Latent class analysis and influencing factors of allostatic load in community stroke patients

WANG Yuxin， WU Yuanhong， WANG Zhe， WU Shanyu^*

School of Nursing， Yanbian University， Jilin 133002 China

*Corresponding Author "WU Shanyu，"E?mail："1357010343@qq.com

Keywords""stroke；"allostatic load；"latent class analysis；"influencing factors；"nursing

摘要""目的：對腦卒中病人的非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷現(xiàn)狀進行分類，分析腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷分類的影響因素。方法：選取2015年中國健康養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)中889名社區(qū)腦卒中病人為研究對象，采用潛在類別分析對腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷進行分類，比較不同非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷類別的腦卒中病人人口學(xué)特征、生活方式、心理狀態(tài)等方面的差異，采用多元Logistic回歸分析社區(qū)腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷類別的影響因素。結(jié)果：社區(qū)腦卒中病人的非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷可以分為心血管系統(tǒng)高負(fù)荷組（20.8%）、代謝?免疫系統(tǒng)高負(fù)荷組（38.1%）和代謝系統(tǒng)高負(fù)荷組（41.1%）3個潛在類別。抑郁、男性、健康滿意度低、飲酒史、日常生活活動能力受損和夜間睡眠時間少相對于代謝系統(tǒng)高負(fù)荷組來說是心血管系統(tǒng)高負(fù)荷組的風(fēng)險因素（Plt;0.05）；抑郁、視力問題、聽力問題、午睡時間短相對于代謝?免疫系統(tǒng)高負(fù)荷組來說是代謝系統(tǒng)高負(fù)荷組的危險因素（Plt;0.05）；日常生活活動能力受損、合并慢性病數(shù)量多、午睡時間長相對于代謝系統(tǒng)高負(fù)荷組來說是代謝?免疫系統(tǒng)高負(fù)荷組的危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論：社區(qū)腦卒中病人的非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷存在3個潛在類別，各類別具有明顯特征，抑郁、日常生活活動能力、性別、生活方式、合并慢性病數(shù)量等是其影響因素，社區(qū)醫(yī)護工作人員應(yīng)辨別不同類別病人的特征，提出針對性的干預(yù)措施，糾正其不良生活習(xí)慣，促進健康行為。

關(guān)鍵詞""腦卒中；非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷；潛在類別分析；影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.026

腦卒中是一種常見的突發(fā)性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特征，已成為21世紀(jì)重大公共衛(wèi)生問題^[1]。我國腦卒中病人人數(shù)較多，截至2019年我國40歲及以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)約為1 704萬例，腦卒中危險因素流行趨勢明顯，腦卒中疾病負(fù)擔(dān)日益增加^[2]?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃"（2017—2025年）》^[3]和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》均提出了實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略的任務(wù)要求，并明確了降低重大慢性病過早死亡率的發(fā)展目標(biāo)。非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷（allostatic load，AL）是身體因慢性應(yīng)激而導(dǎo)致的生理“磨損”^[4]，不僅反映了日常生活中涉及的普通事件以及重大挑戰(zhàn)的累積，而且反映了產(chǎn)生損害健康行為的生理后果^[5]。目前國內(nèi)外的研究主要集中在非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷與健康結(jié)局之間的關(guān)系上，如較高水平非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷是老年人的認(rèn)知、聽力等不良健康結(jié)局的獨立危險因素^[6?7]，通過不同國家、不同人群的大數(shù)據(jù)分析證明高水平的非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷與增加癌癥病人死亡風(fēng)險有關(guān)^[8?9]。有研究表明，病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷受種族^[10]、生活方式^[11]、居住地^[12]、身體機能^[13]等方面的影響。潛在類別分析（LCA）可以將具有非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷特點群體分為亞組，以便于探索該群體的異質(zhì)性表現(xiàn)，對處于不同特征人群的需求提供具體支持^[14?15]。目前對腦卒中非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷現(xiàn)狀及影響因素的研究較少，因此，本研究擬通過調(diào)查腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷水平，采用潛在類別分析確定腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷的潛在類別及其影響因素，以期對改善腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷水平并為進一步制定個性化干預(yù)方案提供相關(guān)依據(jù)。

