Summary of the best evidence for self-management in elderly patients with gastroesophageal reflux disease

GAO Nana，XU Cheng，ZHANG Xuemin，YANG Qianqian，LIU Jinyuan，YUAN Wei*The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Yunnan 650101 China*Corresponding Author" YUAN Wei，E-mail：404563429@qq.com

Abstract" Objective：To summarize the best evidence of self-management in elderly patients with gastroesophageal reflux disease，and provide a basis for developing comprehensive and scientific self-management plans.Method：The PIPOST model was used to transform clinical questions into evidence-based questions，and the \"6S\" evidence model was used to search for clinical decisions，guidelines，best practices，expert consensus，systematic reviews，and evidence summaries related to self-management of elderly gastroesophageal reflux disease in domestic and foreign databases such as BMJ Best Practice，the Cochrane Library，PubMed，CNKI，WanFang Database，and related websites.The retrieval time was from the establishment of the database to March 1，2023.Two researchers conducted a quality evaluation of the literature and summarized and graded the evidence.The quality of the included literature was evaluated by two researchers，and the evidence was summarized and graded.Results：A total of 21 articles were included，including 3 clinical decisions，6 guidelines，1 clinical practice，6 systematic reviews，and 5 expert consensus articles.The final form includes the purpose，management principles，guiding content，promotion strategy 4 aspects，a total of 25 items.Conclusion：The summarized evidence can provide reference for the evidence-based practice of self-management in elderly patients with gastroesophageal reflux disease.

Keywords" the elderly;gastroesophageal reflux disease;self-management;summary of evidence;evidence-based nursing

摘要" 目的：匯總老年胃食管反流病病人自我管理的最佳證據(jù)，為制定全面、科學(xué)的自我管理方案提供依據(jù)。方法：采用PIPOST模式將臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題，并按照“6S”證據(jù)模型檢索BMJ Best Practice、the Cochrane Library、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫及相關(guān)網(wǎng)站中關(guān)于老年胃食管反流病病人自我管理的臨床決策、指南、最佳實(shí)踐、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)。檢索時(shí)限為建庫至2023年3月1日。由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并進(jìn)行證據(jù)匯總及分級(jí)。結(jié)果：共納入21篇文獻(xiàn)，包括3篇臨床決策、6篇指南、1篇臨床實(shí)踐、6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、5篇專家共識(shí)。最終形成包括目的、管理原則、指導(dǎo)內(nèi)容、促進(jìn)策略4個(gè)方面，共25條證據(jù)。結(jié)論：匯總的證據(jù)可為老年胃食管反流病病人自我管理的循證實(shí)踐提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 老年人；胃食管反流??；自我管理；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.008

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起胃灼熱等癥狀以及引起咽喉、氣管等食管鄰近組織損害的疾?。?］。有研究發(fā)現(xiàn)，胃食管反流病的患病率隨年齡增

基金項(xiàng)目" 昆明醫(yī)科大學(xué)2023年研究生創(chuàng)新基金項(xiàng)目，編號(hào)：2023S185

作者簡(jiǎn)介" 高娜娜，護(hù)士，碩士

*通訊作者" 袁薇，E-mail：404563429@qq.com

引用信息" 高娜娜，許程，張雪敏，等.老年胃食管反流病病人自我管理的最佳證據(jù)總結(jié)［J］.循證護(hù)理，2024，10（22）：4039-4045.

加而增加，老年人是胃食管反流病病人的高發(fā)人群。一項(xiàng)綜合全球79項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，胃食管反流病的患病率隨年齡增加而上升，≥50歲的人群患病率為17.3%，lt;50歲者為14.0%［2］。有研究發(fā)現(xiàn)，1997年在基層醫(yī)療診所就診的老年門診胃食管反流病病人的患病率高達(dá)20％，嚴(yán)重危害人民的身心健康和生活質(zhì)量，給病人及其家庭、公共衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)［3］。隨著全球人口老齡化的加劇，對(duì)于如何有效管理和改善老年胃食管反流病病人的生活質(zhì)量的需求變得更為迫切。自我管理作為一種有效的疾病管理方式，在老年胃食管反流病中具有重要應(yīng)用價(jià)值。老年胃食管反流病病人自我管理的有效性是顯著的，通過自我管理，病人可以更好地控制病情，提高生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善藥物治療效果和促進(jìn)健康行為。然而，目前關(guān)于老年胃食管反流病病人自我管理缺乏科學(xué)、全面、實(shí)用的自我管理方案。國(guó)內(nèi)外對(duì)胃食管反流病的最佳實(shí)踐、指南及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多，但是無針對(duì)老年病人自我管理的相關(guān)證據(jù)，且適用于處理胃食管反流病老年病人自我管理的證據(jù)較為分散、欠全面或者規(guī)范。因此，本研究通過檢索關(guān)于胃食管反流病治療與護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，遴選出關(guān)于對(duì)老年胃食管反流病自我管理相關(guān)的證據(jù)，并進(jìn)行匯總，為臨床醫(yī)生、護(hù)士和病人制定全面的、科學(xué)的自我管理方案提供循證依據(jù)，幫助老年病人更好地管理疾病和提高生活質(zhì)量。

