【摘要】 回顧性總結(jié)1例酒精性肝衰竭合并心功能3級(jí)及肺部感染行人工肝治療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括基礎(chǔ)護(hù)理（體位及皮膚護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、安全護(hù)理、心理護(hù)理）、?？谱o(hù)理（肺部感染護(hù)理，心功能不全護(hù)理，監(jiān)測(cè)液體出入量，人工肝治療術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理）。經(jīng)過38 d的精心治療和護(hù)理，患者的膽紅素和感染指標(biāo)有所下降，能自行下床活動(dòng)，轉(zhuǎn)縣級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。

【關(guān)鍵詞】 酒精性肝衰竭；基礎(chǔ)護(hù)理；肺部感染；人工肝治療護(hù)理

文章編號(hào)：1672-1721（2024）27-0102-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書分類號(hào)：R541.4

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和社會(huì)開放程度的不斷提升，酒精性肝病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。2004—2008年，每周定期飲酒的中國(guó)人口比例增加了33%以上[2]。定期飲酒的人，嚴(yán)重酗酒時(shí)可能誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死，甚至引起肝功能衰竭[3]。人工肝技術(shù)是目前治療肝衰竭的首選方法，該技術(shù)可以暫時(shí)替代肝臟功能，使患者肝細(xì)胞得以恢復(fù)再生，最終挽救患者的生命[4-5]。2022年11月，贛州市第五人民醫(yī)院收治1例酒精性肝衰竭合并心功能3級(jí)及肺部感染行人工肝治療的患者，經(jīng)過38 d的治療和護(hù)理，患者的膽紅素水平從入院時(shí)的390.8 μmol/L降至128 μmol/L，病情平穩(wěn)后，患者及其家屬要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女性，62歲，于入院10余天前出現(xiàn)尿黃如濃茶色，乏力、納差，身目黃染，腹脹，咳嗽，活動(dòng)后感氣緊，雙下肢重度水腫的癥狀，既往有嗜酒史10余年，未戒酒。綜合患者臨床癥狀，考慮“肝衰竭”，于2022年11月24日收治入院。入院時(shí)，患者體溫36.5 ℃，心率109次/min，血壓101 mmHg/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度81%。各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估結(jié)果顯示，壓瘡評(píng)分12分（高度風(fēng)險(xiǎn)），跌倒評(píng)分10分（高度風(fēng)險(xiǎn)），自理能力40分（重度依賴），導(dǎo)管2分。入院后，予患者相關(guān)輔助檢查：N-端腦利肽前體17 794.93 pg/mL，凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）18.9 s，白細(xì)胞計(jì)數(shù)35.03×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.2%，血紅蛋白71 g/L，總膽紅素390.8 μmmol/L，K+ 2.43 mmol/L，白蛋白24.3 g/L，凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA）29.5%，CT提示肺部感染。入院診斷為心功能三級(jí)、亞急性酒精性肝衰竭、低蛋白血癥、酒精性肝硬化、細(xì)菌性肺炎。針對(duì)此情況，給予患者抗感染、護(hù)肝、退黃、利尿、補(bǔ)充白蛋白、口服補(bǔ)鉀、控制滴速等對(duì)癥治療。2022年11月25日，患者行人工肝治療，同時(shí)予以術(shù)中透析補(bǔ)鉀。2022年11月30日，患者復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比，較前升高，總膽紅素水平較前也有所升高，但肺部CT提示感染較前無明顯吸收。做痰培養(yǎng)，結(jié)果提示金黃色葡萄球菌感染，且為多重耐藥菌感染。根據(jù)藥敏結(jié)果，予患者萬古霉素抗感染。2022年12月4日，患者行第二次人工肝治療。2022年12月8日患者胸部CT提示，左下肺后基底段實(shí)質(zhì)病灶較前吸收，抽血化驗(yàn)顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.14×109/L，血紅蛋白62 g/L，總膽紅素299.7 μmol/L，PT 21 s，PTA 42.8%。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員38 d的精心治療和護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。于2023年1月8日和2023年1月15日進(jìn)行2次電話隨訪，經(jīng)了解，患者一般情況良好。