1 "資料與方法

1.1 資料

本研究數(shù)據(jù)來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）。該項目由北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究組織實施，于2011年開展基線調(diào)查，共覆蓋28個省、150個縣級單位、450個村級單位，約1萬戶家庭中的1.7萬人，2～3年追蹤1次，旨在研究中國45歲及以上中老年人社會、經(jīng)濟和健康狀況等內(nèi)容。本研究采用CHARLS的2015年數(shù)據(jù)，在排除缺失關(guān)鍵變量的樣本后，納入889例社區(qū)腦卒中病人作為研究對象。

1.2 資料收集

1.2.1 非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷指數(shù)

參考以往研究與CHARLS數(shù)據(jù)庫的可及性^{[5?7，16?18]}，本研究使用9項生物標(biāo)志物計算出非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷指數(shù)作為因變量。包括心血管系統(tǒng)（收縮壓、舒張壓、脈搏）、代謝系統(tǒng)（總膽固醇、高密度脂蛋白、三酰甘油、血糖、體質(zhì)指數(shù)）及免疫系統(tǒng)（C?反應(yīng)蛋白）。采用高風(fēng)險四分位法對非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)進行評分，既往研究顯示，體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇和三酰甘油與老年人的死亡率成反比，故采用最低四分位數(shù)定義這3項指標(biāo)的高風(fēng)險，其余生物標(biāo)志物采用最高四分位數(shù)^[13，16]。按照各指標(biāo)的臨界值將其分為二分類變量，其中“1”代表高風(fēng)險，“0”代表低風(fēng)險，并將各指標(biāo)累加得到非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷總分^[5]，具體轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.2.2 自變量

1）生物學(xué)參數(shù)：包括性別、聽力、視力、慢性病數(shù)量、日常生活活動能力（ADL）。2）心理、認(rèn)知因素：抑郁、認(rèn)知水平。3）行為生活方式：飲酒、夜間睡眠時間、午睡時長。認(rèn)知功能由30個問題組成，答對1題計1分，總分0～30分，得分越高，認(rèn)知功能越好^[19]。抑郁癥狀采用流調(diào)用抑郁自評量表（CES?D）評估，包括10個條目，總分為0～30分，≥10分為有抑郁癥狀。ADL由做家務(wù)、服藥、打電話、購物、做飯、自理經(jīng)濟6個項目測量，如所有項目均能完成，則ADL正常，如有一項不能完成，則ADL功能受損。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗和方差分析。采用Mplus 8.7軟件分析非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷的類別，評價指標(biāo)主要包括似然比（LL）檢驗、Akaike信息準(zhǔn)則（AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（BIC）、經(jīng)過樣本校正的貝葉斯信息準(zhǔn)則（aBIC）、熵（Entropy）、羅·夢戴爾·魯本校正似然比檢驗（LMR）和Bootstrap的似然比值（BLRT）檢驗。LL、AIC、BIC及aBIC數(shù)值越小表示模型擬合得越好，Entropy指數(shù)在接近1.0的情況下被認(rèn)為有更好的預(yù)測性，當(dāng)Entropy約等于0.8時表明分類的準(zhǔn)確率超過了90%。LMR和BLRT兩個指標(biāo)Plt;0.05，表明k個剖面的模型顯著優(yōu)于k-1個剖面的模型。采用無序多分類Logistic回歸分析不同非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷類別的影響因素，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 社區(qū)腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷潛在類別

根據(jù)各個潛在類別模型的模型擬合指標(biāo)，AIC在4個類別時最低，BIC和aBIC在3個類別時最低，實證研究證明一般選擇BIC最小的模型作為最佳模型；LMR和BLRT均提示2個類別優(yōu)于1個類別，3個類別優(yōu)于2個類別，4個類別與3個類別沒有顯著差異；盡管Entropy指標(biāo)低于0.80，綜合考慮選擇3個類別作為最終的潛在類別數(shù)量，見表2。各潛在類別的平均歸屬概率均高于0.80，表明具有較高的分類精確性。

2.2 社區(qū)腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷各潛在類別的命名及特點

根據(jù)各潛在類別在5個外顯指標(biāo)（其余4個指標(biāo)在正常范圍）的條件均值，將類別1命名為“心血管系統(tǒng)高負(fù)荷組”，占20.8%，將類別2命名為“代謝?免疫系統(tǒng)高負(fù)荷組”，占38.1%，將類別3命名為“代謝系統(tǒng)高負(fù)荷組”，占41.1%，見圖1。

