Influencing factors for multi-drug resistant bacteria infection in ICU patients：a Meta-analysis

WANG Hao，DAI Kaili*，ZHOU Ji，ZHOU Zheng，ZHENG Zixiang，ZHANG JingWest China School of Public Health and West China Fourth Hospital，Sichuan University，Sichuan 610041 China*Corresponding Author" DAI Kaili，E-mail：1282032860@qq.com

Abstract" Objective：To systematically evaluate the influencing factors of multidrug-resistant bacteria infection in adult intensive care unit （ICU） patients in China.Methods：Case control studies and cohort studies related to the influencing factors of multidrug-resistant bacterial infections in adult ICU patients in China were retrieved from databases such as CNKI，VIP，WanFang Database，CBM，PubMed，Web of Science，EMbase，the Cochrane Library，EBSCO，Wiley Online Library，CINAHL，etc.The search period was from August 14，2023.2 researchers conducted literature screening，data extraction，and quality evaluation.RevMan 5.3 was used for Meta analysis.Results：A total of 29 articles were included.Meta-analysis results showed that underlying diseases（OR=2.13，95％CI 1.55-2.92，P＜0.000 1），disturbance of consciousness（OR=4.27，95％CI 2.70-6.77，P＜0.000 1），hypoproteinemia（OR=3.00，95％CI 1.90-4.75，P＜0.000 1），use of antimicrobials（OR=2.55，95％CI 1.68-3.88，P＜0.000 1），duration of use of antimicrobials（OR=2.48，95％CI 1.27-4.85，P=0.008），use of ventilators（OR=1.25，95％CI 1.04-1.50，P=0.02），mechanical ventilation（OR=2.88，95％CI 1.62-5.11，P=0.000 3），duration of mechanical ventilation（OR=3.03，95％CI 1.73-5.31，Plt;0.000 1），intravenous catheterization（OR=2.16，95％CI 1.45-3.22，P＜0.000 1），indurating catheter（OR=2.13，95％CI 1.32-3.423，P=0.002），length of ICU stay（OR=3.79，95％CI 2.51-5.74，P＜0.000 1），surgery（OR=1.73，95％CI 1.38-2.16，P＜0.000 1），and invasive procedures（OR=4.32，95％CI 2.08-8.97，P＜0.000 1）were risk factors for multidrug-resistant bacterial infection in adult ICU patients in China.Women（OR=0.68，95％CI 0.54-0.85，P=0.000 8）was its protective factor.Conclusion：Men，patients with underlying diseases，disturbance of consciousness，hypoproteinemia，use of antibiotics，long use of antibiotics，use of ventilators，mechanical ventilation，mechanical ventilation for a long time，intravenous catheterization，indurating catheter，ICU stay for more than 7 days，surgery，and invasive procedures are more likely to develop multidrug-resistant bacterial infections.

Keywords" intensive care unit，ICU;multi-drug resistant bacteria;influencing factors;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要" 目的：系統(tǒng)評價中國重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）成人病人多重耐藥菌感染的影響因素。方法：檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、EBSCO、Wiley Online Library、CINAHL等建庫至2023年8月14日發(fā)表的與中國ICU成人病人多重耐藥菌感染影響因素相關(guān)的病例對照研究和隊列研究。由2名研究者篩選文獻(xiàn)、資料提取、質(zhì)量評價。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入29篇文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示，有基礎(chǔ)疾病［OR=2.13，95%CI（1.55，2.92），P＜0.000 1］、意識障礙［OR=4.27，95%CI（2.70，6.77），P＜0.000 1］、低蛋白血癥［OR=3.00，95%CI（1.90，4.75），P＜0.000 1］、使用抗菌藥［OR=2.55，95%CI（1.68，3.88），P＜0.000 1］、抗菌藥使用時間［OR=2.48，95%CI（1.27，4.85），P=0.008］、使用呼吸機(jī)［OR=1.25，95%CI（1.04，1.50），P=0.02］、機(jī)械通氣［OR=2.88，95%CI（1.62，5.11），P=0.000 3］、機(jī)械通氣時間［OR=3.03，95%CI（1.73，5.31），Plt;0.000 1］、靜脈置管［OR=2.16，95%CI（1.45，3.22），P＜0.000 1］、留置尿管［OR=2.13，95%CI（1.32，3.423），P=0.002］、ICU住院時間［OR=3.79，95%CI（2.51，5.74），P＜0.000 1］、接受手術(shù)［OR=1.73，95%CI（1.38，2.16），P＜0.000 1］、侵入性操作［OR=4.32，95%CI（2.08，8.97），P＜0.000 1］是中國ICU成人病人多重耐藥菌感染的危險因素，女性［OR=0.68，95%CI（0.54，0.85），P=0.000 8］是其保護(hù)因素。結(jié)論：男性、有基礎(chǔ)疾病、意識障礙、低蛋白血癥、使用抗菌藥、抗菌藥使用時間長、使用呼吸機(jī)、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣時間長、靜脈置管、留置尿管、ICU住院時間超過7 d、接受手術(shù)、有侵入性操作的病人更易發(fā)生多重耐藥菌感染。

