Best evidence summary of diet scheme for patients with hypertensive disorder of pregnancy

XIA Xiaoting， WU Yueyang， DING Kejia， WENG Jiaying， DU Xuandiao， SHOU Mengdan， WANG Rongyun， YANG Lili*

Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang 310051 China

*Corresponding Author" YANG Lili， E?mail： yanglili@zcmu.edu.cn

Abstract" Objective：To search，evaluate，and integrate the best evidence of diet scheme for patients with hypertensive disorder of pregnancy，and provide basis for clinical rehabilitation practice.Methods：Literature on diet scheme for patients with hypertensive disorder of pregnancy was retrieved from China and foreign databases and websites，the retrieval time from database establishment to June 30，2023.Two researchers need to independently evaluate the quality of the included literature，then to extract，integrate，and grad the evidence.Results：A total of 10 literature were included，including 2 guidelines，2 clinical decisions，3 systematic reviews，and 3 randomized controlled trials.Finally，16 pieces of evidence were summarized from 4 aspects，namely applicable population，dietary guidance，nutrient recommendations，and health education of patients with hypertensive disorder of pregnancy.Conclusion：Dietary intervention for hypertensive disorder of pregnancy is safe and effective.Clinical nurses can use the best evidence to guide patients with hypertensive disorder of pregnancy to have reasonable diet and improve the scientific of dietary rehabilitation interventions.

Keywords" " hypertensive disorder of pregnancy， HDP； preeclampsia； diet； evidence summary； evidence?based nursing

摘要" 目的：遴選、評價和整合妊娠期高血壓疾病病人飲食方案的最佳證據(jù)，為臨床康復(fù)實(shí)踐提供依據(jù)。方法：計(jì)算檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站中關(guān)于妊娠期高血壓疾病病人飲食方案的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時限為建庫至2023年6月30日。由2名研究人員獨(dú)立對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價，對證據(jù)進(jìn)行提取、整合及級別評定。結(jié)果：共納入10篇文獻(xiàn)，包括指南2篇、臨床決策2篇、系統(tǒng)評價3篇、隨機(jī)對照試驗(yàn)3篇，最終從妊娠期高血壓疾病病人的適用人群、膳食指導(dǎo)、營養(yǎng)素推薦、健康教育4個方面匯總16條證據(jù)。結(jié)論：妊娠期高血壓疾病飲食干預(yù)安全、有效。臨床護(hù)士可通過應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)妊娠期高血壓疾病病人進(jìn)行合理飲食，提高飲食康復(fù)干預(yù)的科學(xué)性。

關(guān)鍵詞" 妊娠期高血壓疾病（HDP）；子癇前期；飲食；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.012

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder of pregnancy，HDP）包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓，是妊娠期常見并發(fā)癥，通常以全身細(xì)小血管痙攣為主要病理變化，與孕產(chǎn)婦和新生兒的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險增加有關(guān)[1?2]。已有研究顯示，有妊娠期高血壓疾病和并發(fā)癥的孕婦母嬰死亡率明顯升高[3?4]。妊娠期高血壓疾病多發(fā)生于妊娠20周以后[5]，所造成的孕產(chǎn)婦死亡約占妊娠相關(guān)死亡總數(shù)的10%～16%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因[6]。劉海倫等[7]指出，盡管抗高血壓藥物治療取得了顯著進(jìn)展，但部分病人的血壓仍無法得到有效控制且無法終身服用，甚至可能引發(fā)很多藥物不良反應(yīng)。而非藥物療法安全、有效、價廉，是降壓治療的基石和重點(diǎn)，也是抗高血壓藥物發(fā)揮作用的前提和保障。高質(zhì)量證據(jù)表明，在降低收縮壓方面，飲食控制優(yōu)于常規(guī)護(hù)理和其他非藥物干預(yù)措施[8]。本研究針對妊娠期高血壓疾病飲食管理的證據(jù)進(jìn)行評價和整合，旨在構(gòu)建一套合理的飲食管理循證方案，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1 研究問題的確立

使用PIPOST工具[9]確立循證實(shí)踐問題。證據(jù)應(yīng)用人群（population，P）：確診為妊娠期高血壓疾病的病人或有較高妊娠期高血壓疾病風(fēng)險的健康孕婦。干預(yù)措施（intervention，I）：飲食管理的相關(guān)措施。證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者（professional，P）：醫(yī)護(hù)人員等。結(jié)局（outcome，O）：血壓異常的發(fā)生率。證據(jù)實(shí)施場所（setting，S）：產(chǎn)科病房、門診及居家環(huán)境。證據(jù)類型（type of evidence，T）：臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、專家共識、系統(tǒng)評價、最佳實(shí)踐、隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。

