關(guān)鍵詞頭孢呋辛；粉液雙室袋；粉針；圍手術(shù)期；經(jīng)濟(jì)學(xué)；醫(yī)保支付方式改革

圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用主要是為了預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。頭孢呋辛是圍手術(shù)期常用的預(yù)防用抗菌藥物之一[1]?？紤]到頭孢類(lèi)藥物的不穩(wěn)定性，粉液雙室袋包裝應(yīng)運(yùn)而生。粉液雙室袋由液腔和粉腔兩部分構(gòu)成，使用前兩個(gè)腔室互不連通，使用時(shí)通過(guò)外力快速使兩個(gè)腔室連成一個(gè)整體，使得藥粉、溶劑在軟袋內(nèi)完全溶解即可供患者輸注。這有效避免了臨床輸液配制過(guò)程中的二次污染，使用更為方便、安全[2―3]。注射用頭孢呋辛鈉/氯化鈉注射液（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“頭孢呋辛粉液雙室袋”）于2019年在我國(guó)獲批上市（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193161），2022年通過(guò)國(guó)家醫(yī)保談判成功進(jìn)入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》。

隨著我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，截至2023年底，全國(guó)384個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了按病組（diagnosisrelatedgroups，DRG）和按病種分值（diagnosisinterventionpacket，DIP）付費(fèi)[4]。國(guó)家實(shí)施醫(yī)保支付方式改革使得醫(yī)院有動(dòng)力對(duì)各項(xiàng)投入要素（包括醫(yī)療服務(wù)、藥物、耗材等）進(jìn)行優(yōu)化配置，選擇“性?xún)r(jià)比”更高的服務(wù)項(xiàng)目，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，科學(xué)控制成本。

從衛(wèi)生資源消耗角度來(lái)看，圍手術(shù)期抗菌藥物的使用主要涉及配液和輸液兩個(gè)環(huán)節(jié)，包含藥物、耗材、藥學(xué)服務(wù)等多項(xiàng)投入?？咕幬锓垡弘p室袋的使用對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本會(huì)帶來(lái)哪些影響，目前尚缺乏相關(guān)研究。因此，本研究基于醫(yī)院視角，評(píng)估在DRG/DIP支付方式下，圍手術(shù)期患者使用頭孢呋辛粉液雙室袋或注射用頭孢呋辛鈉（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“頭孢呋辛粉針”）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本可能造成的影響，從而為醫(yī)院優(yōu)化藥品遴選與采購(gòu)決策、促進(jìn)臨床合理用藥和病種費(fèi)用管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 模型設(shè)定

在DRG/DIP支付方式下，構(gòu)建圍手術(shù)期患者使用頭孢呋辛粉液雙室袋和頭孢呋辛粉針的醫(yī)院成本收入模型。本研究假設(shè)兩種情境，情境1為使用頭孢呋辛粉液雙室袋，情境2為使用頭孢呋辛粉針。兩種情境下的醫(yī)院收入均以醫(yī)保制定的支付標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，因此本研究?jī)H計(jì)算兩種情境下的醫(yī)院成本，并比較組間的成本差異。考慮到頭孢呋辛粉液雙室袋和頭孢呋辛粉針的藥物成分均為頭孢呋辛鈉，理論上應(yīng)有相同的臨床效果與安全性。但是，相比于粉針劑型，粉液雙室袋可以減少藥物有效成分的損失[5]和不良事件的發(fā)生率[6]，其實(shí)際臨床價(jià)值可能大于粉針劑型。本研究根據(jù)《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南2020》[7]的推薦進(jìn)行保守估計(jì)，假設(shè)兩種藥物具有相同的臨床效果和安全性，故在此基礎(chǔ)上進(jìn)行兩種情境的成本分析。本研究分析了兩種情境中存在差異的成本項(xiàng)目，即抗菌藥物用藥療程內(nèi)的藥品成本、輸液器成本和靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVAS）的人力成本。研究框架如圖1所示。