關(guān)鍵詞" 重癥監(jiān)護(hù)室；多重耐藥菌；影響因素；Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.002

基金項目" 四川省護(hù)理學(xué)會關(guān)于2022年度四川省護(hù)理科研課題，編號：H22027

作者簡介" 王浩，護(hù)師，碩士

*通訊作者" 代凱利，E-mail：1282032860@qq.com

引用信息nbsp; 王浩，代凱利，周記，等.中國ICU成人病人多重耐藥菌感染影響因素的Meta分析［J］.循證護(hù)理，2024，10（22）：3996-4003.

多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）是指對3類或更多抗菌藥不敏感的細(xì)菌［1］。我國多重耐藥菌檢出率較高，2018—2021年革蘭陽性多重耐藥菌檢出率為28.5%～30.2%，革蘭陰性多重耐藥菌檢出率為50.7%～52.4%［2］，多重耐藥菌感染發(fā)生率最高的科室是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），呈逐年上升趨勢［3］。多重耐藥菌感染會增加ICU病人的死亡率［3］，并增加其護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、治療費(fèi)等支出。研究顯示，相較于普通ICU病人而言，多重耐藥菌感染的ICU病人醫(yī)療費(fèi)平均增加93 067元/例［4］。了解ICU病人多重耐藥菌感染的影響因素有助于臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早期預(yù)防，具有積極的現(xiàn)實意義，已成為近年的研究熱點［5］。我國提出了《遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022—2025年）》［6］，旨在降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌感染發(fā)生率。目前，Ang等［7］針對全球ICU病人進(jìn)行了多重耐藥菌感染的影響因素Meta分析；王琪等［8］以兒童ICU多重耐藥菌感染病人為研究對象，納入多個國家文獻(xiàn)進(jìn)行影響因素的Meta分析。但尚無研究針對中國ICU成人病人進(jìn)行相應(yīng)的Meta分析，而ICU病人中成人占多數(shù)，且年齡越大，并發(fā)癥越多，重癥比例越高［9-10］，更需對其進(jìn)行分析與干預(yù)。此外，現(xiàn)有研究對ICU成人病人多重耐藥菌感染影響因素的分析尚存在爭議，如方華等［11］認(rèn)為ICU住院時間不是導(dǎo)致病人發(fā)生多重耐藥菌感染的影響因素（P=0.465），而王瑩等［12］持相反態(tài)度。因此，本研究擬采用Meta分析的方法，探索我國ICU成人病人多重耐藥菌感染的影響因素，為臨床識別高危人群并盡早預(yù)防提供借鑒與參考。

1" 資料與方法

1.1" 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1" 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：病例對照研究、隊列研究；2）研究對象：中國成人ICU病人；3）暴露因素：ICU住院時間、年齡、接受手術(shù)等；4）結(jié)局指標(biāo)：多重耐藥菌感染。

1.1.2" 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）非中英文文獻(xiàn)；2）無法獲取全文或無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；3）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；4）未描述多重耐藥菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；5）探討多重耐藥菌感染病人死亡、預(yù)后相關(guān)影響因素的文獻(xiàn)；6）為保證數(shù)據(jù)時效性，排除2018年以前的文獻(xiàn)。

