【摘要】 目的 基于傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM）探討卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)對體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）的影響。方法 回顧性分析2015年1月—2022年1月在福建省婦

幼保健院首次就診的子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料，選取行IVF新鮮胚胎移植周期的患者共767例。根據(jù)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是否復(fù)發(fā)，將767例患者分為復(fù)發(fā)組（215例）和對照組（552例）。通過PSM法為復(fù)發(fā)組匹配到協(xié)變量相對均衡的對照組，在確保2組基線水平一致后，比較分析2組的促排卵、胚胎體外培養(yǎng)和妊娠結(jié)局。研究的主要觀察指標(biāo)為活產(chǎn)率，次要觀察指標(biāo)為優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、胚胎種植率、囊胚形成率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率。結(jié)果 1∶1 PSM法匹配后，為復(fù)發(fā)組匹配到對照組207個周期。PSM法匹配后，復(fù)發(fā)組的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。2組優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、囊胚形成率和流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)降低了子宮內(nèi)膜異位癥患者行IVF-ET的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，但不會增加流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 體外受精-胚胎移植；子宮內(nèi)膜異位癥；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；臨床妊娠率；活產(chǎn)率

文章編號：1672-1721（2024）27-0025-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R711.71

據(jù)統(tǒng)計(jì)，8.1%～12.8%的育齡女性患有子宮內(nèi)膜異位癥[1]，其中30%～50%患有不孕癥，25%～40%患有淺表或深部卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫[2]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率。關(guān)于復(fù)發(fā)型卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對IVF助孕結(jié)局的影響研究較少。本研究旨在探討卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)對行IVF新鮮胚胎移植周期患者臨床結(jié)局影響，為子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的助孕診治提供指導(dǎo)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2022年1月在福建省婦幼保健院首次就診的子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料，選取行IVF-ET的患者共767例。根據(jù)超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢出現(xiàn)新的異位囊腫病灶判定為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，將767例患者分為復(fù)發(fā)組（215例）和對照組（552例）。本研究獲得福建省婦幼保健院倫理委員會審核批準(zhǔn)（2023KYLLR01082）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)組患者組織病理學(xué)檢查證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；首次接受IVF-ET；采用新鮮胚胎移植；資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：多囊卵巢綜合征；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；子宮畸形；夫婦任一方染色體異常；存在自身免疫性疾??；男方為少、弱、畸精子癥。

1.2 方法

1.2.1 體外受精和胚胎培養(yǎng)

扳機(jī)36～37 h后取卵行體外受精，受精后16～20 h觀察受精情況。優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)為兩原核（2PN）來源、D3細(xì)胞數(shù)量在6～10個，碎片率低于20%，卵裂球呈現(xiàn)對稱性，且不含多個核細(xì)胞[3]。囊胚的評估采用Gardner和Schoolcraft的評估體系[4]。

1.2.2 新鮮胚胎移植

體外培養(yǎng)3～5 d后根據(jù)患者情況，按照本中心常規(guī)選擇評分最優(yōu)的1～2枚卵裂期胚胎或囊胚，在腹部超聲引導(dǎo)下移植入子宮。

1.3 觀察指標(biāo)

胚胎移植后14 d，檢測患者血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平，血清HCG≥25 U/L則診斷為生化妊娠。生化妊娠者于胚胎移植后28 d行超聲檢查，見孕囊者診斷為臨床妊娠。28周前的妊娠終止為流產(chǎn)。分娩活產(chǎn)兒定義為活產(chǎn)。主要觀察指標(biāo)是活產(chǎn)率，次要觀察指標(biāo)是優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、囊胚形成率、胚胎種植率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將復(fù)發(fā)組與對照組通過IBM SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件按照1∶1配比進(jìn)行傾向性匹配，對2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、抗苗勒氏管激素（Anti-

Mullerian hormone，AMH）和竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）等臨床資料進(jìn)行配對，以0.05作為匹配容差，標(biāo)準(zhǔn)化差異lt;0.1表示變量均衡。使用Kolmogorov-Smirnova檢驗(yàn)對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）進(jìn)行描述，2組間比較使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSM法匹配前后2組基線資料比較

匹配前，2組女性年齡、基礎(chǔ)促黃體生成素水平、AFC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；進(jìn)行傾向得分匹配（1∶1）以消除基線特征的不平衡，匹配后2組各為207個周期，見表1。

2.2 促排卵和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

匹配后，2組的促性腺激素（gonadotropins，Gn）時長、HCG日促黃體生成素、HCG日孕酮、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、2PN卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、囊胚形成率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；匹配后，復(fù)發(fā)組的Gn總量、HCG日雌二醇水平、獲卵數(shù)、MⅡ期卵數(shù)均顯著低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 臨床結(jié)局

PSM法匹配后，復(fù)發(fā)組的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均低于對照組（Plt;0.05）；2組流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是指患者經(jīng)手術(shù)治療后，相關(guān)體征和癥狀消失，但一段時間后再次出現(xiàn)。對于復(fù)發(fā)的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，臨床一般不建議再次手術(shù)，而是進(jìn)行保守治療。再次手術(shù)會對患者的身體造成進(jìn)一步損傷，影響卵巢儲備功能，導(dǎo)致促排卵過程中卵巢反應(yīng)性下降。研究顯示[5]，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫因其激素依懶性的特征，剝除術(shù)后行保守治療的5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，給有生育需求的育齡期婦女帶來很大的困擾。近年來，行輔助生殖助孕的子宮內(nèi)膜異位癥患者比例逐年上升。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)是否對IVF的卵巢反應(yīng)性和助孕結(jié)局產(chǎn)生影響，目前在業(yè)內(nèi)仍存在爭議。

