【摘要】 目的 對比經(jīng)腹直肌入路3D輕量補(bǔ)片膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)和改良Kugel無張力修補(bǔ)術(shù)治療老年嵌頓性腹股溝疝的療效。方法 回顧性分析2018年1月—2022年12月福建省汀州醫(yī)院收治的54例老年（年齡≥60歲）嵌頓性腹股溝疝患者的臨床資料，按照不同手術(shù)方法分為對照組（28例，采用改良Kugel無張力修補(bǔ)術(shù)治療）和觀察組（26例，采用經(jīng)腹直肌入路3D輕量補(bǔ)片膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療），比較2組術(shù)前和術(shù)后第3天炎癥指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥（血清腫、腹股溝區(qū)慢性不適感）發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 術(shù)后第3天，觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）水平低于對照組（Plt;0.05）。觀察組術(shù)后腹股溝區(qū)慢性不適感發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。觀察組術(shù)后Ⅱ類切口甲級愈合率優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。2組術(shù)后血清腫發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 與改良Kugel無張力修補(bǔ)術(shù)比較，采用經(jīng)腹直肌入路3D輕量補(bǔ)片腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療的老年嵌頓性腹股溝疝患者術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，且舒適度良好、安全性高，適用于不耐受全身麻醉及腹腔鏡手術(shù)的老年患者。

【關(guān)鍵詞】 嵌頓性腹股溝疝；老年；經(jīng)腹直肌入路；3D輕量補(bǔ)片；無張力修補(bǔ)術(shù)

文章編號：1672-1721（2024）27-0018-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R656.2+1

腹股溝疝是普外科的常見病、多發(fā)病。成人腹股溝疝嵌頓為常見的外科急腹癥之一，發(fā)病率為0.3%～2.9%[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腹股溝疝嵌頓手術(shù)占所有腹股溝疝手術(shù)的5%～15%[2-3]。嵌頓性腹股溝疝患者手術(shù)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于常規(guī)手術(shù)[4]。張灼忠等[5]研究報(bào)道，高齡腹股溝嵌頓疝急診采用傳統(tǒng)的腹股溝前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)（改良Kugel術(shù)）治療，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)腹直肌腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)手術(shù)治療嵌頓性股疝是安全有效的[6]。目前未有經(jīng)腹直肌入路3D輕量補(bǔ)片腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)與改良Kugel無張力修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝的對比研究的報(bào)道。根據(jù)腹腔鏡

全腹膜外后入路補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)（total extra-peritoneal herniorrhaphy，TEP）修補(bǔ)恥骨肌孔的理念，從TEP手術(shù)中得到啟示，福建省汀州醫(yī)院近年開展嵌頓性腹股溝疝經(jīng)下腹腹直肌切口探查，如無腸管壞死，關(guān)閉腹膜后經(jīng)腹膜前入路行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，獲得滿意效果。本研究對比經(jīng)腹直肌入路3D輕量補(bǔ)片膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)和改良Kugel無張力修補(bǔ)術(shù)治療老年嵌頓性腹股溝疝的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2022年12月福建省汀州醫(yī)院收治的54例老年（年齡≥60歲）嵌頓性腹股溝疝患者的臨床資料，按照不同手術(shù)方法分為對照組（28例，采用改良Kugel無張力修補(bǔ)術(shù)治療）和觀察組（26例，采用經(jīng)腹直肌入路3D輕量補(bǔ)片膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療）。對照組男性19例，女性9例；年齡60～88歲，平均年齡（70.54±7.15）歲；斜疝15例，股疝13例；術(shù)中見嵌頓疝內(nèi)容物，腸管21例，大網(wǎng)膜5例，一側(cè)附件2例；合并心臟疾病9例，合并肺部疾病9例，合并腦血管疾病7例，合并電解質(zhì)紊亂3例。觀察組男性15例，女性11例；年齡60～88歲，平均年齡（71.38±7.95）歲；斜疝15例，股疝11例；術(shù)中見嵌頓疝內(nèi)容物，腸管17例，大網(wǎng)膜6例，一側(cè)附件3例；合并心臟疾病7例，合并肺部疾病12例，合并腦血管疾病5例，合并電解質(zhì)紊亂3例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。患者及其家屬同意手術(shù)并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；術(shù)前經(jīng)詢問病史、體格檢查和彩超判定為腹股溝疝嵌頓；嵌頓時間lt;12 h；合并不同程度的基礎(chǔ)性疾病，經(jīng)麻醉術(shù)前評估為Ⅲ級—Ⅳ級（參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)），判定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，不適合全身麻醉和腹腔鏡手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)合并有疝內(nèi)容物壞死者；合并惡性腫瘤者；伴有凝血功能障礙者；不愿意接受手術(shù)治療者。

