìn)受損子宮內(nèi)膜再生以改善生育結(jié)局，是目前亟待解決的問題。目前的常規(guī)治療包括術(shù)后激素治療和放置宮內(nèi)節(jié)育器、球囊或抗粘連藥物。IUA患者術(shù)后應(yīng)用雌激素治療，可以在一定程度上幫助修復(fù)子宮內(nèi)膜，改善月經(jīng)量，減少再粘連的發(fā)生[1]。滋腎育胎丸具有補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血安胎的功效[3]，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，滋腎育胎丸中含有的物質(zhì)具有增加子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)子宮內(nèi)膜新生，加速子宮內(nèi)膜修復(fù)的作用[4-6]。研究表明，中藥聯(lián)合雌孕激素防治IUA術(shù)后再粘連效果較單獨使用激素效果好[7]，但是，目前有關(guān)滋腎育胎丸聯(lián)合雌孕激素治療IUA患者術(shù)后粘連的研究較少，因此，本研究在TCRA術(shù)后宮腔放置球囊子宮支架的基礎(chǔ)上對IUA患者使用雌孕激素聯(lián)合滋腎育胎丸，旨在探討聯(lián)合藥物處理對術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)情況的影響，觀察其降低術(shù)后宮腔再次粘連的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年1—12月在贛州市人民醫(yī)院就診的64例中重度IUA患者為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組（32例）和對照組（32例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥22周歲，≤45周歲；均行宮腔鏡檢查，按照IUA臨床診療中國專家共識提出的IUA診斷分級評分標(biāo)準(zhǔn)得分9～28分，診斷為中重度IUA；有IUA分離術(shù)手術(shù)指征、無明顯手術(shù)禁忌；研究前6個月內(nèi)未使用過性激素及中成藥物；術(shù)前常規(guī)檢查、血脂及乳腺B超未見有臨床意義的異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并生殖系統(tǒng)腫瘤、感染；合并乳腺腫瘤、炎癥等乳腺疾??；有心血管及血栓疾病史、家族史。本研究所有患者及家屬均已簽署知情同意書，并且已經(jīng)過贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

兩組患者術(shù)畢宮腔均放置醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠（生產(chǎn)廠家：常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司，注冊證編號：國械注準(zhǔn)20153141542，規(guī)格：3 mL/支），

2～3 mL/次，術(shù)后兩組宮腔均放置球囊子宮支架（COOK球囊，生產(chǎn)廠家：庫克醫(yī)療貿(mào)易有限公司，注冊證編號：國械注進(jìn)20152184201，型號：J-SOS-100500），長度54 cm，球囊容積5 mL，并于第7天取出；兩組術(shù)后均常規(guī)抗感染和給予為期3個月的人工周期治療及藥物擴(kuò)血管治療，囑咐患者注意休息，勿劇烈運(yùn)動，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素C、維生素E、葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)。

對照組：常規(guī)使用術(shù)后雌-孕激素序貫療法。術(shù)后第1天開始口服戊酸雌二醇片（生產(chǎn)廠家：DELPHARM Lille S.A.S.，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：1 mg/粒），2 mg/次，2次/d，第12天加用地屈孕酮片（生產(chǎn)廠家：Abbott Biologicals B.V.，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HJ20170221，規(guī)格：10 mg/片），10 mg/次，2次/d。

研究組：在對照組的基礎(chǔ)上同時服用滋腎育胎丸（生產(chǎn)廠家：廣州白云山中一藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z44020008，規(guī)格：5 g/袋），5 g/次，3次/d，用藥期間忌食蘿卜、薏苡仁、綠豆芽。

兩組患者治療21 d為一個治療周期，每治療3周后停藥1周，總療程為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察患者術(shù)后的不良反應(yīng)，包括陰道流血、惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹痛、經(jīng)期前乳房脹痛等；兩組均未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)，如血栓形成、肝腎功能異常等。（2）月經(jīng)恢復(fù)情況：術(shù)后詢問兩組患者首次月經(jīng)恢復(fù)情況及術(shù)后3個月月經(jīng)恢復(fù)情況。治愈：月經(jīng)量恢復(fù)至正常；有效：月經(jīng)量較術(shù)前增加；無效：月經(jīng)量較術(shù)前無明顯改變?？傆行?治愈+有效。（3）宮腔恢復(fù)情況：術(shù)后1個月和2個月行宮腔鏡檢查，觀察并記錄兩組患者宮腔解剖及形態(tài)恢復(fù)情況。治愈：宮腔原有解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，可見雙側(cè)輸卵管開口；有效：宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，但還未恢復(fù)至原有正常形態(tài)，可見單側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口；無效：宮腔形態(tài)較術(shù)前無明顯變化?？傆行?治愈+有效。（4）子宮內(nèi)膜厚度比較：術(shù)前及術(shù)后2個月行陰道四維彩超，測定并統(tǒng)計兩組患者子宮內(nèi)膜厚度，分析治療對子宮內(nèi)膜厚度的影響。（5）宮腔粘連情況：行宮腔鏡，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月的宮腔粘連情況，按照文獻(xiàn)[8]《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，輕度：總分0分以上及≤8分；中度：總分9～18分；重度：總分19～28分，0分視為宮腔粘連治愈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用[例（%）]表示，組間比較采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前臨床資料和宮腔粘連情況比較