2 護(hù)理措施

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 體位及皮膚護(hù)理

患者急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保證肝臟血流量，減少肝組織的耗氧量，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。待病情平穩(wěn)后，患者可逐漸下床活動(dòng)，但應(yīng)以不疲勞為宜。患者雙下肢水腫期間可抬高床尾或墊高雙下肢，以促進(jìn)下肢血液回流，減輕水腫。保持床單位整潔平整，無碎屑，每日晨護(hù)用床刷濕式清掃床單位，患者貼身衣物應(yīng)選用棉質(zhì)、寬松、柔軟的布料。大小便后及時(shí)清潔皮膚，保持皮膚清潔干燥。對(duì)于黃疸引起皮膚瘙癢者，每日用溫水清潔皮膚。每周一幫助患者修剪指甲，囑患者勿搔抓皮膚。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每班交接班時(shí)查看患者口腔黏膜是否存在白斑、白點(diǎn)。協(xié)助患者三餐前后漱口，以減少口腔細(xì)菌的定植。必要時(shí)遵醫(yī)囑可選用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為3%的碳酸氫鈉溶液漱口?；颊吒喂δ芩ソ邍?yán)重導(dǎo)致凝血因子合成障礙，凝血功能下降，且患者頻繁咳嗽時(shí)極易引起咽喉和支氣管小血管破裂出血，因此，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者痰液的顏色，查看是否有痰中帶血或者嘔血的情況，必要時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生盡早處理。

2.1.2 用藥護(hù)理

住院期間遵醫(yī)囑使用抗感染、護(hù)肝、退黃、降酶等藥物治療，注意定時(shí)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)。患者雙下肢水腫明顯，使用利尿劑，監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)水平，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂的情況，以防誘發(fā)肝性腦病。低鉀期間，遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀或者靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀的同時(shí)注意患者的尿量。使用萬古霉素期間，應(yīng)注意患者有無出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，比如腎毒性、耳毒性和紅人綜合征等。萬古霉素所導(dǎo)致的紅人綜合征與藥物濃度和輸液速度有關(guān)。由于藥物純度提高，輸注速率在1 g萬古霉素不低于60 min的情況下一般不會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)[6]。因此，使用藥物期間要監(jiān)測(cè)血藥濃度，嚴(yán)格控制滴速，1 g萬古霉素加入100 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液中，輸液泵以40滴/min速度泵入，密切觀察患者全身皮膚情況。用藥期間，告知患者及其照顧者藥物作用和不良反應(yīng)，出現(xiàn)上述不良反應(yīng)及時(shí)按呼叫鈴告知醫(yī)務(wù)人員。加強(qiáng)對(duì)患者的用藥監(jiān)督，發(fā)放口服藥前嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度，避免漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)，保證服藥到口。

2.1.3 安全護(hù)理

患者入院8 h內(nèi)及時(shí)完成跌倒墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)和導(dǎo)管評(píng)估。本例患者跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)10分，提示該患者為跌倒墜床高度危險(xiǎn)者，給予床頭懸掛跌倒墜床安全警示標(biāo)識(shí)，盡快讓患者及其照顧者熟悉病房環(huán)境，介紹病房設(shè)施，通道避免擺放雜物，患者不適期間盡量避免下床，協(xié)助患者日常生活所需，建立跌倒墜床集束化。質(zhì)控護(hù)士每日監(jiān)護(hù)并上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，強(qiáng)化防跌倒墜床安全健康教育，增強(qiáng)患者及其照顧者防止患者跌倒的安全意識(shí)，囑照顧者24 h陪護(hù)，避免離人。責(zé)任護(hù)士為患者及其照顧者詳細(xì)講解防跌倒墜床的重要性和相關(guān)預(yù)防措施，增加巡視頻率，責(zé)任組長(zhǎng)每日查看相關(guān)防護(hù)措施是否落實(shí)到位。待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋，遵循“起床三部曲”，即平臥3 min，半臥3 min，靜坐床邊3 min。根據(jù)Braden壓瘡評(píng)分量表，患者壓瘡評(píng)為12分，提示發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)為高度，床頭懸掛壓瘡高危警示標(biāo)識(shí)，給予翻身枕和睡氣墊床預(yù)防壓瘡，建立翻身卡，落實(shí)壓瘡集束化管理，每隔2 h協(xié)助患者翻身1次，側(cè)臥位選擇30°角，同時(shí)在患者背部和骶尾部墊軟枕。質(zhì)控護(hù)士每周監(jiān)護(hù)2次，高責(zé)組長(zhǎng)查看壓瘡措施是否落實(shí)到位?；颊咝腥斯じ涡g(shù)后帶右頸內(nèi)靜脈置管1根，導(dǎo)管評(píng)分為2分，床頭懸掛防脫管警示標(biāo)識(shí)。責(zé)任護(hù)士建立右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管集束化，向患者及其照顧者講解管路用途、如何防止管路脫出和管路脫出后的緊急處理方式。每班交接時(shí)查看管路標(biāo)識(shí)、置管刻度、時(shí)間，班班交接，敷料有卷邊、滲血或者滲液的情況要及時(shí)固定或更換，以免導(dǎo)管脫出。醫(yī)院要完善護(hù)理管理體系，護(hù)理人員加強(qiáng)病房安全制度培訓(xùn)，避免一切不安全因素，確?；颊咦≡浩陂g的安全。