1.2" 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、EBSCO、Wiley Online Library、CINAHL數(shù)據(jù)庫中有關(guān)ICU病人多重耐藥菌感染影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞為ICU、重癥監(jiān)護(hù)病房、重癥監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)、多重耐藥菌感染等；英文檢索詞為ICU、critical care patient、intensive care unit、multi drug resistant organisms、MDRO等。檢索時限為建庫至2023年8月14日，以EMbase數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略如下。

#1" \"multi drug resistant organisms\"［ti，ab，kw］OR \"MDRO\"［ti，ab，kw］OR \"drug resistance，multiple，bacterial\"［ti，ab，kw］OR \"multiple antibacterial drug resistance\"［ti，ab，kw］OR \"drug resistance multiple\"［ti，ab，kw］OR \"multi drug-resistant bacteria\"［ti，ab，kw］

#2" \"ICU\"［ti，ab，kw］OR \"critical care patient\"［ti，ab，kw］OR \"intensive care units\"［ti，ab，kw］OR \"intensive care units，pediatric\"［ti，ab，kw］OR \"respiratory care units\"［ti，ab，kw］OR \"recovery room\"［ti，ab，kw］

#3" \"risk factors\"［ti，ab，kw］OR \"associate factors\"［ti，ab，kw］OR \"relevant factors\"［ti，ab，kw］OR \"predictors\"［ti，ab，kw］OR \"factor\"［ti，ab，kw］OR \"predictive factors\"［ti，ab，kw］OR \"protective factors\"［ti，ab，kw］OR \"relative risk\"［ti，ab，kw］

#4" #1 AND #2 AND #3

1.3" 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，先剔除重復(fù)文獻(xiàn)，之后閱讀題目、摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)，再閱讀全文排除不符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，意見不一致時請第3位研究者裁決。納入文獻(xiàn)基本信息為第一作者、發(fā)表年份、研究類型、研究地點、ICU類型、樣本量、暴露組/非暴露組例數(shù)、3篇及以上文獻(xiàn)報道的影響因素。

1.4nbsp; 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2名研究者采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（New-castle-Ottawa Scale，NOS）進(jìn)行質(zhì)量評價［13］。隊列研究包含研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果測量3個方面、8個條目；病例對照研究包含研究人群選擇、組間可比性、暴露因素測量3個方面、8個條目，組間可比性總分2分，其余條目總分1分，滿分為9分，≥5分視為高質(zhì)量文獻(xiàn)［14］。

1.5" 統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以比值比（odds ratio，OR）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）為效應(yīng)量進(jìn)行描述。若P＞0.1且I2＜50%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析；反之，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。并通過亞組分析等方法查找異質(zhì)性來源，通過比較固定、隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果判斷結(jié)果的穩(wěn)定性。對文獻(xiàn)數(shù)量＞10篇的影響因素繪制漏斗圖，以評估發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 624篇，去重后剩余1 767篇，閱讀題目及摘要后排除文獻(xiàn)1 627篇，閱讀全文后排除文獻(xiàn)111篇，最終納入29篇文獻(xiàn)［11-12，15-41］，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2" 納入研究的基本特征（見表1）

2.3" 納入研究的質(zhì)量評價（見表2）

2.4" Meta分析結(jié)果

本研究對16個影響因素進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示，性別、有基礎(chǔ)疾病、意識障礙、低蛋白血癥、使用抗菌藥、抗菌藥使用時間、使用呼吸機(jī)、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣時間、靜脈置管、留置尿管、ICU住院時間、接受手術(shù)、侵入性操作是我國ICU病人發(fā)生多重耐藥菌感染的影響因素，見表3。

2.4.1" 亞組分析結(jié)果

因影響因素（年齡、ICU住院時間、使用抗菌藥物、抗菌藥使用時間、有基礎(chǔ)疾?。┑膬?nèi)部劃分標(biāo)準(zhǔn)不同，需對其進(jìn)行亞組分析，我國ICU成人病人多重耐藥菌感染影響因素的亞組分析結(jié)果見表4。