1.2 方法

對照組采用改良Kugel無張力修補(bǔ)術(shù)治療。采用硬膜外麻醉，取患側(cè)腹股溝區(qū)斜切口5～7 cm，依次逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜、腹外斜肌腱膜，向兩側(cè)鈍性分離腱膜，充分暴露腹股溝管，妥善保護(hù)好髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)，游離精索或者子宮圓韌帶。若子宮圓韌帶粘連嚴(yán)重不易分離，可予切斷。打開疝囊，松解回納嵌頓的內(nèi)容物，確認(rèn)疝內(nèi)容物無缺血壞死后還納腹腔，游離疝囊。若疝囊過大，則于疝囊頸部橫斷疝囊，用可吸收線縫合關(guān)閉腹膜。于內(nèi)環(huán)口處切開腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙，游離向上至內(nèi)環(huán)口上方2～3 cm，外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌后方，內(nèi)下方至恥骨支后方，下方超過恥骨梳韌帶。以聚丙烯腹膜前間隙圓形補(bǔ)片（藍(lán)普）的下層補(bǔ)片置于腹膜前間隙中并展平。確認(rèn)補(bǔ)片覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)域包括股環(huán)后，用2-0單股不可吸收線將補(bǔ)片花瓣內(nèi)片固定于內(nèi)環(huán)口周圍腹橫筋膜及腹股溝韌帶。關(guān)閉切開的腹橫筋膜，將上層補(bǔ)片放置于精索后方并固定加強(qiáng)腹股溝管后壁。縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。

觀察組采用經(jīng)腹直肌入路3D輕量補(bǔ)片膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療。采用硬膜外麻醉，取患側(cè)經(jīng)腹直肌中下1/3切口5～7 cm，切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌至腹橫筋膜，切開腹膜進(jìn)入腹腔，將疝內(nèi)容物回納腹腔松解復(fù)位。確認(rèn)疝內(nèi)容物無壞死則予回納腹腔，將疝囊拖回腹腔，可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。若疝囊過大，可于疝囊頸部橫斷后，近端用可吸收線縫閉。緊貼腹膜外層向下分離進(jìn)入腹膜前間隙，進(jìn)入Bogros間隙，向上達(dá)內(nèi)環(huán)口上方3 cm，向外側(cè)達(dá)髂前上棘，內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨后方，分離、顯露恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）。將輸精管和精索自內(nèi)環(huán)水平向腹膜后游離6～8 cm，將精索腹壁化，顯露出腹壁下血管、髂恥束，恥骨疏韌帶、輸精管、精索和髂血管。充分游離出足夠的腹膜前間隙空間（至少15 cm×10 cm），以利于補(bǔ)片放置。選用北京天助暢運(yùn)公司生產(chǎn)的3D輕量型補(bǔ)片（善釋禧PASL-D15cm）置于腹膜前間隙并展平完全覆蓋肌恥骨孔，無需縫合固定補(bǔ)片，逐層縫合切口。

2組術(shù)后均使用二代頭孢抗感染治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組術(shù)前和術(shù)后第3天的炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞介素-6、CRP）、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥（血清腫、腹股溝區(qū)慢性不適感）發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況。血清腫患者出院后每個月隨訪1次并行

1次彩超檢查，直至血清腫完全吸收。所有患者出院后隨訪最少1年，采用門診復(fù)診或者電話隨訪模式，出院后3個月內(nèi)每個月隨訪1次，之后每3個月隨訪1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2組手術(shù)均一次順利完成，術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院并接受定期隨訪。血清腫均為Ⅰ型—Ⅱ型（參照2012歐洲疝學(xué)會血清腫Morales分型標(biāo)準(zhǔn)[7]），所有患者血清腫均在術(shù)后3個月內(nèi)完全吸收。

2.2 炎癥指標(biāo)

術(shù)前，2組炎癥指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后第3天，觀察組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平均低于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況

觀察組術(shù)后Ⅱ類切口甲級愈合率高于對照組（Plt;0.05）；觀察組術(shù)腹股溝區(qū)慢性不適感發(fā)生率均低于對照組（Plt;0.05）；2組術(shù)后血清腫發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