1.2 檢索策略

按照“6S”模型[10]自上而下檢索證據(jù)，以“妊娠期高血壓疾病/子癇/慢性高血壓合并妊娠/慢性高血壓并發(fā)子癇前期”“飲食/膳食/食物/營養(yǎng)/飲食管理/營養(yǎng)管理”為中文檢索詞檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）等數(shù)據(jù)庫，以“gestational hypertensive/hypertensive disorders in pregnancy/pre?eclampsia/chronic hypertension with pregnancy/eclampsia”“diet/meals/nutrition/dietary/management/diet control/dietary advice/nutrition management”為英文檢索詞檢索BMJ Best Practice、UpToDate、喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所（NICE）指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）網(wǎng)站、醫(yī)脈通、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（RNAO）網(wǎng)站、the Cochrane Library、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（EMbase）、PubMed等。檢索時限為建庫至2023年6月30日。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象為妊娠期高血壓疾病病人及有較高妊娠期高血壓疾病風(fēng)險的孕婦；2）內(nèi)容涉及妊娠期高血壓疾病飲食干預(yù)；3）文獻(xiàn)類型為臨床決策、最佳實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價及RCT；4）語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全或者不能獲取全文；重復(fù)發(fā)表；直接翻譯的國外證據(jù)；文獻(xiàn)質(zhì)量評價低。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[11]進(jìn)行質(zhì)量評價；系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）進(jìn)行質(zhì)量評價；RCT采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對照試驗(yàn)評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）[12]進(jìn)行質(zhì)量評價;臨床決策證據(jù)質(zhì)量高，直接納入研究。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程

由2名經(jīng)過循證護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)的本科生獨(dú)立對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，存在異議時由小組開會討論，商討后做出最終判斷。若不同來源的證據(jù)有沖突時，遵循最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先、質(zhì)量高文獻(xiàn)優(yōu)先、權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)分級及推薦級別

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）對納入的證據(jù)進(jìn)行等級劃分[13]。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型將證據(jù)等級劃分為1～5級。

2" 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

初步檢索共獲得文獻(xiàn)13 498篇，經(jīng)過篩選最終納入文獻(xiàn)10篇[14?23]。其中，指南2篇[14?15]，臨床決策2篇[16?17]，系統(tǒng)評價3篇[18?20]，RCT 3篇[21?23]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果（見表2）

2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果

共納入3篇系統(tǒng)評價[18?20]，其中2篇[19?20]來源于PubMed數(shù)據(jù)庫，1篇[18]來源于the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫。Hofmeyr等[18]及Kinshella等[19]的系統(tǒng)評價除條目4“檢索的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分”評價結(jié)果為“否”外，其他各條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入；Schoenaker等[20]的研究除條目4“檢索的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分”和條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差”評價結(jié)果為“不清楚”外，其他各條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 RCT質(zhì)量評價結(jié)果" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " "共納入3篇[21?23]RCT。Chen等[21]和Liu等[23]的RCT除條目“是否對結(jié)果評測者實(shí)施了盲法？”評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。Sher等[22]除條目“是否做到了分配隱藏？”“是否對研究對象實(shí)施了盲法？”“是否對干預(yù)者實(shí)施了盲法”“是否對結(jié)果評測者實(shí)施了盲法？”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。3篇[21?23]RCT研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總

最終從妊娠期高血壓疾病病人的適用人群、膳食指導(dǎo)、營養(yǎng)素推薦、健康教育4個方面匯總16條證據(jù)，見表3。

3" 討論

3.1 做好孕早期疾病監(jiān)測工作是預(yù)防子癇前期的前提

子癇前期屬于妊娠期高血壓疾病，子癇前期表現(xiàn)為妊娠gt;20周時的各種頭痛、惡心嘔吐及血壓升高和蛋白尿、上腹不適等癥狀[24]。孕早期對患有子癇前期的孕婦進(jìn)行監(jiān)測可以降低產(chǎn)婦和嬰兒患病與死亡風(fēng)險。如通過子宮動脈多普勒對妊娠11～14周的孕婦進(jìn)行子癇前期篩查，可以及時對子癇前期進(jìn)行監(jiān)測管理、預(yù)防性治療，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[25]。已有研究結(jié)果顯示，脂質(zhì)代謝紊亂可能會導(dǎo)致子癇前期病人血清脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP4）升高，而FABP4可能為子癇前期的重要誘因，因此，孕產(chǎn)婦應(yīng)在孕早期定期進(jìn)行抽血檢查，監(jiān)測血清FABP4水平，從而預(yù)防子癇前期[26?27]。此外，孕婦還應(yīng)注意監(jiān)測孕期臂圍，相關(guān)研究表明，中上臂圍每增加1 cm，子癇前期發(fā)病率增加1.35倍[28?29]。