2.4.2" 敏感性分析

同時比較納入影響因素的固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果，以進(jìn)行敏感性分析，若兩種效應(yīng)模型結(jié)果一致，則認(rèn)為該因素的Meta分析結(jié)果具有穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，除年齡、使用碳青霉烯類外，其余影響因素分析結(jié)果均具有穩(wěn)定性，見表5。

2.5" 發(fā)表偏倚

機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、使用抗菌藥漏斗圖幾乎左右對稱，提示3個影響因素出現(xiàn)發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖2～圖4。有基礎(chǔ)疾病漏斗圖則存在明顯的發(fā)表偏倚，可能的原因是多數(shù)研究的基礎(chǔ)疾病只提及了糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，而未提及高血壓等其他基礎(chǔ)疾病，見圖5。

3" 討論

3.1" 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究共納入29篇文獻(xiàn)，其中17篇為6分，5篇為7分，7篇為5分，總體質(zhì)量中等。所有研究對象均為ICU病人，均明確了多重耐藥菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但部分文獻(xiàn)對研究對象和結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了細(xì)分，可能會對結(jié)果造成一定的影響。

3.2" 我國ICU成人病人多重耐藥菌感染的影響因素

3.2.1" 一般因素

本研究結(jié)果顯示，年齡不是中國成人ICU病人多重耐藥菌感染的影響因素，與王琪等［8］的研究結(jié)果一致，提示ICU病人無論是成人還是兒童，年齡均不是其發(fā)生多重耐藥菌感染的影響因素?！抖嘀啬退幘t(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》［42］指出，老年是病人發(fā)生多重耐藥菌感染的影響因素。本研究亞組分析結(jié)果顯示，以60歲為界限進(jìn)行劃分，則結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義；以65歲為界限劃分，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義；總的合并結(jié)果亦無統(tǒng)計學(xué)意義。性別是ICU成人病人多重耐藥菌感染的影響因素，與Ang等［7］研究結(jié)果一致，認(rèn)為男性更易發(fā)生多重耐藥菌感染。多項Meta分析結(jié)果亦證實，性別是病人發(fā)生各種感染的影響因素，但其發(fā)生機(jī)制目前尚未明確［43-45］。

3.2.2" 疾病因素

本研究結(jié)果顯示，有基礎(chǔ)疾病是ICU成人病人多重耐藥菌感染的影響因素，但亞組分析結(jié)果顯示，籠統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病并不是其感染的影響因素，與王琪等［8］研究結(jié)果一致。而基礎(chǔ)疾病中的糖尿病、慢性阻塞性肺疾病是病人感染多重耐藥菌的影響因素。糖尿病病人白細(xì)胞活性降低、蛋白代謝受阻，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，抵抗力下降，更易發(fā)生多重耐藥菌感染［46］。慢性阻塞性肺疾病病人呼吸道防御能力下降，氣道壁結(jié)構(gòu)改變，易發(fā)生細(xì)菌定植，加之反復(fù)使用抗菌藥，更易產(chǎn)生耐藥菌［47］。本研究結(jié)果顯示，意識障礙是ICU成人病人多重耐藥菌感染的影響因素，意識障礙病人臥床時間長，病情重，易發(fā)生誤吸和肺部感染，為治療感染長期應(yīng)用抗菌藥可能是意識障礙病人發(fā)生多重耐藥菌感染的原因［48］。本研究結(jié)果顯示，低蛋白血癥是ICU成人病人多重耐藥菌感染的影響因素，低蛋白血癥者免疫力低下，常合并多種慢性疾病，抗感染能力下降，易受到多重耐藥菌的侵襲［12］。