1" 資料與方法

1.1" 問題的確立

采用PIPOST形式構(gòu)建循證問題［4］。證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（population，P）：胃食管反流病病人（年齡≥60歲）；干預(yù)措施（intervention，I）：老年胃食管反流病病人自我管理的干預(yù)措施，包括生活方式的指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)等；證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者（professional，P）：臨床醫(yī)務(wù)人員；結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）：胃食管反流病自我管理能力、服藥依從性、焦慮及抑郁情況等；證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所（setting，S）：為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭；證據(jù)資源的類型（type of evidence，T）：臨床決策、指南、臨床實(shí)踐、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)。

1.2" 文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)模型［5］自上而下進(jìn)行檢索，包括澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、BMJ Best Practice、

UpToDate、醫(yī)脈通、美國(guó)國(guó)家指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、PubMed、Web of Science、EMbase、OVID、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)（American""" Gatroenterological Association，AGA）、世界胃腸病學(xué)組織（World Gastroenterology Organisation，WGO）、歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)（European Association for Endoscopic Surgery，EAES）、歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）、日本胃腸病學(xué)會(huì)（The Japanese Society of Gastroenterology，JSGE）、美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES）、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（American College of Gastroenterology，ACG）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（British Society of Gastroenterology，BSG）等關(guān)于老年胃食管反流病病人自我管理的文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫至2023年3月1日。以“胃食管反流病”“胃食管返流病”“非糜爛性反流病”“非糜爛性返流病”“反流性食管炎”“GERD”“自我管理”“飲食”“生活方式”“焦慮抑郁”“指南”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”“證據(jù)總結(jié)”“專家共識(shí)”等為中文檢索詞；以“gastroesophageal reflux disease”“GERD”“nonerosive reflux disease”“NERD”“reflux esophagitis”“self-management”“diet”“l(fā)ifestyle”“nursing”“anxiety”“depression”“guideline”“Meta-analysis”等為英文檢索詞。

1.3" 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為年齡≥60歲的老年胃食管反流病病人；涉及老年自我管理的相關(guān)研究，結(jié)局指標(biāo)涉及胃食管反流病病人自我管理能力、服藥依從性、焦慮、抑郁情況等；語種僅限中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文的文獻(xiàn)；質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)；已有更新版本的文獻(xiàn)。

1.4" 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1）臨床決策類證據(jù)屬于“6S”金字塔模型中的專題證據(jù)匯總類證據(jù)，來自UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心等的相關(guān)證據(jù)作為高質(zhì)量證據(jù)，直接納入。2）指南采用臨床指南與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［6］進(jìn)行評(píng)價(jià)，AGREE Ⅱ由6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目組成。3）專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2017）［7］進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共6個(gè)評(píng)估條目，每個(gè)條目選項(xiàng)為“是”“否”“不清楚”“不適用”。4）系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（2017）［8］進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共11個(gè)評(píng)估條目，每個(gè)條目選項(xiàng)為“是”“否”“不清楚”“不適用”。5）最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)屬于循證“6S”金字塔中專題證據(jù)匯總類證據(jù)，采用證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）［8］進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目選項(xiàng)為“是”“部分是”“否”。

1.5" 證據(jù)匯總與分級(jí)

由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)后，共同討論文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果，當(dāng)評(píng)價(jià)結(jié)果有爭(zhēng)議時(shí)，與第3名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者商議進(jìn)行裁決是否納入。對(duì)證據(jù)結(jié)論有異議的文獻(xiàn)，按照高級(jí)別證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則進(jìn)行分析［9］。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的2014版證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)級(jí)［10］，結(jié)合專家意見，確定推薦等級(jí)，其中A級(jí)為強(qiáng)推薦，B級(jí)為弱推薦，以FAME原則為依據(jù)，評(píng)價(jià)老年胃食管反流病病人自我管理最佳證據(jù)的可行性、適用性、臨床意義及有效性。

