【摘要】 目的 探討超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2022年2月—2023年12月婺源縣中醫(yī)院收治的72例腹腔鏡膽囊手術(shù)患者作為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各36例。對(duì)照組術(shù)后予以機(jī)械鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，觀察組全身麻醉后馬上進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯并配合術(shù)后機(jī)械鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。對(duì)比2組術(shù)后疼痛情況、術(shù)后清醒情況、應(yīng)激反應(yīng)、鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，觀察組視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）均較對(duì)照組低（Plt;0.05）；觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間較對(duì)照組短，麻醉藥物用量較少（Plt;0.05）；術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，2組皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平均較術(shù)前提升，且觀察組Cor、ACTH水平均較對(duì)照組低（Plt;0.05）；術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，觀察組臨床鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)（Ramsay）評(píng)分較對(duì)照組低（Plt;0.05）；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低（Plt;0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯應(yīng)用于腹腔鏡膽囊手術(shù)患者內(nèi)，可減輕患者疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后清醒，減少麻醉用藥量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)靜效果較好，用藥安全性理想，值得臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊手術(shù)；腹橫筋膜阻滯；超聲；鎮(zhèn)痛

文章編號(hào)：1672-1721（2024）27-0036-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R614

近年來(lái)，受環(huán)境污染、飲食不節(jié)等影響，膽囊炎、膽總管結(jié)石等病癥發(fā)病率不斷提高[1]。腹腔鏡膽囊手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，具有手術(shù)切口小、對(duì)患者造成的損傷輕微、術(shù)后康復(fù)迅速等特點(diǎn)，但該術(shù)式仍為侵襲性操作，術(shù)后患者有切口、內(nèi)臟痛等疼痛表達(dá)，不利于患者手術(shù)效果，增加了患者生理、心理上的不適感[2]。鎮(zhèn)痛效果和患者預(yù)后、生命質(zhì)量有較大關(guān)聯(lián)。臨床對(duì)于腹腔鏡膽囊手術(shù)患者采用的鎮(zhèn)痛方式多為靜脈自控鎮(zhèn)痛，常應(yīng)用阿片類藥物。受人體差異影響，靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果有區(qū)別。鎮(zhèn)痛藥物劑量過(guò)多，有提高不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯借助超聲引導(dǎo)在患者開(kāi)展手術(shù)時(shí)予以注射局部麻醉藥物，阻滯前側(cè)腹壁神經(jīng)，增強(qiáng)對(duì)人體的鎮(zhèn)痛作用，療效理想[4]。本研究選取2022年2月—2023年12月婺源縣中醫(yī)院收治的72例腹腔鏡膽囊手術(shù)患者作為研究對(duì)象，探討超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2月—2023年12月婺源縣中醫(yī)院收治的72例腹腔鏡膽囊手術(shù)患者作為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各36例。對(duì)照組男性20例，女性16例；年齡28～69歲，平均（48.43±4.27）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)，Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)27例；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均（22.43±0.38）kg/m2；疾病類型，膽囊炎13例，膽總管結(jié)石12例，膽源性胰腺炎11例。觀察組男性19例，女性17例；年齡28～69歲，平均（48.45±4.29）歲；ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)26例；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均（22.46±0.39）kg/m2；疾病類型，膽囊炎12例，膽總管結(jié)石12例，膽源性胰腺炎12例。2組基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)血常規(guī)、十二指腸引流確診為膽囊炎，經(jīng)血常規(guī)、肝腎功能、CT等檢查確診為膽總管結(jié)石，經(jīng)血清淀粉酶、腹部影像學(xué)檢查確診為膽源性胰腺炎者；膽囊炎者急性發(fā)作時(shí)存在右上腹疼痛、發(fā)熱、腹部壓痛等表現(xiàn)，膽總管結(jié)石患者存在上腹疼痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸等情況，膽源性胰腺炎者伴有顯著、持續(xù)上腹部痛、惡心嘔吐等癥狀；符合麻醉指征者；臨床資料均齊全者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎等臟器功能均明顯異常者；存在手術(shù)禁忌證者；對(duì)本研究用藥有過(guò)敏反應(yīng)者；凝血功能障礙者；存在神經(jīng)病變的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組術(shù)后予以機(jī)械泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，配方為質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液131 mL+曲馬多（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023536）700 mg+布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454）4 mg+甲氧氯普胺（海南制藥廠有限公司制藥二廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H41025483）20 mg。

1.3.2 觀察組

觀察組全身麻醉后立刻進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯?；颊呷⊙雠P位，消毒鋪巾，包裹探頭，將超聲探頭放置在肋緣及髂嵴間、腹外、內(nèi)斜肌，及時(shí)調(diào)節(jié)探頭方位，確保取得的影像學(xué)圖像清晰。將探頭位置固定后，可在探頭上處予以平面內(nèi)進(jìn)針，經(jīng)超聲引導(dǎo)下，自腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間完成進(jìn)針，回抽無(wú)血、氣后，為患者緩慢推注質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.25%的羅哌卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20234344）20 mL。完成阻滯后連接鎮(zhèn)痛泵，配方和對(duì)照組一致。