3.2.3" 藥物因素

本研究結(jié)果顯示，使用抗菌藥是ICU成人病人多重耐藥菌感染的影響因素，亞組分析結(jié)果顯示，單純使用抗菌藥結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，而聯(lián)用多種抗菌藥才是其發(fā)生多重耐藥菌感染的影響因素；反復(fù)、聯(lián)用抗菌藥可改變細(xì)菌基因或使其產(chǎn)生分解抗生素的酶，從而變成耐藥菌［49］。本研究結(jié)果顯示，抗菌藥使用時間亦是ICU病人感染多重耐藥菌的影響因素，抗菌藥使用時間越長，其發(fā)生多重耐藥菌的概率越高；但因文獻(xiàn)數(shù)量不足，本研究尚不能通過亞組分析確定抗菌藥使用時間長短劃分的臨界值。本研究結(jié)果還顯示，使用碳青霉烯類不是ICU病人多重耐藥菌感染的影響因素（P=0.05），這與王琪等［8］研究結(jié)果存在差異。本研究納入的是ICU成人病人，而后者納入的為兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）病人，成人與兒童的生理性差異可能是導(dǎo)致研究結(jié)果存在差異的原因，尚需進(jìn)行更多高質(zhì)量、大樣本的研究，以明確使用碳青霉烯類是否為ICU成人病人多重耐藥菌感染的危險因素。

3.2.4" 器械因素

本研究結(jié)果顯示，使用呼吸機(jī)、機(jī)械通氣是ICU成人病人多重耐藥菌感染的影響因素，與王琪等［8］研究結(jié)果一致。人工氣道的建立、呼吸機(jī)輔助呼吸均破壞了病人咽喉部的自身保護(hù)屏障，也對呼吸道正常生理功能造成了一定的損傷，更易受到侵襲力強(qiáng)的耐藥菌定植［32］。本研究結(jié)果還顯示，機(jī)械通氣時間是ICU成人病人多重耐藥菌感染的影響因素，與王琪等［8］研究結(jié)果一致，其研究發(fā)現(xiàn)ICU病人機(jī)械通氣gt;7 d更易感染多重耐藥菌，機(jī)械通氣時間越長，對病人呼吸道屏障損害越大，越易受到耐藥菌的定植。

3.2.5" 置管因素

本研究結(jié)果顯示，靜脈置管是ICU成人病人多重耐藥菌感染的影響因素。靜脈置管屬侵入性操作，多重耐藥菌可通過管道內(nèi)外、血流等途徑感染病人；且長期置管的病人管道內(nèi)易依附、定植病原菌［36］。本研究結(jié)果還顯示，留置尿管亦是ICU成人病人多重耐藥菌感染的影響因素，留置尿管易損傷尿道黏膜，且缺乏尿液的沖洗作用，使病人更易受到病原菌定植［30］。

3.2.6" 其他因素

本研究結(jié)果顯示，ICU住院時間是ICU成人病人多重耐藥菌感染的影響因素，《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》［42］指出，長期住院是病人發(fā)生多重耐藥菌感染的影響因素，但并未對“長期”進(jìn)行定義。本研究亞組分析結(jié)果顯示，病人ICU住院時間超過7 d，其發(fā)生多重耐藥菌感染的結(jié)果差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義。ICU住院時間長的病人大多病情嚴(yán)重，抵抗力低下［32］，疊加靜脈置管、機(jī)械通氣等因素，使其更易受到多重耐藥菌的侵襲。本研究結(jié)果還顯示，接受手術(shù)、侵入性操作是ICU成人病人多重耐藥菌感染的影響因素，二者均會破壞病人原有的機(jī)體屏障及組織正常的生理功能；尤其是手術(shù)，會使病人臟器、血管等暴露于外界環(huán)境中，增加了多重耐藥菌侵襲的機(jī)會［15］。

4" 小結(jié)

局限性：1）部分影響因素納入文獻(xiàn)數(shù)較少，會對結(jié)果的全面性造成一定的影響；2）多數(shù)研究只提取單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素開展多因素分析，會遺漏有價值的變量［50］。展望：1）未來開展影響因素相關(guān)原始研究時，應(yīng)盡可能納入更多的潛在影響因素；2）相關(guān)原始研究在進(jìn)行多因素回歸分析時，應(yīng)將所有變量都進(jìn)行回歸分析，而非只選擇有統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)據(jù)，以保證其科學(xué)性及完整性。

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（收稿日期：2024-04-10；修回日期：2024-10-28）

（本文編輯賈小越）