1.2 成本計(jì)算

1.2.1 藥品成本

兩種情境下的藥品成本均基于藥品單價(jià)、日均用量和用藥天數(shù)計(jì)算得到，即藥品成本＝藥品單價(jià)×日均用量×用藥天數(shù)。

頭孢呋辛粉液雙室袋、頭孢呋辛粉針和氯化鈉注射液的價(jià)格來(lái)源于2024年藥智網(wǎng)公布的平均中標(biāo)價(jià)格。其中，集采中標(biāo)品種的單價(jià)基于采購(gòu)量進(jìn)行加權(quán)計(jì)算得到加權(quán)平均價(jià)格，非集采品種的單價(jià)為2024年藥智網(wǎng)中的全國(guó)平均中標(biāo)價(jià)，本研究假設(shè)集采中標(biāo)和非中標(biāo)品種各占50%市場(chǎng)份額。根據(jù)頭孢呋辛粉液雙室袋說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法用量，多數(shù)情況下的感染給予每次750mg，每日3次，常用規(guī)格為每袋粉體室0.75g、液體室100mL∶0.9g。情境2中頭孢呋辛粉針和氯化鈉注射液按照上述用法用量使用。基于現(xiàn)有文獻(xiàn)，圍手術(shù)期抗菌藥物使用平均療程為3.51d[8]，因此本研究假設(shè)用藥天數(shù)為3.51d?；谏鲜鲇?jì)算方法得到的情境1和情境2的藥品成本見(jiàn)表1。

1.2.2 輸液器成本

兩種情境下的輸液器成本基于輸液器價(jià)格、日均輸液次數(shù)和用藥天數(shù)計(jì)算得到，即輸液器成本＝輸液器價(jià)格×日均輸液次數(shù)×用藥天數(shù)。

咨詢(xún)臨床專(zhuān)家得知，頭孢呋辛粉液雙室袋在輸液過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生不溶性微粒，因此使用普通一次性輸液器即可，而頭孢呋辛粉針可能產(chǎn)生不溶性微粒，因此部分患者會(huì)使用精密過(guò)濾輸液器進(jìn)行輸液。本研究中普通一次性輸液器和精密過(guò)濾輸液器的單價(jià)來(lái)源于易聯(lián)網(wǎng)2024年中標(biāo)價(jià)格，并假設(shè)情境2中使用精密過(guò)濾輸液器的比例為52%[9]，日均輸液次數(shù)與藥品用法用量保持一致，基于上述計(jì)算方法得到的情境1和情境2的輸液器成本見(jiàn)表2。

1.2.3 PIVAS人力成本

PIVAS是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供靜脈用藥集中調(diào)配專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)的部門(mén)。為了防治污染，情境2中頭孢呋辛粉針需要在PIVAS由專(zhuān)人采用一次性配液注射器取少量溶媒注入到安瓿瓶中搖勻溶解，之后再抽取藥液至溶媒中完成配液過(guò)程。PIVAS的人力成本基于單組PIVAS人力成本、日均配液次數(shù)和用藥天數(shù)計(jì)算得到，即PIVAS人力成本＝單組PIVAS人力成本×日均配液次數(shù)×用藥天數(shù)。

根據(jù)《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）》[10]：PIVAS應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，配備數(shù)量適宜、結(jié)構(gòu)合理的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和工勤人員，一般可按照每人每日平均調(diào)配70～90袋（瓶）成品輸液的工作量配備，因此本研究假設(shè)每人每日平均配液量為80袋?；?023年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒，2022年城鎮(zhèn)非私營(yíng)的衛(wèi)生和社會(huì)就業(yè)人員及私營(yíng)的衛(wèi)生和社會(huì)就業(yè)人員的平均工資分別為135222元和71060元，兩者取平均值得到我國(guó)2022年衛(wèi)生和社會(huì)就業(yè)人員的人均工資為103141元，按年法定工作日為250d計(jì)算，即平均每人日均工資約為412.56元，平均每組配液的人力成本為5.16元。日均配液次數(shù)基于藥品用法用量計(jì)算得到，算得日均PIVAS人力成本為15.47元，頭孢呋辛粉針的療程PIVAS人力成本為54.30元。

1.3 分析方法

基于上述藥品成本、輸液器成本和PIVAS人力成本計(jì)算得到兩種情境下的總成本，并計(jì)算兩種情境下的差值（差值＝情境1總成本－情境2總成本）。如果差值為負(fù)，表示使用頭孢呋辛粉液雙室袋能為醫(yī)院節(jié)約成本；反之，使用頭孢呋辛粉針能為醫(yī)院節(jié)約成本。

