【摘要】目的 研究微創(chuàng)前外側(cè)（OCM）入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）在治療股骨頸骨折（FNF）方面的效果，以及對患者術(shù)后早期功能恢復(fù)的影響，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法 選取116例于徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院接受治療的FNF患者納入研究，選例時間為2022年1月至2023年12月。通過隨機(jī)數(shù)字表法，將這些患者分為對照組和觀察組，每組各58例。對照組患者接受常規(guī)后外側(cè)切口（PLA）入路THA，觀察組患者接受OCM入路THA。比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、Harris髖關(guān)節(jié)評分（HHS）、世界衛(wèi)生組織生活簡易量表（WHOQOL-BREF）評分、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，切口長度小于對照組，手術(shù)時間短于對照組（均Plt;0.05）。術(shù)后1個月，觀察組患者各項HHS評分均高于對照組（均Plt;0.05）。術(shù)后3個月，觀察組患者各項WHOQOL-BREF評分均高于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 采用OCM入路進(jìn)行THA治療FNF患者，可改善患者臨床癥狀，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，且具有較高的安全性，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)前外側(cè)入路；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨頸骨折

【中國分類號】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.24.0007.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.24.003

股骨頸骨折（femoral neck fracture， FNF）臨床發(fā)病率較高，通常與患者骨質(zhì)疏松、骨量流失有關(guān)，常見臨床表現(xiàn)為患處疼痛、活動受限，且隨著病情的發(fā)展會導(dǎo)致股骨頭壞死等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重威脅患者身體健康[1]。因此，對FNF患者做到早發(fā)現(xiàn)、早治療十分重要。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty， THA）是臨床治療FNF的主要措施，有助于患者恢復(fù)關(guān)節(jié)正常功能。該手術(shù)的入路方式較多，較常見的方式為后外側(cè)入路（posterolateral approach， PLA），該入路方式具有操作簡單等優(yōu)點，但術(shù)中需大范圍切開并剝離組織，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且易引發(fā)感染等，不利于患者術(shù)后康復(fù)[2]。因此，需探尋更為安全、有效的入路方式，以提高治療效果。微創(chuàng)前外側(cè)入路（orthopadische chirurgie munchen， OCM）對常規(guī)PLA進(jìn)行改良，能保留肌腱止點及肌肉的完整性，便于直接觀察髖臼和股骨[3-4]。本研究選取116例FNF患者作為試驗對象，探討OCM入路THA治療FNF的效果及對患者術(shù)后早期功能恢復(fù)的影響，旨在為臨床實踐提供指導(dǎo)和支持，現(xiàn)做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取116例于徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院接受治療的FNF患者納入研究，選例時間為2022年1月至2023年12月。通過隨機(jī)數(shù)字表法，將這些患者分為對照組和觀察組，每組各58例。對照組患者男、女比例為32：26；組內(nèi)最小年齡50歲、最大年齡80歲，平均（65.38±2.40）歲；左、右側(cè)骨折分別為34、 24例。觀察組患者男、女比例為34：24；組內(nèi)最小年齡52、最大年齡79歲，平均（65.23±2.46）歲；左、右側(cè)骨折分別為36、 22例。兩組患者資料無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。該研究符合徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理倫理規(guī)范，知情規(guī)范均已與患者和家屬明確并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴結(jié)合X線或CT檢查確診為FNF[5]，伴有明確外傷史；⑵單側(cè)骨折、初次發(fā)?。虎欠蟃HA的手術(shù)指征[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在髖部手術(shù)史者；⑵存在嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；⑶存在其他部位骨折，需同期進(jìn)行手術(shù)者；⑷存在重要器官功能障礙者；⑸存在認(rèn)知功能障礙者；⑹手術(shù)耐受性較差者；⑺存在惡性腫瘤者；⑻存在傳染性疾病者；⑼存在自身免疫性疾病者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，并確保手術(shù)床處于水平狀態(tài)。將患者患側(cè)肢體抬高，同時調(diào)整兩側(cè)髂前上棘，保證其處于同一垂直線上；在腰間、腋下及頭部下方放置軟墊，使其保持側(cè)臥位的舒適；利用柔軟的墊子，在骶尾、背部、恥骨聯(lián)合的地方做三點支撐，保證體位穩(wěn)固。將臀部置于手術(shù)床腿板上方，將后側(cè)腿板取下，使手術(shù)范圍擴(kuò)大；健側(cè)下肢保持屈髖屈膝的姿勢，用綁帶固定在另一側(cè)的腿板上，這樣可避免手術(shù)時出現(xiàn)活動或下垂的情況。