3.2 補(bǔ)充高劑量鈣可有效降低子癇前期風(fēng)險

有研究者基于瑪雅婦女妊娠期高血壓疾病的研究結(jié)果提出鈣攝入量可能在子癇前期的發(fā)展中發(fā)揮著作用的假設(shè)[30]。現(xiàn)有證據(jù)表明，高劑量鈣可以降低子癇前期風(fēng)險，尤其是當(dāng)膳食鈣攝入量低時，對患有子癇前期的婦女補(bǔ)鈣比鈣攝入充足的婦女更有效[31]。在膳食鈣攝入量較低的人群方面，建議孕婦應(yīng)每日補(bǔ)充元素鈣1 500～2 000 mg，以預(yù)防子癇前期。Woo Kinshella等[32]研究發(fā)現(xiàn)，高劑量和低劑量鈣均可使子癇前期的風(fēng)險減半，降低子癇前期發(fā)病率，其研究結(jié)果未表明高劑量鈣效果優(yōu)于低劑量鈣，且鑒于高劑量鈣的劑量可達(dá)到低劑量鈣的4～5倍，故認(rèn)為高劑量鈣對于一些中低收入的國家并不適用。2016年世界衛(wèi)生組織指南引用的證據(jù)表明，鈣補(bǔ)充劑的副作用和不良反應(yīng)風(fēng)險并未增加[33]，但也有研究表明其不良反應(yīng)報告結(jié)果不一致，大多數(shù)與潛在危害相關(guān)的估計(jì)存在不精確現(xiàn)象[34]。已有研究顯示，低劑量鈣能滿足低危人群需要，中劑量和高劑量鈣雖然均能預(yù)防低風(fēng)險人群的子癇前期，但考慮到經(jīng)濟(jì)因素與副作用，中劑量更適用于低危人群[35]。推薦將高劑量鈣補(bǔ)充策略用于基線鈣攝入量低的人群以及高危人群的子癇前期。

3.3 新北歐飲食和地中海飲食能提供豐富的微量元素，從而預(yù)防和改善妊娠期高血壓疾病

不同的出版物中地中海飲食的飲食配方各成分配比不同，但營養(yǎng)成分構(gòu)成相似，多數(shù)研究認(rèn)為，地中海飲食中健康植物性食物含量高，包括特級初榨橄欖油、蔬菜（包括綠葉蔬菜）、水果、谷物、堅(jiān)果和豆類，且應(yīng)適量攝入魚類和其他肉類、乳制品和紅酒并限制雞蛋和糖果攝入量[36]。Serra?Majem等[37]研究表明，地中海飲食富含低飽和脂肪和高植物油，可以有效改善血脂、內(nèi)皮功能，降低血壓。有研究發(fā)現(xiàn)，地中海飲食是妊娠期高血壓和子癇前期的獨(dú)立預(yù)測因子[38]，孕婦在妊娠期遵循地中海飲食對本人和后代的健康都有好處[39]。新北歐飲食是北歐國家推崇的一種集健康、適口、可持續(xù)性于一體的飲食，其提倡多食用植物性食物和海鮮等天然食物，減少加工肉類食物等的攝入[40]。水果、蔬菜、全谷物產(chǎn)品等植物性食物和海鮮中的Omega?3脂肪酸含量低，多食用此類食物可以有效降低各類疾病患病風(fēng)險[41]。Poulsen等[42?43]研究表明，新北歐飲食可以有效控制體重并降低血壓。

3.4 不推薦抗氧化劑作為預(yù)防和改善妊娠期高血壓疾病的手段

已有研究結(jié)果顯示，口服抗氧化劑可以預(yù)防子癇前期發(fā)作[44]，維生素C和維生素E可以通過降低整體血壓對子癇前期發(fā)揮保護(hù)作用[45]。但有大型、隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，對于妊娠期婦女而言，補(bǔ)充維生素并不能預(yù)防子癇前期的發(fā)展[46]。且有研究結(jié)果顯示，口服抗氧化劑對子癇前期作用不明顯[47]。目前，抗氧化劑對預(yù)防妊娠期高血壓疾病的作用仍存在的爭議，因此，不建議直接服用抗氧化劑預(yù)防妊娠期高血壓疾病。

4" 小結(jié)

本研究總結(jié)了妊娠期高血壓疾病病人飲食干預(yù)的最佳證據(jù)，為護(hù)士更好地進(jìn)行飲食管理提供了循證依據(jù)，在工作中使用證據(jù)時要結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及病人飲食習(xí)慣等，充分考慮證據(jù)的可行性、適宜性，減少病人焦慮等情緒，保障證據(jù)的順利應(yīng)用。目前，關(guān)于妊娠期高血壓疾病飲食原始研究數(shù)量有限，有必要開展高質(zhì)量研究進(jìn)一步豐富證據(jù)內(nèi)容。

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（收稿日期：2023-12-06；修回日期：2024-10-27）

（本文編輯 陳瓊）