本研究使用1∶1配比進(jìn)行傾向性匹配，對2組年齡、BMI、AMH、AFC等影響IVF的臨床資料進(jìn)行配對，以控制混雜因素。研究結(jié)果顯示，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)不僅會減少IVF的獲卵數(shù)和MⅡ期卵數(shù)，還可降低新鮮移植周期的胚胎種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。ALSHEHRE S M等[6]研究結(jié)果顯示，患有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的女性的獲卵數(shù)和MⅡ期卵數(shù)量顯著下降，與本研究結(jié)論一致，但其研究顯示

2組胚胎質(zhì)量、著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。BENAGLIA L等[7]研究顯示，盡管卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的存在降低了患者的優(yōu)勢卵泡和獲卵數(shù)，但不影響卵母細(xì)胞質(zhì)量、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。SOMIGLIANA E等[8]研究發(fā)現(xiàn)，直徑gt;4 cm的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫會影響IVF周期中的卵巢反應(yīng)性和妊娠結(jié)局。ORAZOV M R等[9]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑gt;3 cm時，會導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，且對卵巢儲備有負(fù)面影響。也有研究發(fā)現(xiàn)，患有子宮內(nèi)膜異位癥的卵巢和健康卵巢之間的竇卵泡和取出的卵母細(xì)胞數(shù)量沒有顯著差異，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫大小與取出的卵母細(xì)胞之間沒有相關(guān)性[10]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的存在可能對卵母細(xì)胞的完整性和內(nèi)在功能產(chǎn)生不利影響。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者卵母細(xì)胞形態(tài)異常，呈棕褐色變性，胞質(zhì)色深，出現(xiàn)碎片或空泡，折光體增多，第一極體脫出不完全或分離，透明帶溶解時間延長。然而，上述表現(xiàn)對受精和由此產(chǎn)生的胚胎發(fā)育潛能的預(yù)測能力仍存在爭議[11]。

BONGIOANNI F等[12]2011年的一項(xiàng)研究表示，與輸卵管因素不孕患者相比，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的存在不會影響IVF結(jié)局，并且腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)對改善IVF結(jié)局的影響不大。本研究發(fā)現(xiàn)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)降低了子宮內(nèi)膜異位癥患者的卵巢反應(yīng)性，未影響到卵母細(xì)胞的質(zhì)量和胚胎的發(fā)育潛能，這可能與絕大多數(shù)患者進(jìn)行IVF助孕前使用了長效促性腺激素釋放激素激動劑有關(guān)。CAO X等[13]的meta分析表明，卵巢巧克力囊腫患者行IVF胚胎移植時，長效促性腺激素釋放激素激動劑可改善不孕癥患者的卵母細(xì)胞質(zhì)量，從而提升胚胎的發(fā)育潛能。卵巢巧克力囊腫復(fù)發(fā)且有強(qiáng)烈生育意愿者更加注重卵巢功能的維護(hù)，較多使用輔酶Q10和維生素E等抗氧化藥物，增加的氧自由基導(dǎo)致卵子質(zhì)量下降使卵子非整倍體上升，卵子中功能完整的線粒體減少，而抗氧化藥物的應(yīng)用可改善因卵巢巧克力囊腫所帶來的卵巢局部氧自由基增高[14]。VERCELLINI P等[15]研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫會進(jìn)一步增加胚胎種植率、臨床妊娠率以及活產(chǎn)率下降的風(fēng)險，這可能與子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞的增殖、凋亡和免疫調(diào)節(jié)等異常有關(guān)，進(jìn)而誘發(fā)子宮內(nèi)膜蛻膜化不良，進(jìn)一步導(dǎo)致胚胎的種植率下降。較多研究認(rèn)為，腹腔內(nèi)異位子宮內(nèi)膜組織引起的非感染性炎癥反應(yīng)可改變子宮內(nèi)膜的免疫微環(huán)境，干擾子宮內(nèi)膜細(xì)胞對雌激素和孕激素的反應(yīng)性，降低子宮內(nèi)膜對胚胎的接受性[16]。早期對子宮內(nèi)膜異位癥動物模型的研究表明，小鼠的妊娠率和活產(chǎn)數(shù)明顯低于非疾病對照組[17]。復(fù)發(fā)的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫極有可能干擾了IVF患者的子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致臨床妊娠率以及活產(chǎn)率下降。

本研究采用PSM法使2組混雜因素盡可能均衡，但作為回顧性研究，不可避免存在偏倚。本研究缺乏對子宮內(nèi)膜異位癥患者的圍產(chǎn)期和新生兒的長期隨訪。有必要進(jìn)行進(jìn)一步研究，特別是大樣本的隊(duì)列隨訪研究，以深入探討卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)所帶來的母嬰安全性影響。

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（編輯：徐亞麗）

基金項(xiàng)目：福建省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2023J011221）；福建省衛(wèi)生健康中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目（2022GGA035）

作者簡介：朱素芹（1981—），女，江蘇鹽城人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事生殖醫(yī)學(xué)方面的研究。

通信作者：陳曉菁（1975—），女，福建福州人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事生殖醫(yī)學(xué)方面的研究。