對照組患者接受常規(guī)PLA入路THA手術(shù)：患者取健側(cè)臥位，采用前后專用的固定托將骨盆固定，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點遠(yuǎn)端3 cm處開始，沿近端后上方的弧形路徑作皮膚切口，切開臀肌筋膜，采用鈍性分離技術(shù)分開臀大肌的纖維組織。在手術(shù)過程中，協(xié)助患者將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲至90°狀態(tài)，向后伸展并將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋髖，充分暴露股骨轉(zhuǎn)子間嵴處短外旋肌群的起點；再使用鈍性分離技術(shù)，將短外旋肌群與臀中肌間的間隙打開；隨后切斷外旋肌群在大轉(zhuǎn)子上的起、止點，以充分暴露后方的關(guān)節(jié)囊。以“工”字形切口打開關(guān)節(jié)囊，通過深度屈曲并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)達(dá)到向后脫位的狀態(tài)，并伸直髖關(guān)節(jié)，從而暴露股骨頸的基底部。根據(jù)手術(shù)前的模板，精確測量截骨的高度，然后進(jìn)行股骨頸截骨手術(shù)，使髖臼完全暴露。接著切除盂唇上方的部分，確保骨面清晰可見。繼續(xù)向下顯露橫韌帶，切除馬蹄窩周圍的軟組織，顯露臼底，清理髖臼窩。按照從小到大的順序銼磨髖臼，直至關(guān)節(jié)面出現(xiàn)廣泛出血，達(dá)到滿意的準(zhǔn)備階段。試模滿意后，將假體植入髖臼?；颊咔O度內(nèi)旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，顯露股骨近端，依次進(jìn)行開口、髓腔銼擴(kuò)髓等操作。復(fù)位試模，在C形臂X線機(jī)下觀察其穩(wěn)定性、位置、角度、肢體長度，安裝人工假體，復(fù)位骨關(guān)節(jié)。最后，在創(chuàng)口內(nèi)放置引流管，逐層縫合切口，完成手術(shù)。

觀察組患者接受OCM入路THA手術(shù)的步驟如下：首先，需確定髂前上棘和股骨大轉(zhuǎn)子的位置，再確定切口線的位置在大轉(zhuǎn)子前髂前上棘的連線上，總長度為8～10 cm（大轉(zhuǎn)子前結(jié)節(jié)的上方占總長度的3/4，下方為1/4的比例）。然后，按順序切開皮膚、皮下脂肪層，露出髂脛束，再縱向切開髂脛束，鈍性地推開臀中肌、闊筋膜張肌至闊筋膜張肌后緣后，在間隙內(nèi)結(jié)扎肌營養(yǎng)動脈，以避免手術(shù)過程中出血。隨后，充分暴露髖關(guān)節(jié)囊，輕輕活動髖關(guān)節(jié)確認(rèn)髖關(guān)節(jié)的準(zhǔn)確位置后，用兩個Hohman拉鉤分別插入髖臼的前后邊緣，以便更好地暴露手術(shù)部位。最后，將髖關(guān)節(jié)囊外側(cè)和前側(cè)切除，使股骨頭頸充分暴露出來。在小轉(zhuǎn)子上1～1.5 cm的位置做削骨手術(shù)，把中間的股骨頸骨塊去掉。用取骨器取出股骨頭，然后用一把特制的彎頭式髖臼橢圓形銼地銼磨髖臼，直到大小合適為止。完成銼磨后，再進(jìn)行試模安裝，對髖臼和假體的壓合進(jìn)行評估，保證安裝的穩(wěn)固、準(zhǔn)確。確認(rèn)髖臼準(zhǔn)備好后，使用犬腿式安裝器，保證準(zhǔn)確、穩(wěn)定地將髖臼杯和內(nèi)膽安裝到預(yù)期位置。接著用髓腔髓腔的方向和深度，用偏距股骨髓腔銼，直到與即將安裝的假體大小吻合為止。髓腔準(zhǔn)備好后，安裝股骨頭試模，對假體穩(wěn)定性和肢體長度進(jìn)行評估，待滿意后，就可安裝真柄和合適長度的股骨頭，然后對骨關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，將引流管放入創(chuàng)腔，手術(shù)切口逐層縫合，手術(shù)完成。

兩組患者均于手術(shù)結(jié)束后持續(xù)隨訪3個月，觀察并記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍手術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度及手術(shù)時間等圍手術(shù)期情況。⑵髖關(guān)節(jié)功能。于術(shù)前、術(shù)后1個月，采用Harris髖關(guān)節(jié)評分（HHS）[6]評估患者髖關(guān)節(jié)功能，共4個方面（疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動度），分別計44、 47、 4、 5分，分值與患者髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。