2" 結(jié)果

2.1" 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得2 333篇文獻(xiàn)，經(jīng)EndNote軟件去重762篇，閱讀標(biāo)題和摘要后排除文獻(xiàn)1 476篇，閱讀全文后排除文獻(xiàn)74篇，最終納入文獻(xiàn)21篇，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2" 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入21篇文獻(xiàn)［11-31］，其中臨床決策3篇［11-13］、指南6篇［14-19］、專家共識(shí)5篇［20-24］、系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇［26-31］、臨床實(shí)踐1篇［25］。見表1。

2.3" 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1" 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入3篇臨床決策［11-13］，來自BMJ Best Practice和UpToDate，為高質(zhì)量文獻(xiàn)，予以納入。

2.3.2" 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入6篇指南［14-19］，推薦級(jí)別為A級(jí)及B級(jí)，予以納入。評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.3.3" 專家共識(shí)和循證實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入5篇專家共識(shí)［20-24］，其中中華醫(yī)學(xué)會(huì)等［20］、Goh等［23］中的條目６“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”為“不清楚”，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，其余共識(shí)［21-22，24］的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，予以全部納入。本研究納入1篇臨床實(shí)踐，來源于PubMed，其所有條目均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，予以納入。

2.3.4" 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［26-31］，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為中級(jí)及高級(jí)，予以納入，見表3。

2.4" 證據(jù)匯總

通過對(duì)老年胃食管反流病自我管理相關(guān)文獻(xiàn)的證據(jù)進(jìn)行提取與整合，最終證據(jù)涵蓋了目的、管理原則、指導(dǎo)內(nèi)容、促進(jìn)策略4個(gè)維度，共25個(gè)條目，見表4。

3" 討論

3.1" 目的

證據(jù)1匯總了老年胃食管反流病病人自我管理的目的。老年胃食管反流病自我管理是指病人監(jiān)控和管理自身疾病，保持和增進(jìn)身體健康。老年胃食管反流病病人會(huì)出現(xiàn)胃灼熱、反酸、胸骨后疼痛或不適、吞咽困難等，影響病人的生活質(zhì)量［32］。由于老年胃食管反流病病人存在個(gè)體差異，癥狀的嚴(yán)重程度、頻率、加重和緩解規(guī)律各有不同。因此，需要進(jìn)行個(gè)體化自我管理。老年胃食管反流病病人應(yīng)通過調(diào)整飲食、生活方式和心理狀態(tài)等手段控制癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥，提高自我管理能力［33］。如有任何不適或病情變化，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)尋求專業(yè)幫助。

3.2" 管理原則

證據(jù)2～證據(jù)4匯總了老年胃食管反流病的管理原則。一項(xiàng)臨床實(shí)踐指出，老年胃食管反流病病人有個(gè)體化差異，應(yīng)根據(jù)胃食管反流病病人表型進(jìn)行藥物管理、生活方式管理，達(dá)到對(duì)疾病的精準(zhǔn)管理［25］。胃食管反流病可以分為非糜爛性胃食管反流病和糜爛性食管炎2種主要表型。每種表型在病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療策略上都有所不同。因此，了解并識(shí)別病人的表型是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)管理的關(guān)鍵［34］。對(duì)于非糜爛性胃食管反流病病人，在內(nèi)鏡下食管黏膜正常，通常表現(xiàn)為胃灼熱、反酸典型癥狀，其治療主要側(cè)重于生活方式調(diào)整和藥物治療［35］。反流性食管炎病人則表現(xiàn)為食管黏膜的糜爛和損傷，除生活方式調(diào)整和藥物治療外，還需要關(guān)注黏膜損傷的修復(fù)和炎癥的控制［36］。因此，堅(jiān)持以“病人為中心”的理念，與病人共同尋找疾病的“觸發(fā)因素”，是為病人提供優(yōu)質(zhì)、個(gè)性化疾病管理的關(guān)鍵［22］。