2.2 專科護(hù)理

2.2.1 肺部感染護(hù)理

患者為金黃色葡萄菌感染，應(yīng)做好床旁接觸隔離和呼吸道隔離?；颊卟∈覒?yīng)整潔、舒適、安靜，給予合適的溫濕度。根據(jù)贛州市第五人民醫(yī)院院感科相關(guān)規(guī)章制度，嚴(yán)格做好床旁接觸隔離和呼吸道隔離措施，嚴(yán)防金黃色葡萄菌傳染擴(kuò)散。金黃色葡萄菌不止寄生于患者身上，任何接觸患者的照顧者和醫(yī)務(wù)人員或是患者接觸過的所有物品都有可能定植，所以，護(hù)士進(jìn)入患者病房時(shí)，應(yīng)穿好隔離衣、戴好口罩，并告知患者及其照顧者正確佩戴口罩，盡量減少探視人員和固定陪護(hù)人員，如必需探視時(shí)，需嚴(yán)格遵循探視制度，接觸患者后及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生；患者使用的醫(yī)療器械或其他用物單人一套，用完后每班消毒方可再次利用；病房地面及用物每日用含氯消毒液擦拭，固定拖把，每日開窗通風(fēng)3次，患者病房動(dòng)態(tài)使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒?；颊邿o發(fā)熱，咳嗽有痰，每日觀察患者痰量和顏色，告知患者有效咳痰的方法，協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，告知患者應(yīng)將痰吐在衛(wèi)生紙上，扔入黃色垃圾袋中，避免隨地吐痰。

2.2.2 心功能不全護(hù)理

在疾病急性期，囑患者盡量臥床休息，避免下床活動(dòng)，穿寬松的褲子和襪子。臥床期間至少每隔2 h翻身、拍背1次，鼓勵(lì)患者自主咳痰、咳痰。同時(shí)，可給予患者低流量間歇吸氧（1～3 L/min），以提高血氧濃度，緩解心力衰竭癥狀?；颊哂蟹尾扛腥疽⒁獗Ｅ?，防止交叉感染。嚴(yán)密觀察患者的神志，血壓，心率，呼吸節(jié)奏、頻率、深淺以及有無紫紺，體溫，水腫，尿量及各類藥物的作用和不良反應(yīng)等。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高纖維素、易消化食物，少量多餐，避免刺激性食物，限制鈉鹽食物，鈉的攝入量在2.5 g/d以下。每日保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣?；颊咝貝?、氣緊癥狀緩解后方可協(xié)助在床邊小坐，慢慢地可以鼓勵(lì)患者下床扶著床行走，由每天5 min逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，日常運(yùn)動(dòng)也要注意控制好時(shí)間，以不勞累為宜，并且將提高自身運(yùn)動(dòng)耐力作為主要原則。