3 討論

老年嵌頓性腹股溝疝極易快速發(fā)生疝內(nèi)容物缺血壞死，造成嚴(yán)重后果。一旦確診嵌頓性腹股溝疝，需盡早進(jìn)行急診手術(shù)治療。臨床對嵌頓性疝急診手術(shù)是否使用補(bǔ)片仍存在爭議。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對未進(jìn)行腸切除的嵌頓疝采用補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)治療是安全的[8-9]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了急診腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝的手術(shù)，取得了良好的治療效果。有研究表明，在急診情況下行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝是安全、可靠的，而且患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的改良Kugel術(shù)[10-11]。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)需要?dú)夤懿骞苋砺樽斫⑷斯飧?，對患者的心肺功能影響較大，術(shù)前需評估患者的麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上限制了在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者中的應(yīng)用。臨床上老年嵌頓性腹股溝疝患者常合并有心、肺、腦等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。氣管插管全身麻醉和腹腔鏡手術(shù)可能增加此類患者的麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入的所有老年嵌頓性腹股溝疝患者均合并有影響全身麻醉和氣腹安全的基礎(chǔ)疾病，為降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，全部選擇硬膜外麻醉開放手術(shù)，2組患者經(jīng)治療均順利出院。經(jīng)腹直肌入路的腹膜前間隙修補(bǔ)手術(shù)能夠直接有效地探查腹腔，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壞死，在行腸管切除時無需另做切口，處理起來更方便；該術(shù)式可在直視下游離顯露出更大的腹膜前間隙空間，有利于放置補(bǔ)片；該術(shù)式能有效避免腹壁下血管、死冠血管、股動靜脈及腹股溝神經(jīng)的損傷；輕量3D補(bǔ)片能夠與組織完全貼合塑形、固定，不易卷曲、移動，能夠更完全地修補(bǔ)肌恥骨孔。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)前炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后第3天，觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞介素-6及CRP水平均低于對照組（Plt;0.05）。文獻(xiàn)報(bào)道，輕量3D單絲纖維聚丙烯補(bǔ)片輕薄、柔軟，網(wǎng)孔較大，可加快創(chuàng)面液體吸收，組織相容性好，無需使用釘/膠/縫線固定，能有效減輕異物炎癥反應(yīng)[12]。周先鋒等[13]、曠鵬昊等[14]研究報(bào)道，聚丙烯輕量補(bǔ)片可下調(diào)炎癥因子水平，減輕機(jī)體術(shù)后炎癥發(fā)應(yīng)，降低術(shù)后補(bǔ)片感染的發(fā)生率。經(jīng)腹股溝區(qū)切入路切口的Kugel手術(shù)中，腹股溝區(qū)的炎癥水腫反應(yīng)、創(chuàng)面滲出液增多及普通聚丙烯雙層補(bǔ)片的放置可能是增加患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的因素。本研究中，觀察組術(shù)后Ⅱ類切口甲級愈合率高于對照組（Plt;0.05）。腹股溝疝發(fā)生嵌頓后，由于腹股溝區(qū)組織炎癥水腫，解剖層次欠清析。Kugel術(shù)式手術(shù)空間小，容易損傷腹股溝神經(jīng)，術(shù)區(qū)滲出液多，容易導(dǎo)致切口愈合不良及術(shù)區(qū)腫脹、積血。大量研究表明，傳統(tǒng)的開放術(shù)式中腹股溝區(qū)的切口較腹部其他部位切口更容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如切口感染、腹股溝區(qū)血腫、血清腫等[15-16]。經(jīng)腹直肌切口入路腹膜前手術(shù)切口離補(bǔ)片修補(bǔ)區(qū)較遠(yuǎn)，滲出液不易滲入至切口皮下，切口愈合能力較強(qiáng)。隨著腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹股溝疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯降低。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛、不適感逐漸成為影響腹股溝疝患者術(shù)后生活和心理的主要因素，包括腹股溝區(qū)感覺麻木感、燒灼感、活動牽拉疼痛、酸脹感、異物感、陰囊墜脹感等。不同的手術(shù)修補(bǔ)方式和使用不同類型的補(bǔ)片，患者腹股溝區(qū)慢性不適感的發(fā)生情況不同。大量文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)或TEP術(shù)后患者的腹股溝區(qū)慢性疼痛、不適感發(fā)生率均低于改良Kugel術(shù)式[17-18]。丘欣國等[19]研究指出，腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中放置輕量立體3D補(bǔ)片術(shù)后患者的腹股溝區(qū)慢性疼痛、不適感的發(fā)生率較低。李為明等[20]研究報(bào)道，開放式TEP術(shù)后患者腹股溝區(qū)慢性疼痛不適發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)前入路（改良Kugel術(shù)）腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)后，與本研究結(jié)果一致。分析其原因主要有以下幾方面：經(jīng)腹直肌后入路修補(bǔ)腹股溝疝不會損傷腹股溝神經(jīng)及破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)；聚丙烯單絲纖維和乙交酯-己內(nèi)酯共聚物單絲纖維編織制成的輕量3D補(bǔ)片能完全塑形貼合肌恥骨孔的腹壁生理弧度，無需使用線、釘、膠固定；術(shù)后3個月乙交酯-己內(nèi)酯共聚物可被組織完全吸收，周圍組織纖維化程度較低，可改善腹股溝區(qū)的舒適度；改良Kugel術(shù)式補(bǔ)片是雙層補(bǔ)片設(shè)計(jì)加強(qiáng)腹壁，使腹壁的順應(yīng)性下降，可能會加重補(bǔ)片引起的異物感[21]。本研究中，2組術(shù)后血清腫發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），考慮與樣本數(shù)量過少有關(guān)，有待更多樣本及更長時間隨訪觀察以進(jìn)一步研究。

綜上所述，與改良Kugel無張力修補(bǔ)術(shù)比較，采用經(jīng)腹直肌入路3D輕量補(bǔ)片腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療的老年嵌頓性腹股溝疝患者術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，且舒適度良好、安全性高，適用于不耐受全身麻醉及腹腔鏡手術(shù)的老年患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（編輯：徐亞麗）

作者簡介：俞如勝（1975—），男，福建長汀人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科學(xué)方面的研究。