2.3 社區(qū)腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷潛在類別影響因素的單因素分析（見表3）

2.4 社區(qū)腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷潛在類別影響因素的多因素分析

以社區(qū)腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷潛在類別為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進行無序多元Logistic回歸分析，變量賦值見表4。結(jié)果見表5。

3 "討論

3.1 腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷潛在類別存在異質(zhì)性

本研究通過潛在類別分析發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人的非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷存在3個潛在類別，分別為心血管系統(tǒng)高負(fù)荷組、代謝?免疫系統(tǒng)高負(fù)荷組、代謝系統(tǒng)高負(fù)荷組，其中代謝系統(tǒng)高負(fù)荷組占比最高，為41.1%，這可能與體內(nèi)代謝物質(zhì)如血糖、血脂等變化引起的糖尿病、肥胖、動脈粥樣硬化、代謝綜合征等代謝異常疾病本身增加了腦卒中的患病率有關(guān)^[20]。已有研究證明，三酰甘油、血清總膽固醇等與腦卒中的發(fā)病密切相關(guān)^[21]。代謝?免疫系統(tǒng)高負(fù)荷組占比38.1%，可能與腦卒中本身是一種局部血液循環(huán)引起的神經(jīng)功能缺損的疾病，而炎癥因子如C?反應(yīng)蛋白等能夠反映病人神經(jīng)功能的缺損程度有關(guān)^[22?23]。而心血管系統(tǒng)高負(fù)荷組占比20.8%，可能是與腦卒中和心血管疾病有共同的風(fēng)險因素和病理生理學(xué)因素有關(guān)^[24]。因此，對生物學(xué)指標(biāo)或應(yīng)成為腦卒中病人健康評估的重要指標(biāo)。

3.2 腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷不同潛在類別的影響因素存在差異

研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人的心理狀況、健康行為方式等因素對病人的預(yù)后具有重要影響^[25?28]。本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁狀況、性別、飲酒史、ADL受損、聽/視力問題、夜間睡眠時長、午睡時長、合并慢性病數(shù)量是影響社區(qū)腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷潛在類別的影響因素。有抑郁癥狀的病人更可能屬于心血管系統(tǒng)高負(fù)荷組和代謝系統(tǒng)高負(fù)荷組，抑郁癥狀是心血管系統(tǒng)疾病負(fù)擔(dān)的主要原因，長期的抑郁狀態(tài)會增加腦卒中病人的心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，使個體發(fā)生合并癥和衰老的速度加快^[29]。抑郁癥狀影響病人的氨基酸代謝、糖類代謝、脂質(zhì)代謝等代謝^[30]，有抑郁癥狀的病人血清C?反應(yīng)蛋白濃度相比于健康人更高^[31]。

腦卒中是病人產(chǎn)生抑郁癥狀的主要因素，但其對病人健康狀況的影響不全部來源于其直接作用，也有部分通過ADL間接影響，80%的腦卒中病人伴有功能障礙，這些功能障礙會影響病人的ADL，而ADL受損則會降低老年人的生命質(zhì)量，影響老年人的心理健康，導(dǎo)致其抑郁癥狀的產(chǎn)生^[32?33]。有研究表明，家庭的親密關(guān)系與照顧者貢獻(xiàn)有助于病人緩解抑郁狀態(tài)^[34]。提示社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員在對病人心理干預(yù)的同時增加對其家庭的關(guān)注，使家庭參與到病人疾病的管理中，以滿足病人和家庭共同的心理需求。男性病人相對于女性病人發(fā)生心血管等風(fēng)險的可能性更高，究其原因，可能與男性病人的生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒）、社會家庭扮演的角色以及自身的生理特點有關(guān)^[35]。血壓是評價心血管系統(tǒng)功能的一個重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，男性病人的24 h、白天、夜間的血壓水平均高于女性病人^[36]，女性病人患高血壓病的風(fēng)險是男性病人的0.79倍^[37]。由于傳統(tǒng)的家庭分工，男性更多承擔(dān)的是對外交往的角色，因此其超重/肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等的發(fā)病率較女性高。睡眠障礙與C?反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素?6（IL?6）水平升高及發(fā)生心血管疾病風(fēng)險有關(guān)^[38]。本研究發(fā)現(xiàn)，夜間睡眠時間少于6 h的腦卒中病人更有可能歸屬于心血管系統(tǒng)高負(fù)荷組和代謝?免疫系統(tǒng)高負(fù)荷組，夜間睡眠時間少于6 h增加了高血壓的患病及死亡的風(fēng)險，極端的睡眠時間是炎癥發(fā)生的獨立危險因素，與飲食和體育鍛煉一起調(diào)整有助于改善病人的心血管系統(tǒng)疾病和免疫應(yīng)答^[39]。研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人最佳睡眠時長為7～8 h，正常的睡眠時長和良好的睡眠狀況有助于改善慢性病病人的預(yù)后狀況^[40]。因此，在對病人睡眠狀況進行干預(yù)時，應(yīng)結(jié)合病人的日常生活活動、飲食狀況、體育鍛煉等實施綜合性調(diào)整。

