【摘要】 目的：探討高能量激光結(jié)合Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動受限的臨床效果。方法：選取2021年1月—2023年10月廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院收治的86例乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動受限患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各43例。對照組行Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用高能量激光治療。比較兩組疼痛評分、肩關(guān)節(jié)活動度、肩關(guān)節(jié)功能、炎癥及致痛物質(zhì)水平、生活質(zhì)量。結(jié)果：治療后，觀察組視覺模擬評分法（VAS）評分低于對照組，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、前屈及后伸活動度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后，觀察組Constant-Murley各維度評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后，觀察組C反應(yīng)蛋白（CRP）、前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后，觀察組生活質(zhì)量各項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：高能量激光聯(lián)合Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)可提高乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動受限治療效果，加快肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)，減輕關(guān)節(jié)功能障礙，以改善患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌 肩關(guān)節(jié)活動受限 高能量激光 Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù) 肩關(guān)節(jié)活動度

Observation of the Effect of High Energy Laser Combined with Mulligan Dynamic Joint Mobilization in the Treatment of Limited Mobility of Shoulder Joint after Breast Cancer Surgery/LIU Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（33）： 0-057

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of high energy laser combined with Mulligan dynamic joint mobilization in the treatment of limited mobility of shoulder joint after breast cancer surgery. Method： A total of 86 patients with limited mobility of shoulder joint after breast cancer surgery admitted to Guangdong Provincial People's Hospital Ganzhou Hospital from January 2021 to October 2023 were selected and divided into two groups according to random number table method， with 43 cases in each group. The control group was treated with Mulligan dynamic joint mobilization， and the observation group was treated with high energy laser on the basis of control group. Pain score， shoulder range of motion， shoulder function， inflammation and pain-causing substances， quality of life were compared between the two groups. Result： After treatment， the visual analogue scale （VAS） score of observation group was lower than that of control group， and the shoulder adduction， abduction， anterior flexion and posterior extension motion were higher than those of control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the Constant-Murley scores in each dimension and total score of the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the levels of C reactive protein （CRP）， prostaglandin E2 （PGE2） and substance P （SP） in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the scores of quality of life in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： High energy laser combined with Mulligan dynamic joint mobilization can improve the treatment effect of shoulder joint mobility restriction after breast cancer surgery， accelerate the recovery of shoulder joint mobility， reduce joint dysfunction， and improve the quality of life of patients.

[Key words] Breast cancer Limited mobility of shoulder joint High energy laser Mulligan dynamic joint mobilization Shoulder joint range of motion

First-author's address： Rehabilitation Medicine Department， Guangdong Provincial People's Hospital Ganzhou Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.33.013

乳腺癌好發(fā)于女性群體，一旦治療不及時，則腫瘤細胞可經(jīng)淋巴結(jié)等途徑轉(zhuǎn)移，一旦累及其他器官，則可直接威脅患者生命。目前，乳腺癌的治療多以手術(shù)為主，盡早開展病灶切除，可阻止其轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，降低其他器官受累風(fēng)險，以改善患者預(yù)后[1-2]。但手術(shù)為有創(chuàng)傷性操作，且術(shù)中需行淋巴結(jié)清掃，易引起上肢淋巴水腫，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限，影響患者術(shù)后生活[3-4]。Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)則是改善關(guān)節(jié)活動度的重要技術(shù)，其兼具被動關(guān)節(jié)松動術(shù)的優(yōu)勢，并增加自主活動特點，可更好松解周圍軟組織粘連，解除肌肉痙攣，以緩解局部疼痛，減輕關(guān)節(jié)活動受限[5]。但單一療法不利于肩關(guān)節(jié)活動盡快復(fù)常。高能量激光則屬于激光療法，在激光的照射下可產(chǎn)生光熱作用，加快局部新陳代謝，以促進受損組織的修復(fù)、再生，且可加快炎癥物質(zhì)的清除，緩解局部水腫、疼痛[6]。鑒于此，本研究旨在分析高能量激光結(jié)合Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動受限的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年10月廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院收治的86例乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動受限患者。納入標準：符合文獻[7]《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017年版）》中乳腺癌診斷標準；均行乳腺癌根治術(shù)治療；術(shù)后存在肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限；認知正常。排除標準：肝腎不全；術(shù)前伴肩周炎等；合并其他癌癥；伴凝血缺陷；術(shù)前行放化療；存在腋下手術(shù)史。按隨機數(shù)字表法分為兩組，各43例。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組行Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。（1）肩胛骨松動：取健側(cè)臥位，術(shù)者一手扶助患側(cè)肩峰，另一手虎口置于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣下角，行肩胛骨上提、下降、前伸及后縮等操作，每個動作5次，每次持續(xù)牽張6 s；（2）靜態(tài)關(guān)節(jié)松動：分離牽引盂肱關(guān)節(jié)，可向頭端滑動，向尾端滑動等；肩鎖關(guān)節(jié)向前滑動，胸鎖關(guān)節(jié)向后滑動、向下滑動，亦可由下向上滑動，每個動作進行5次，每次持續(xù)牽張6 s；（3）動態(tài)關(guān)節(jié)松動：參照Mulligan動態(tài)手法開展盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肩帶肌肉的松動，完成后可以冰敷肩關(guān)節(jié)15 min左右；1次/d，5次/周。持續(xù)治療2周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用高能量激光治療。選用高能量激光治療儀，設(shè)定波長980 nm，功率24 W，能量8 640 J/cm2，選用鎮(zhèn)痛模式、生物刺激模式，取俯臥位，由醫(yī)生手持激光頭進行肩部及周圍組織的照射，過程中需來回移動，避免灼燒局部組織，1次/d，5次/周。持續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）疼痛評分：治療前、治療2周后，評價兩組視覺模擬評分法（VAS）評分，總分0～10分，得分越低說明疼痛程度越輕[8]。（2）肩關(guān)節(jié)活動度：治療前、治療2周后，測量兩組肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、前屈及后伸活動度變化。（3）肩關(guān)節(jié)功能：治療前、治療2周后使用Constant-Murley評分評價兩組肩關(guān)節(jié)功能，該量表包括疼痛（0～15分）、日常生活活動（0～20分）、主動活動范圍（0～40分）和肌力（0～25分）4個方面，總分100分，得分越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好[9]。（4）炎癥及致痛物質(zhì)水平：治療前、治療2周后，采血測定兩組C反應(yīng)蛋白（CRP）、前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）水平。（5）生活質(zhì)量：治療前、治療2周后，評價兩組世界衛(wèi)生組織生活簡易量表（WHOQOL-BREF）評分，該量表共4個領(lǐng)域，各100分，得分越高代表生活質(zhì)量越好[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組年齡38～67歲，平均（50.14±5.13）歲；腫瘤直徑19～28 mm，平均（22.87±2.14）mm；腫瘤臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期14例，Ⅲ期11例；腫瘤位置：左側(cè)25例，右側(cè)18例。觀察組年齡39～68歲，平均（50.17±5.16）歲；腫瘤直徑19～27 mm，平均（22.82±2.13）mm；腫瘤臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期14例，Ⅲ期12例；腫瘤位置：左側(cè)24例，右側(cè)19例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組疼痛評分及肩關(guān)節(jié)活動度比較