2.2.3 人工肝治療術(shù)前護(hù)理

行人工肝治療的前1天，根據(jù)患者及其照顧者的認(rèn)知、理解能力、年齡等進(jìn)行個(gè)體化宣教，語言通俗、簡(jiǎn)潔，以提高患者的認(rèn)識(shí)；與照顧者溝通，患者術(shù)晨穿好寬松衣物，以便置管，準(zhǔn)備好術(shù)中所需要的用物，比如護(hù)理墊、大便器和吸水管等。告知患者及其照顧者，人工肝治療時(shí)長(zhǎng)大約6 h，盡量避免術(shù)前服用利尿劑，練習(xí)床上解大小便，告知患者人工肝治療的目的[7]。密切注意患者的心理變化，進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，加強(qiáng)與患者及其照顧者的溝通，了解患者的心理狀態(tài)，消除患者疑慮，增強(qiáng)患者治療信心。術(shù)晨應(yīng)盡早用餐，以免耽誤治療時(shí)間。患者被推入人工肝室前，遵醫(yī)囑術(shù)前用藥（肌內(nèi)注射12.5 mg異丙嗪），開通靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，確?；颊呱w征平穩(wěn)后，與人工肝護(hù)士交接患者的一般情況，比如管路、靜脈通路、飲食、物品及特殊治療等。

2.2.4 人工肝術(shù)中護(hù)理

治療前1天，人工肝護(hù)士要了解患者病情并查看實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)，做好消毒隔離。治療當(dāng)天，患者應(yīng)穿戴鞋套、口罩和帽子，醫(yī)生和護(hù)士穿好隔離衣，準(zhǔn)備好置管用物，打電話通知病房送患者[8]?；颊哌M(jìn)入人工肝室后核對(duì)患者信息，協(xié)助患者擺好體位，按無菌操作原則鋪好治療巾，協(xié)助醫(yī)生置管，置管過程中加強(qiáng)與患者的溝通，安慰患者，消除患者的緊張心理。置管結(jié)束后，連接管路開始血漿置換治療，治療過程中應(yīng)密切觀察監(jiān)護(hù)儀，查看患者生命體征及術(shù)中有無并發(fā)癥發(fā)生，比如低血壓、過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、出血傾向等。血漿置換過程中，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，如果出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)告知醫(yī)生盡快處理。在人工肝血漿置換治療中，除了監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度、呼吸、血壓、心率等體征變化外，還應(yīng)該監(jiān)測(cè)人工肝機(jī)動(dòng)靜脈壓力值和跨模壓值，以防堵管堵膜，并做好記錄。因血漿置換過程中需要血液肝素化，而本例患者肝功能衰竭，凝血功能差，所以術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制肝素的使用，術(shù)中注意觀察穿刺口有無血腫和滲血的情況。當(dāng)然，在血漿置換過程中，根據(jù)患者術(shù)前鈣離子情況，以質(zhì)量分?jǐn)?shù)為10%的葡萄糖溶液100 mL加葡萄糖酸鈣注射液10 mL或者20 mL靜脈滴注，預(yù)防血漿過敏。最后在人工肝治療結(jié)束前1 h，使用魚精蛋白中和部分肝素，以防出血的發(fā)生。人工肝治療結(jié)束后，采集患者血液標(biāo)本及時(shí)送檢，以便與術(shù)前指標(biāo)做對(duì)比，為患者后續(xù)治療提供參考。

2.2.5 人工肝治療術(shù)后護(hù)理

人工肝治療術(shù)后，病房護(hù)士應(yīng)與人工肝護(hù)士交接患者情況。（1）重點(diǎn)交接患者生命體征和術(shù)中有無病情變化，比如血漿過敏、發(fā)熱等[9]。（2）查看患者右頸內(nèi)靜脈置管敷料有無滲血、滲液，置管口是否血腫。（3）由于治療時(shí)間長(zhǎng)，交接患者皮膚情況，特別是受壓部位皮膚，以防壓力性損傷的發(fā)生。術(shù)后返回病房仍需心電監(jiān)護(hù)患者生命體征6～8 h，因人工肝術(shù)中常規(guī)使用肝素，因此，告知照顧者在觀察患者術(shù)后有無惡心、嘔吐等消化道癥狀的同時(shí)，特別要注意觀察大便和嘔吐物的顏色。術(shù)后24～72 h內(nèi)控制飲食，進(jìn)食低脂、清淡、易消化的軟質(zhì)食物。留置人工肝雙腔導(dǎo)管期間，導(dǎo)管應(yīng)只做單一用途，避免輸液、抽血等其他用途，避免管路折疊、受壓、沾到水及其他東西。帶管期間，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好管道的消毒和護(hù)理，若導(dǎo)管出現(xiàn)滲液、翹邊等情況，必須立即更換，穿脫衣服時(shí)避免導(dǎo)管脫出。拔管后立即按壓置管口30 min，再予鹽袋加壓30 min。密切觀察穿刺口有無血腫，敷料是否滲血、滲液。告知患者及其照顧者拔管后3 d要保持敷料清潔、干燥。