研究組患者平均年齡為（28.22±3.40）歲，術(shù)前妊娠次數(shù)平均為（1.68±0.50）次，術(shù)前宮腔粘連評分平均為（22.13±3.72）分；對照組患者平均年齡為（29.41±4.21）歲，術(shù)前妊娠次數(shù)平均為（1.69±0.59）次，術(shù)前宮腔粘連評分平均為（22.25±3.01）分。兩組患者臨床資料和術(shù)前宮腔粘連情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組陰道流血患者2例，發(fā)生率為6.3%，對照組5例，發(fā)生率為15.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；另外，兩組患者治療期間均發(fā)生了惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹痛、乳房脹痛等不良反應(yīng)，發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較

研究組術(shù)后首次月經(jīng)恢復(fù)總有效率達(dá)到53.1%，對照組相比研究組略低，為34.4%，但是兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。研究組術(shù)后3個月月經(jīng)恢復(fù)總有效率高達(dá)90.6%，對照組為68.8%，研究組術(shù)后3個月月經(jīng)恢復(fù)總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后宮腔恢復(fù)情況比較

研究組術(shù)后1個月宮腔恢復(fù)總有效率達(dá)到65.6%，對照組為40.6%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。研究組術(shù)后2個月宮腔恢復(fù)總有效率已經(jīng)達(dá)到87.5%，遠(yuǎn)高于對照組的56.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較

術(shù)前兩組患者子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組術(shù)后2個月子宮內(nèi)膜厚度平均為（8.40±1.74）mm，對照組為（6.56±1.62）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月宮腔粘連情況比較

術(shù)前兩組患者宮腔粘連情況相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3個月，研究組90.6%的患者宮腔粘連達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)高于對照組的59.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

治療IUA患者的目的是恢復(fù)宮腔正常解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)，幫助子宮內(nèi)膜修復(fù)，降低患者發(fā)生再次粘連的概率，提高患者的生育能力。TCRA具有直觀、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點[9]，可以在直視下進(jìn)行宮腔粘連帶的切除和松解，被普遍認(rèn)為是IUA患者治療的首選手術(shù)方法[10-11]。但是，TCRA只能分離粘連，恢復(fù)宮腔解剖結(jié)構(gòu)，無法預(yù)防再次粘連。中重度IUA患者TCRA術(shù)后創(chuàng)面較大，殘存子宮內(nèi)膜較少，修復(fù)過程產(chǎn)生炎性滲出和肉芽組織新生[12-13]，宮腔形態(tài)改變[14]，這些因素大大增加了IUA的概率，因此需要密切關(guān)注這類患者術(shù)后宮腔再次粘連的預(yù)防問題。

目前，IUA患者TCRA術(shù)后預(yù)防IUA的措施較多，包括口服雌激素、放置宮內(nèi)球囊或節(jié)育器、宮內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、羊膜移植等。文獻(xiàn)[8]《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》推薦IUA患者在TCRA術(shù)后可應(yīng)用雌激素，常見的藥物有戊酸雌二醇。雌激素可以與子宮內(nèi)膜上雌激素受體結(jié)合，刺激子宮內(nèi)膜增厚，提高子宮內(nèi)膜容受性，預(yù)防術(shù)后再粘連[15]。

在中醫(yī)學(xué)上，腎虛瘀血乃IUA病機(jī)之一。腎是氣血之本，腎虛則氣血化生不足，血行不暢，血瘀滯胞宮，則生新血受阻，表現(xiàn)為經(jīng)少、閉經(jīng)、不孕等[16]。滋腎育胎丸是嶺南名醫(yī)羅元愷教授創(chuàng)制的經(jīng)驗方，具有益沖任、生新血、化瘀血之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，滋腎育胎丸中菟絲子所含黃酮類物質(zhì)，具有一定雌激素樣作用，可促進(jìn)下丘腦-垂體-性腺軸功能，增加子宮內(nèi)膜厚度[4-5]；熟地黃具有類雌激素功能，可改善血液供應(yīng)、促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管新生[17]。有動物實驗表明，巴戟天可提高體內(nèi)雌激素水平，增加子宮重量，增厚子宮內(nèi)膜[7]。有研究結(jié)果顯示滋腎育胎丸聯(lián)合雌激素能提高血清中人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）和孕酮（P）水平，改善血流動力學(xué)指標(biāo)，利于月經(jīng)恢復(fù)，有效改善子宮內(nèi)膜容受性等，其效果優(yōu)于單純使用雌激素治療[18-20]。綜上所述，滋腎育胎丸具有補(bǔ)腎安胎、補(bǔ)血益氣的功效，對月經(jīng)恢復(fù)、子宮內(nèi)膜的修復(fù)有促進(jìn)作用。

本研究在TCRA術(shù)后宮腔放置球囊子宮支架的基礎(chǔ)上對IUA患者使用雌孕激素聯(lián)合滋腎育胎丸，觀察患者各項相關(guān)指標(biāo)并對患者進(jìn)行定期隨訪。本研究結(jié)果表明，研究組雌孕激素基礎(chǔ)上加服用滋腎育胎丸比對照組單獨使用雌孕激素的患者術(shù)后3個月月經(jīng)恢復(fù)總有效率高，術(shù)后2個月宮腔恢復(fù)總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。相比對照組而言，研究組可以更加有效地促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增生修復(fù)，并且術(shù)后3個月90.6%的患者宮腔粘連達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，在雌孕激素基礎(chǔ)上加服用滋腎育胎丸比單獨使用雌孕激素可以更加有效地改善月經(jīng)、增加子宮內(nèi)膜厚度，降低TCRA術(shù)后再粘連率。

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（收稿日期：2024-08-07） （本文編輯：占匯娟）