此外，通過(guò)情境分析和單因素敏感性分析驗(yàn)證模型的穩(wěn)健性。本研究通過(guò)情境分析，對(duì)頭孢呋辛粉針的單價(jià)分別采用集采價(jià)格、70%集采產(chǎn)品市場(chǎng)份額加權(quán)價(jià)格和30%集采產(chǎn)品市場(chǎng)份額加權(quán)價(jià)格進(jìn)行分析。通過(guò)單因素敏感性分析，分析每個(gè)參數(shù)的變化對(duì)模型結(jié)果的影響。其中，對(duì)于藥品和輸液器價(jià)格，本研究將各企業(yè)最高中標(biāo)價(jià)和最低中標(biāo)價(jià)分別進(jìn)行平均，計(jì)算得到參數(shù)變動(dòng)的上下限；頭孢呋辛使用療程的上下限均來(lái)源于文獻(xiàn)[8]；由于情境2中PIVAS人力成本和精密過(guò)濾輸液器的比例無(wú)法直接獲得上下限，故本研究以±10%為變動(dòng)范圍。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)分析結(jié)果

圍手術(shù)期患者使用頭孢呋辛粉液雙室袋（情境1）和使用頭孢呋辛粉針（情境2）1個(gè)療程的總成本分別為314.54元和349.41元，即情境1比情境2人均1個(gè)療程可節(jié)約34.87元。結(jié)果見(jiàn)表3。

2.2 情境分析結(jié)果

情境分析結(jié)果顯示，當(dāng)頭孢呋辛粉針單價(jià)分別采用集采價(jià)格、70%集采產(chǎn)品市場(chǎng)份額加權(quán)價(jià)格和30%集采產(chǎn)品市場(chǎng)份額加權(quán)價(jià)格時(shí)，情境1和情境2的總成本差值均為負(fù)值，即情境1均比情境2節(jié)約成本。結(jié)果見(jiàn)表4。

2.3 單因素敏感性分析結(jié)果

調(diào)整各個(gè)參數(shù)后，單因素敏感性分析結(jié)果如表5所示。結(jié)果顯示，頭孢呋辛使用療程和精密過(guò)濾輸液器價(jià)格對(duì)結(jié)果的影響較大。各個(gè)參數(shù)在其上下限范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，情境1相比于情境2均可節(jié)約成本，表明本研究結(jié)果較為穩(wěn)健。

3 討論

本研究基于醫(yī)院視角，評(píng)估在DRG/DIP支付方式下，圍手術(shù)期患者使用頭孢呋辛粉液雙室袋和頭孢呋辛粉針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本和收入可能造成的影響。研究發(fā)現(xiàn)，在DRG/DIP支付方式下，相比于使用頭孢呋辛粉針，使用頭孢呋辛粉液雙室袋時(shí)醫(yī)院可節(jié)約成本34.87元。因此，建議醫(yī)院在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，為圍手術(shù)期患者選擇性?xún)r(jià)比更高的頭孢呋辛粉液雙室袋，這將有助于節(jié)約藥品費(fèi)用，進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置和病種費(fèi)用管理。

基于北京市20家三級(jí)公立醫(yī)院的研究結(jié)果顯示，DRG改革后藥占比顯著降低，但耗材費(fèi)用占比持續(xù)上升，試點(diǎn)醫(yī)院的例均藥占比從2009年的38%下降為2018年的19%，耗材費(fèi)用占比從2012年的31%上升到2018年的41%[11]。因此，醫(yī)院不僅需要關(guān)注藥品費(fèi)用，同時(shí)也需要關(guān)注耗材的使用，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)效益。頭孢呋辛粉液雙室袋的使用不僅可以減少一次性配制耗材的使用，降低耗材費(fèi)用，還可在一定程度上節(jié)約PIVAS人力成本，從而節(jié)約整體醫(yī)療費(fèi)用。