治療前，兩組疼痛評分及肩關(guān)節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，觀察組VAS評分低于對照組，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、前屈及后伸活動度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組肩關(guān)節(jié)功能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，觀察組Constant-Murley各維度評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組炎癥及致痛物質(zhì)水平比較

治療前，兩組炎癥及致痛物質(zhì)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，觀察組CRP、PGE2、SP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

治療前，兩組生活質(zhì)量各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，觀察組WHOQOL-BREF各項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌的首選術(shù)式，其在傳統(tǒng)全乳切除術(shù)上改進而來，術(shù)中在腫瘤切除的過程中可一定程度上保留周圍正常組織，可在清除腫瘤的同時減輕機體損害，利于改善患者的預(yù)后。但該術(shù)式切除范圍仍較廣泛，且術(shù)中在腋窩淋巴結(jié)清掃過程中對周圍組織損傷大，術(shù)中因手術(shù)創(chuàng)傷、淋巴回流障礙等因素影響，常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限，并伴有不同程度的疼痛感，一旦治療不及時，可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙明顯[11-13]。而肩關(guān)節(jié)在上肢活動中具有重要作用，一旦功能受限，則可限制上肢活動，影響患者的術(shù)后活動，降低生活質(zhì)量[14-16]。

Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)是關(guān)節(jié)障礙康復(fù)的重要技術(shù)，其是應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)滑動并配合關(guān)節(jié)的生理運動技術(shù)，充分結(jié)合被動關(guān)節(jié)活動及動態(tài)活動的優(yōu)勢，可實現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的松解，以解除肌肉等組織粘連，且持續(xù)活動過程中可持續(xù)刺激周圍肌群，增強肌力，提高對肩部周圍肌肉的控制能力[17-18]。同時，在持續(xù)的主動及被動活動過程中，可改善局部的血液循環(huán)，加快炎癥物質(zhì)的吸收代謝，從而緩解疼痛癥狀，并可增加關(guān)節(jié)活動度，解除肩關(guān)節(jié)活動受限。但單一療法整體效果有限，不利于肩關(guān)節(jié)功能的迅速恢復(fù)。本研究內(nèi)，治療后觀察組VAS評分低于對照組，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、前屈及后伸活動度均高于對照組，Constant-Murley各維度評分及總分均高于對照組，CRP、PGE2、SP水平均低于對照組，生活質(zhì)量各項評分均高于對照組；提示高能量激光結(jié)合Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動受限效果顯著，可增加關(guān)節(jié)活動度，加快患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)，以減輕日常活動受限。高能量激光是一種新興的理療技術(shù)，其所使用的激光僅為紅外激光，在照射過程中不易被皮下組織吸收，可直接到達深層組織，于局部產(chǎn)生光生物調(diào)制作用，可加快三磷酸腺苷的生成，提高局部能量代謝，以促進損傷組織的修復(fù)再生，從而改善肩部組織狀態(tài)，解除軟組織粘連、痙攣等情況，使得肩關(guān)節(jié)活動度增加[19-20]。同時，在激光的照射之下，可改善局部微循環(huán)，促進炎癥、止痛物質(zhì)的代謝，并可抑制周圍傷害性感受器內(nèi)P物質(zhì)的釋放，提高感受器閾值，以緩解肩部疼痛等癥狀。在Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)用高能量激光則可產(chǎn)生協(xié)同作用，從不同作用機制下調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍組織狀態(tài)，促進局部微循環(huán)復(fù)常，以加快疼痛緩解，并逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動能力。但本研究受限于樣本量小等因素影響，所得研究結(jié)果仍可能偏倚，還需擴大樣本量，開展更高等級的臨床研究，便于更好論證本研究觀點。

綜上所述，高能量激光聯(lián)合Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動受限效果顯著，可減輕關(guān)節(jié)活動障礙，降低疼痛評分，加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，以改善患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-07-04） （本文編輯：馬嬌）