310002 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū) 范景霞 劉俊松 施文興

聯(lián)勤體制下做好特勤療案質(zhì)量管理的分析

310002 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū) 范景霞 劉俊松 施文興

特勤療案是療養(yǎng)院對(duì)來(lái)院療養(yǎng)的特勤人員進(jìn)行問(wèn)診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等一系列醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析、整理后歸案的記錄[1]。是由各科室醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)作完成的，是衡量一個(gè)療養(yǎng)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，更為特勤人員確定健康等級(jí)、年度體檢結(jié)論提供可靠依據(jù)，具有一定的法律效果。針對(duì)聯(lián)勤體制下療養(yǎng)主客體發(fā)生的變化等情況，筆者就做好特勤療案質(zhì)量管理工作做以下分析。

1 聯(lián)勤體制下出現(xiàn)的多元化新特點(diǎn)

1.1 聯(lián)勤后療養(yǎng)范圍擴(kuò)大，特勤人員多元化在聯(lián)勤之前，本區(qū)擔(dān)負(fù)的特勤療養(yǎng)對(duì)象主要是海軍特勤人員。實(shí)行聯(lián)勤后，在原來(lái)基礎(chǔ)上增加了空軍及陸航的特勤人員療養(yǎng)，從而使特勤療養(yǎng)范圍有了明顯擴(kuò)大，初次入院率也明顯增加。

1.2 醫(yī)務(wù)人員多元化療養(yǎng)院實(shí)行聯(lián)勤之時(shí)也正值全軍整編之際，大批現(xiàn)役醫(yī)務(wù)人員特別是軍護(hù)相繼轉(zhuǎn)業(yè)、退休，大量非現(xiàn)役醫(yī)務(wù)人員充實(shí)到療養(yǎng)一線。醫(yī)務(wù)人員由原來(lái)單一的軍人而轉(zhuǎn)變?yōu)橛绍娙?、非現(xiàn)役文職人員、合同制等多元化組成。非軍人醫(yī)務(wù)人員大多畢業(yè)于地方院校，由于軍地學(xué)校課程有所不同，這些非現(xiàn)役醫(yī)務(wù)人員對(duì)軍事醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握較少，尤其是特勤知識(shí)和療養(yǎng)知識(shí)更加缺乏，與現(xiàn)在療養(yǎng)院服務(wù)保障功能和要求差距明顯[2]。

2 特勤療案常見(jiàn)的問(wèn)題

2.1 首頁(yè)存在的問(wèn)題療案首頁(yè)包含內(nèi)容多，是療養(yǎng)院最原始的信息寶庫(kù)。但對(duì)療案數(shù)據(jù)采集及錄入中還存在著一些問(wèn)題：①漏項(xiàng)，如從事特勤工作多年的特勤人員在累計(jì)特勤時(shí)間欄中為“0”小時(shí)。②不規(guī)范，如同一聯(lián)系人卻有多個(gè)聯(lián)系地址。③錄入錯(cuò)誤，如職務(wù)欄中把“主任”錯(cuò)打成“zr”，還有同音同形不同義字問(wèn)題。④療效概念不明確。⑤診斷上存在不確切、不一致、概念不清、漏診、誤診等情況。

2.2 療程記錄中存在的主要問(wèn)題存在療案記錄前后矛盾，包括療養(yǎng)記錄與檢驗(yàn)單不符。還存在主訴等描述不妥，出院小結(jié)記錄不全，以及概念不清引起的問(wèn)題，引（運(yùn)）用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不當(dāng)?shù)惹闆r。

2.3 缺頁(yè)有缺療案記錄單、各種檢查單等，甚至缺少首頁(yè)的，使療案不完整。

3 做好特勤療案質(zhì)量管理

3.1 全員參與特勤療養(yǎng)質(zhì)量管理

3.1.1 提高全員對(duì)特勤療案管理重要性的認(rèn)識(shí)特勤療案不僅是對(duì)特勤人員醫(yī)療過(guò)程的記錄，也是醫(yī)務(wù)人員科學(xué)態(tài)度的體現(xiàn)以及業(yè)務(wù)水平、文字能力的表達(dá)，每份療案的完成，是各科室醫(yī)技護(hù)共同協(xié)作的結(jié)果，只有全體醫(yī)務(wù)人員提高療案質(zhì)量意識(shí)，端正書寫療案態(tài)度，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)作用，通過(guò)全員共同努力，才能使療案質(zhì)量得到提高。