3.3" 指導(dǎo)內(nèi)容

證據(jù)5～證據(jù)21匯總了老年胃食管反流病自我管理的指導(dǎo)內(nèi)容。老年胃食管反流病病人的自我管理指導(dǎo)內(nèi)容包括生活方式管理、飲食管理、藥物管理、運(yùn)動(dòng)管理、疾病管理等內(nèi)容［35］。對(duì)于癥狀明顯的老年病人，應(yīng)優(yōu)先使用能夠快速緩解癥狀的藥物，如抑酸藥和促動(dòng)力藥，以提高病人的生活質(zhì)量［37］。有研究指出，生活方式的改變和藥物治療同等重要，生活方式應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程，并在整個(gè)治療過程中得到持續(xù)的實(shí)施和監(jiān)測(cè)，以確保治療效果的持久性［36］。因此，胃食管反流病自我管理非常重要，指導(dǎo)病人重視對(duì)生活方式的改善，避免誘發(fā)和加重反流的因素。有研究表明，呼吸鍛煉可以有效地緩解病人的癥狀。腹式呼吸訓(xùn)練是一種非常有益的自我管理策略，可以幫助增加橫膈膜的運(yùn)動(dòng)，有利于食管下括約肌的舒張，緩解胃食管反流的癥狀，如反酸、胃灼熱等［38］。多項(xiàng)研究表明，長(zhǎng)期腹式呼吸訓(xùn)練可以有效緩解胃食管反流病病人反流癥狀，減少質(zhì)子泵抑制劑使用，提高病人的生活質(zhì)量［27，39-41］。但目前研究中腹式呼吸訓(xùn)練的頻率、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間尚不統(tǒng)一，仍需進(jìn)一步開展隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證腹式呼吸方式的有效性及安全性。有指南指出，老年胃食管反流病病人的隨訪是確保其得到持續(xù)有效治療和管理的重要環(huán)節(jié)［20］。定期的隨訪有助于及時(shí)了解老年胃食管反流病病人的病情變化，調(diào)整管理方案，并提供必要的健康指導(dǎo)［42］。因此，老年胃食管反流病病人自我管理的促進(jìn)策略需要綜合考慮個(gè)性化管理計(jì)劃、飲食調(diào)整、生活方式調(diào)整、定期隨訪與監(jiān)測(cè)等方面。

3.4" 促進(jìn)策略

證據(jù)22～證據(jù)25匯總了老年胃食管反流病病人自我管理的促進(jìn)策略。健康教育是通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會(huì)和教育活動(dòng)，促使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量［43］。健康教育的核心是教育人們樹立健康意識(shí)，促使人們改變不健康的行為生活方式，降低或消除影響健康的危險(xiǎn)因素。目前，門診對(duì)老年胃食管反流病病人的宣教主要依賴于口頭講解，缺乏宣傳資料及生動(dòng)形象的演示或互動(dòng)環(huán)節(jié)，使得病人難以充分理解和記憶宣教內(nèi)容。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為病人提供適合老年人使用的健康宣傳資料。老年人的心理問題會(huì)使病情慢性遷延反復(fù)。研究顯示，給予病人心理干預(yù)，改善臨床癥狀，實(shí)現(xiàn)改善預(yù)后的目標(biāo)［44］。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年病人的心理問題。有研究表明，指導(dǎo)病人進(jìn)行合理用藥，可提高病人的滿意度和依從性［45］。但老年病人因?yàn)橛洃浟p退、認(rèn)知功能下降、對(duì)藥物副作用的恐懼、復(fù)雜的用藥方案、經(jīng)濟(jì)壓力以及社會(huì)和心理支持不足等會(huì)影響病人的治療效果，加重病人的病情。為老年病人提供恰當(dāng)?shù)姆幹笇?dǎo)和支持是保障他們健康的重要措施。因此，建議通過詳細(xì)解釋、評(píng)估能力、提供輔助、定期檢查和調(diào)整藥物等方式，確保老年病人正確、安全地服藥，提高治療效果和生活質(zhì)量。綜上所述，護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)地提供促進(jìn)策略的使用，包括教育與知識(shí)普及、藥物指導(dǎo)、心理支持等，幫助老年病人更好地管理疾病，提高生活質(zhì)量。

4" 小結(jié)

本研究從目的、管理原則、指導(dǎo)內(nèi)容、促進(jìn)措施4個(gè)方面對(duì)老年胃食管反流病病人自我管理進(jìn)行證據(jù)匯總，可為醫(yī)護(hù)人員構(gòu)建及實(shí)施老年胃食管反流病病人自我管理方案提供依據(jù)。由于老年胃食管反流病證據(jù)種類繁多、情況復(fù)雜，最佳證據(jù)總結(jié)可能難以全面覆蓋所有情況和證據(jù)類型，導(dǎo)致在某些方面存在片面性。建議后續(xù)進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)根據(jù)老年病人的個(gè)人情況制定全面、科學(xué)的自我管理方案。

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（收稿日期：2024-03-18；修回日期：2024-10-28）

（本文編輯賈小越）