有視力或聽力問題的病人更可能屬于代謝系統(tǒng)高負(fù)荷組。研究發(fā)現(xiàn)，一方面糖尿病病程影響病人的視力和聽力，糖尿病病程越長，對視力和聽力的影響越大^[41?44]；另一方面，聽力/視力障礙引起的溝通障礙會增加病人社會隔離的發(fā)生風(fēng)險^[45?48]，與癡呆、帕金森病、阿爾茨海默病等疾病發(fā)生密切相關(guān)^[46]。午睡時間過長與糖尿病發(fā)病風(fēng)險密切相關(guān)，每天午睡60 min以上的人患糖尿病的風(fēng)險增加31%^[49]，使代謝綜合征的發(fā)生率顯著升高^[50]。這可能與長時間午睡可能導(dǎo)致交感神經(jīng)?迷走神經(jīng)平衡中斷，腎素?血管緊張素系統(tǒng)激活，導(dǎo)致糖耐量異常有關(guān)。因此，要加強對腦卒中病人的睡眠相關(guān)健康教育，鼓勵規(guī)律睡眠，參加社區(qū)活動，改善睡眠狀況。合并慢性病數(shù)量越多的病人越有可能歸屬于代謝?免疫系統(tǒng)高負(fù)荷組。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人共病發(fā)生率為90.0%～94.5%^{[24，51]}，且腦卒中人群共病主要以高血壓?血脂異常?糖尿病?心臟病發(fā)作為主的心血管代謝模式^[24]，原因可能與腦卒中發(fā)病本身與超重/肥胖、高血壓、血脂異常等飲食有關(guān)。因此，腦卒中病人更應(yīng)注意飲食與運動的管理，護理人員應(yīng)針對病人所患的共病類型制定針對性的管理方案，改善病人的日常生活習(xí)慣，引導(dǎo)病人選擇有利于健康的行為方式。

4 "小結(jié)

腦卒中病人的非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷具有明顯的異質(zhì)性，可以將其分為3個潛類別，分別為心血管系統(tǒng)高負(fù)荷組、代謝?免疫系統(tǒng)高負(fù)荷組和代謝系統(tǒng)高負(fù)荷組。各類別具有明顯特征，受抑郁癥狀、ADL、性別、生活方式、合并慢性病數(shù)量等因素影響。臨床和社區(qū)醫(yī)護工作人員應(yīng)辨別不同類別病人的特征，提出針對性的干預(yù)措施，糾正其不良生活習(xí)慣，促進健康行為。此外，本研究也存在一定的局限性，由于本研究數(shù)據(jù)來源于數(shù)據(jù)庫，由于數(shù)據(jù)的可及性，所納入的變量有限，可能對其他因素的影響造成忽視。希望未來的研究多開展實證調(diào)查，從多方面考慮造成腦卒中病人非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷潛在類別的影響因素，結(jié)合質(zhì)性研究、縱向調(diào)查，為針對性干預(yù)措施提供依據(jù)。

[志謝：感謝中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)庫對本研究的數(shù)據(jù)使用授權(quán)。]

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（收稿日期：2023-11-25；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）