靜脈注射用藥的現(xiàn)配現(xiàn)用在臨床實(shí)際用藥中非常重要，理想情況下所有輸液都應(yīng)做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染。尤其對(duì)于穩(wěn)定性較差的抗菌藥物注射制劑，樣品配制時(shí)間越長(zhǎng)，溶液中雜質(zhì)越多，不良反應(yīng)也隨之增多，且原型藥物若發(fā)生聚合可導(dǎo)致藥物抗菌活性降低[12]。傳統(tǒng)粉針需要在PIVAS中預(yù)先配好再配送至臨床科室，這種配液方式無(wú)法保證抗菌藥物注射制劑的穩(wěn)定性和有效性，而粉液雙室袋可減少約75%的配制時(shí)間[5]，且無(wú)須從PIVAS配送至臨床科室，可避免配制與配送時(shí)間過(guò)長(zhǎng)帶來(lái)的藥物有效濃度降低和不良反應(yīng)增多的情況。粉液雙室袋的時(shí)效性?xún)?yōu)勢(shì)使其特別適用于應(yīng)急救護(hù)、搶險(xiǎn)救災(zāi)、軍事戰(zhàn)爭(zhēng)、偏僻農(nóng)村等特殊條件及無(wú)配藥室環(huán)境下的操作，能有效地縮短護(hù)理時(shí)間，提高用藥安全性。

國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2008－2013年頭孢呋辛粉針的嚴(yán)重不良反應(yīng)例數(shù)占所有不良反應(yīng)例數(shù)的平均百分比為4.1%[13]。而粉液雙室袋的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)高于傳統(tǒng)粉針，有助于降低頭孢呋辛的不良反應(yīng)發(fā)生率。

粉液雙室袋在其他成本方面仍然存在潛在獲益，由于難以定量測(cè)量，因此本研究未納入分析。這些潛在獲益主要包括——（1）減少不良事件的處理成本：粉液雙室袋為密閉式配藥，能避免藥物被空氣污染，減少不溶性微粒產(chǎn)生等，進(jìn)而有助于避免由不溶性微粒帶來(lái)的毛細(xì)血管栓塞、肉芽組織生長(zhǎng)等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，從而減少不良反應(yīng)處理成本[6]。（2）減少有效成分損失帶來(lái)的處理成本：現(xiàn)配現(xiàn)用的粉液雙室袋可避免配制時(shí)間過(guò)長(zhǎng)帶來(lái)的藥物有效濃度降低的情況。傳統(tǒng)粉針配液的殘留率可達(dá)4%[5]，而粉液雙室袋不產(chǎn)生配藥殘留，可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)給藥。（3）減少護(hù)士針刺傷的治療成本：粉液雙室袋有助于減少醫(yī)護(hù)人員在配制過(guò)程中高致敏性藥物與針刺傷對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成的潛在危害。（4）減少配制操作失誤帶來(lái)的成本：粉液雙室袋可以降低操作失誤帶來(lái)的藥品錯(cuò)配等意外情況的發(fā)生率，使臨床配藥操作更為簡(jiǎn)化和準(zhǔn)確[2]，減少了配制失誤帶來(lái)的成本。（5）減少醫(yī)院的儲(chǔ)存和清運(yùn)成本：相比傳統(tǒng)配液輸液，粉液雙室袋由于減少了玻璃瓶和一次性配液注射針頭等醫(yī)療廢物，有助于減少一次性配制耗材的使用量。此外，粉液雙室袋可以降低藥品儲(chǔ)運(yùn)成本及醫(yī)療垃圾的處理成本，包括節(jié)約25%的庫(kù)房空間以及50%左右的醫(yī)療垃圾清運(yùn)費(fèi)用等[6]。

本研究也有一些局限性。第一，普通一次性輸液器和精密過(guò)濾輸液器的使用比例來(lái)源于石家莊市44家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果，與實(shí)際的使用比例可能存在差異。第二，頭孢呋辛粉針的平均價(jià)格基于集采中標(biāo)價(jià)格和非集采中標(biāo)價(jià)格平均得到，但由于本研究未獲取集采產(chǎn)品和非集采產(chǎn)品的市場(chǎng)份額占比，因此該結(jié)果應(yīng)用于全國(guó)市場(chǎng)的平均價(jià)格可能存在偏倚。第三，本研究中PIVAS人力成本僅為粗略估計(jì)，可能和實(shí)際情況存在差異。

綜上所述，在醫(yī)院實(shí)行DRG/DIP支付方式的背景下，相比于使用頭孢呋辛粉針，圍手術(shù)期患者使用頭孢呋辛粉液雙室袋可以在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的前提下，節(jié)約醫(yī)療成本。