2組均持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后疼痛情況。以VAS評(píng)估2組患者術(shù)后

6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h疼痛狀況，分值0～10分，得分越高代表患者疼痛程度越嚴(yán)重。（2）術(shù)后清醒情況。比較2組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉藥物用量。（3）應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，檢測(cè)2組Cor、ACTH水平。（4）鎮(zhèn)靜效果。術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，以臨床鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)（Ramsay）評(píng)分評(píng)估2組鎮(zhèn)靜效果，分值1～6分，得分越高代表患者鎮(zhèn)靜程度越差，1～2分為鎮(zhèn)靜過(guò)度，3～4分為鎮(zhèn)靜適當(dāng)，5～6分為鎮(zhèn)靜不足。（5）不

良反應(yīng)發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)比較2組皮膚瘙癢、頭暈及寒戰(zhàn)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛情況

術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，觀察組VAS評(píng)分均較對(duì)照組低（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后清醒情況

觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間較對(duì)照組短，麻醉藥物用量較對(duì)照組少（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，2組Cor、ACTH水平較術(shù)前提升，且觀察組Cor、ACTH水平較對(duì)照組低（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 鎮(zhèn)靜效果

術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，觀察組Ramsay評(píng)分較對(duì)照組低（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

腹腔鏡膽囊手術(shù)屬于臨床治療膽囊炎、膽囊結(jié)石患者的常用術(shù)式[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步，該術(shù)式的安全性、有效性得到廣泛證實(shí)，但患者受術(shù)中構(gòu)建氣腹、牽拉組織等影響，術(shù)后有較多疼痛感，可能引起神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、心率加快等應(yīng)激事件[6]。為了確保手術(shù)順利完成，臨床常采用必要鎮(zhèn)痛措施，降低患者術(shù)后疼痛感，增強(qiáng)手術(shù)效果，促進(jìn)患者預(yù)后改善[7]。

近年來(lái)，隨著區(qū)域麻醉術(shù)式的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯在臨床得到廣泛應(yīng)用。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯對(duì)人體的血壓、呼吸和循環(huán)等功能影響小，安全性理想[8]。本研究針對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)患者予以超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯，結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，觀察組VAS評(píng)分均較對(duì)照組低（Plt;0.05），提示該鎮(zhèn)痛措施應(yīng)用于腹腔鏡膽囊手術(shù)中能形成較好的鎮(zhèn)痛效果。分析原因，腹橫肌作為腹壁內(nèi)層闊肌，連接著腰椎、肋弓內(nèi)側(cè)、胸腰筋膜中層，神經(jīng)筋膜層也處在該位置中。經(jīng)過(guò)超聲引導(dǎo)進(jìn)針，推注局部麻醉藥物，能實(shí)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的作用，應(yīng)用在術(shù)中能實(shí)現(xiàn)較好的鎮(zhèn)痛作用[9-10]。本研究顯示，觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間較對(duì)照組短，麻醉藥物用量較對(duì)照組少（Plt;0.05）。分析原因，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯會(huì)在腹橫肌筋膜層注入局部麻醉藥，有效阻斷疼痛感知，預(yù)防創(chuàng)傷刺激痛感傳入，控制中樞、外周神經(jīng)敏感性，能緩解疼痛感，減少麻醉用藥量[11-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，2組Cor、ACTH水平均較術(shù)前提升，且觀察組Cor、ACTH水平均較對(duì)照組低（Plt;0.05）。分析原因，該鎮(zhèn)痛方式通過(guò)在患者腹內(nèi)斜肌、腹橫肌內(nèi)筋膜予以局部麻醉藥，延續(xù)至腹橫筋膜上、胸腰筋膜下，完成筋膜間隙阻滯，抑制感覺(jué)、交感神經(jīng)興奮性，下調(diào)疼痛敏感性，緩解應(yīng)激反應(yīng)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，觀察組Ramsay評(píng)分較對(duì)照組低（Plt;0.05）；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低（Plt;0.05）。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯借助超聲明確針尖位置，預(yù)防由于腹膜穿刺刺破的器官損傷，借助超聲觀察實(shí)時(shí)定位、觀測(cè)進(jìn)針?lè)较颍_定進(jìn)針點(diǎn)、解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)防不必要的血管受損[15-16]。借助超聲引導(dǎo)可精確注入麻醉藥物，調(diào)節(jié)麻醉藥物用量，避免藥物量過(guò)多，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，幫助患者維持在合適的鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[17-18]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯應(yīng)用于腹腔鏡膽囊手術(shù)患者內(nèi)，可減輕患者疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后清醒，減少麻醉用藥量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)靜效果較好，用藥安全性理想，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（編輯：肖宇琦）

作者簡(jiǎn)介：俞 潔（1989—），女，江西婺源人，本科，主治醫(yī)師，主要從事麻醉、鎮(zhèn)痛、疼痛治療方面的研究。