3 總結(jié)

綜上所述，酒精性肝衰竭患者病情危重，發(fā)病急，進(jìn)展快且并發(fā)癥多[10]。本例患者合并心功能不全及肺部感染，嚴(yán)重影響患者的病情和預(yù)后。因此，在治療和護(hù)理方面需要嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行，做好基礎(chǔ)生活護(hù)理，告知用藥的作用和不良反應(yīng)；同時(shí)，應(yīng)注意患者及其家屬的心理狀態(tài)，加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，鼓勵(lì)他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，給予充分的理解。及時(shí)有效地做好患者肺部感染護(hù)理工作，對(duì)于患者疾病恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用，能有效降低感染相關(guān)病死率。監(jiān)測(cè)出入量和控制輸液速度是精準(zhǔn)液體管理的核心及重點(diǎn)。

人工肝治療可以為患者治療爭(zhēng)取時(shí)間，補(bǔ)充凝血因子，使肝細(xì)胞得以再生。人工肝血漿置換術(shù)治療肝衰竭療效顯著，能促進(jìn)肝臟的自我恢復(fù)，縮短療程，為患者爭(zhēng)取更多的時(shí)間，從而降低病死率，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。在護(hù)理此類患者時(shí)，護(hù)理人員要不斷提高觀察能力和護(hù)理水平，不僅要觀察酒精性肝衰竭的一切臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥，還應(yīng)該觀察患者心功能不全的臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者每一個(gè)細(xì)小的變化并妥善處理。抓住病情變化的每一點(diǎn)先兆，不失時(shí)機(jī)地采取有效措施，減少或避免死亡的發(fā)生，也是護(hù)理工作中應(yīng)該高度重視的問題。護(hù)理過程中秉承一切以患者為中心的理念，以患者的需求為導(dǎo)向，通過優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)提高患者的自我保健能力，有助于提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，改善就醫(yī)體驗(yàn)和疾病預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] OSNA N A，DONOHUE T M，KHARBANDA K K.Alcoholic liver disease：pathogenesis and current management[J].Alcohol Res，2017，38（2）：147-161.

[2] SINGAL A K，BATALLER R，AHN J，et al.ACG clinical guideline：alcoholic liver disease[J].Am J Gastroenterol，2018，113（2）：175-194.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專家委員會(huì).酒精性肝病防治指南（2018年更新版）[J].實(shí)用肝臟病雜志，2018，21（2）：170-176.

[4] 黃旭芳，毛劍婷，周望京，等.快速康復(fù)護(hù)理對(duì)腸癌肝轉(zhuǎn)移持續(xù)動(dòng)脈灌注患者深靜脈血栓形成的預(yù)防效果[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，14（2）：285-286.

[5] 卓越，李紅永，湯善宏.無縫隙護(hù)理在人工肝治療肝衰竭病人中的應(yīng)用[J].全科理，2019，17（4）：424-426.

[6] 祝晨麟.萬古霉素的藥理學(xué)作用綜述[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（50）：369.

[7] YAO J，ZHOU X，WANG H，et al.Persistently increased resting energy expenditure predicts short-term mortality in patients with acute-on-chronic liver failure[J].Ann Nutr Metab，2018，73（1）：2-9.

[8] 李穎，孫萍，黃仕秋，等.營(yíng)養(yǎng)支持小組干預(yù)老年肝衰竭患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、并發(fā)癥的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2019，39（8）：1871-1873.

[9] 李娜，顧歡，朱英，等.肝衰竭治療的最新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（B），2018，39（8）：50-54.

[10] 余曉若.慢性肝衰竭合并肺部感染133例觀察與護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志，2014，36（3）：168-169.

（編輯：張興亞）

作者簡(jiǎn)介：鄒園園（1988—），女，江西贛州人，本科，主管護(hù)師，主要從事人工肝治療方面的研究。