⑶生活質(zhì)量。于術(shù)前、術(shù)后3個月，采用世界衛(wèi)生組織生活簡易量表（WHOQOL-BREF）[7]評估患者生活質(zhì)量，共4個維度（生理健康、心理健康、周圍環(huán)境、社會關(guān)系），每個維度滿分均為100分，分值與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

⑷并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄假體脫位、感染、骨神經(jīng)損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥在兩組患者中的發(fā)生過程。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對于符合正態(tài)分布的連續(xù)性數(shù)據(jù)，用（x）表示，采用t檢驗進(jìn)行分析；而對于計數(shù)數(shù)據(jù)，則用[例（%）]表示，采用χ2檢驗進(jìn)行分析。當(dāng)Plt;0.05時，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，切口長度小于對照組，手術(shù)時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者HHS比較 術(shù)后1個月，觀察組患者疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動度的HHS均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較 術(shù)后3個月，觀察組患者生理健康、心理健康、周圍環(huán)境、社會關(guān)系的WHOQOL-BREF評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

FNF是目前臨床常見的骨折類型，主要指發(fā)生在股骨頭下方至股骨頸基底部的斷裂，多由直接、間接暴力導(dǎo)致，會嚴(yán)重?fù)p傷患者股骨頸周圍軟組織，并引起明顯的髖部疼痛、下肢活動受限、站立與行走困難等癥狀。且隨著患者年齡的增長和骨質(zhì)疏松的發(fā)生，該病發(fā)病率呈逐年升高趨勢，嚴(yán)重影響患者的日常生活及生命健康[8]。

若FNF患者未得到及時治療，隨著病情的進(jìn)展，還易引發(fā)股骨頭壞死、關(guān)節(jié)僵硬等疾病，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)失血性休克，危及患者生命安全[9]。

目前，臨床針對FNF患者主要采取手術(shù)治療，常見的手術(shù)治療方式為THA。THA能有效消除FNF引起的疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但該手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大，且FNF常見于中老年人群，其術(shù)后易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)不良等問題。因此，選擇合適的手術(shù)入路方式，對提升手術(shù)效果具有十分重要的臨床價值。PLA入路能充分暴露手術(shù)區(qū)域，為醫(yī)師提供清晰的視野，輔助醫(yī)師更精確地植入髖臼及股骨假體。同時，PLA入路的操作較簡單，能有效保護(hù)臀中肌及外展肌群，減少切口周圍皮膚壞死風(fēng)險，避免直接損傷股外側(cè)皮神經(jīng) [10]。然而，PLA入路會切斷外旋肌群，損害髖關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性，且需切開闊筋膜并分離臀大肌，導(dǎo)致術(shù)中出血量較大，不利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)，整體治療效果存在局限[11]。因此，還需探尋更規(guī)范、有效的手術(shù)入路方式以保障手術(shù)治療效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者圍手術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對照組；術(shù)后1個月，觀察組患者各項HHS評分及各項WHOQOL-BREF評分均高于對照組。這提示OCM入路THA能改善FNF患者圍手術(shù)期指標(biāo)，增強(qiáng)患者髖關(guān)節(jié)功能，提升生活質(zhì)量。分析原因為，OCM入路THA是一種微創(chuàng)技術(shù)，具有手術(shù)切口小、入路簡便等優(yōu)勢，可降低對周圍血管、組織的損傷，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，且由于手術(shù)過程中較好地保護(hù)了軟組織，術(shù)后滲出液和積血較少，從而有效減少術(shù)后引流量[12-13]。同時，該方式利用臀中肌與闊筋膜張肌的間隙作為手術(shù)路徑，避免切開臀中肌，保留肌肉的結(jié)構(gòu)和功能，且術(shù)中未破壞關(guān)節(jié)囊及肌腱的止點，有助于維持術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并能同時暴露股骨頸和大轉(zhuǎn)子的下部，便于更精準(zhǔn)地處理病變的部位，縮短手術(shù)時間，有助于術(shù)后恢復(fù)。

此外，OCM為創(chuàng)新的肌肉間隙入路技術(shù)，巧妙地利用人體天然的肌肉間隙暴露髖關(guān)節(jié)，從而顯著減少手術(shù)過程中對血管肌肉的損傷，間接增強(qiáng)術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于患者盡早開展功能活動，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，進(jìn)一步提升生活質(zhì)量[14-15]。另外，本研究觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，但可組間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示OCM入路THA未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，其安全性較高。

綜上所述，采用OCM入路進(jìn)行THA治療FNF患者，可改善患者臨床癥狀，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，且具有較高的安全性，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景。

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