3.1.2 加強(qiáng)全員教育培訓(xùn)凡是參與療案形成的醫(yī)務(wù)人員都是教育的對(duì)象[3]。堅(jiān)持正確的療案書寫標(biāo)準(zhǔn)，是提高療案質(zhì)量的有效手段。我院編寫的《杭州療養(yǎng)院療養(yǎng)醫(yī)療文書書寫規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）對(duì)特勤療案有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，作了具體要求，療區(qū)組織進(jìn)行了系統(tǒng)學(xué)習(xí)，并把《規(guī)范》通過(guò)局域網(wǎng)讓全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)，使大家熟知《規(guī)范》明確的文書標(biāo)準(zhǔn)。定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”訓(xùn)練及知識(shí)考評(píng)，通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高診斷的正確率。同時(shí)，加強(qiáng)語(yǔ)言文字學(xué)習(xí)，防止錯(cuò)別字出現(xiàn)，提高文字表達(dá)能力，使療案不但在形式上保持正確，而且更使療案內(nèi)涵得到提高。

3.2 對(duì)特勤療案的全過(guò)程管理要加強(qiáng)全過(guò)程質(zhì)量管理，使醫(yī)療質(zhì)量管理從原來(lái)的終末控制逐步向基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量轉(zhuǎn)變。隨著衛(wèi)生信息建設(shè)的大力推廣，療區(qū)局域網(wǎng)的應(yīng)用，電子療案的出現(xiàn)，增加了醫(yī)療質(zhì)量管理手段，使療案質(zhì)量全程監(jiān)控得以實(shí)現(xiàn)。從入院開(kāi)始至出院止進(jìn)行全程監(jiān)控。每一個(gè)環(huán)節(jié)都能包含著特定的質(zhì)量信息，哪一個(gè)環(huán)節(jié)失控都會(huì)使相應(yīng)的信息“丟失”，都會(huì)出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題[4]。通過(guò)加強(qiáng)療案質(zhì)量全程監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與療養(yǎng)科室溝通解決，真正做到“以療養(yǎng)員為中心”，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

3.3 建立健全保證療案質(zhì)量的規(guī)章制度療區(qū)領(lǐng)導(dǎo)重視療案質(zhì)量管理，區(qū)醫(yī)辦、護(hù)辦要形成共識(shí)，實(shí)行三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，各負(fù)其責(zé)，才能確保療案質(zhì)量控制工作順利進(jìn)行。質(zhì)控部門聘請(qǐng)老專家加強(qiáng)力量，療養(yǎng)科室成立質(zhì)量管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)技術(shù)骨干組成?？瀑|(zhì)量管理小組要充分發(fā)揮作用，注重把好療案質(zhì)量的第一道關(guān)，科室除做好自查外，還要進(jìn)行互查工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。對(duì)歸檔前的療案，科主任、護(hù)士長(zhǎng)要做詳細(xì)檢查，保證記錄準(zhǔn)確無(wú)誤。按照《規(guī)范》要求對(duì)特勤人員健康療養(yǎng)記錄進(jìn)行規(guī)范書寫，對(duì)照特勤療養(yǎng)記錄質(zhì)量檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，把≥80分定為甲級(jí)，70～80分為乙級(jí)，＜70分為丙級(jí)。每季召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，分析存在的問(wèn)題，提出解決辦法，表?yè)P(yáng)優(yōu)質(zhì)療案，不定期舉行療案的展評(píng)，實(shí)行療案質(zhì)量與個(gè)人業(yè)績(jī)考核掛鉤，做到責(zé)任到人。

4 抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)的特勤療案質(zhì)量管理

特勤人員大多是集體療養(yǎng)，同一時(shí)間入院人數(shù)多、登記項(xiàng)目多；特勤人員大體檢，涉及多個(gè)科室，信息來(lái)源廣，信息量大；體檢后第一次查房醫(yī)囑量大。因此，要重視特勤人員入院、大體檢和第一次查房這幾個(gè)重要環(huán)節(jié)，要著重做好以下工作：一是對(duì)特勤人員入院時(shí)所提供的資料進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)；二是要求大體檢中各科室提供的信息要準(zhǔn)確，還要保證錄入和傳送中的準(zhǔn)確率；三是第一次查房中要求醫(yī)囑的正確性。這三個(gè)環(huán)節(jié)信息量大，時(shí)間又比較集中，容易忙中出錯(cuò)，不僅要有認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，還要進(jìn)一步做好查對(duì)工作，防止發(fā)生差錯(cuò)，以確保信息采集、錄入的準(zhǔn)確性。

除此以外，還要協(xié)助做好初入本區(qū)療養(yǎng)的特勤人員的登記，對(duì)初次參加接待特勤人員的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，同時(shí)，還要安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行帶教，為提高特勤療案質(zhì)量做好基礎(chǔ)工作。

1 王麗清.提高對(duì)病案作用的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)療案管理[J].中國(guó)病案，2007，8(6)：13-14

2 董曉敏.療養(yǎng)院合同制醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)探討[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14(5)：383-384

3 張繼華，李勁梅，哈建華，等.加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控提高病歷基礎(chǔ)質(zhì)量[J].中國(guó)病案，2007，8(9)：18

4 程曉斌，朱錫光，顏偉，等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007，27(3)：47-49

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