馮玉霞　岳宏麗

[摘要] 目的：觀察埋入起搏器患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，了解是否存在起搏器故障及相關(guān)診斷。方法：對(duì)埋入起搏器患者進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。結(jié)果：起搏器故障常見(jiàn)的有感知異常（低感知、過(guò)感知）、起搏功能異常、起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速等。結(jié)論：動(dòng)態(tài)心電圖能全面了解起搏器的功能，同時(shí)對(duì)起搏器故障的診斷應(yīng)慎重。

[關(guān)鍵詞] 起搏器；故障；診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)]R514.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）01（a）-119-01

起搏器埋植后其起搏感知異常較常見(jiàn)且呈多樣化，常規(guī)心電圖及臨床檢查難以發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）可以較全面的了解起搏器的功能狀態(tài)。

1 常見(jiàn)起搏器功能異常的表現(xiàn)

1.1 感知異常

感知異常臨床上最常見(jiàn)，可分為感知不良（低感知）和感知過(guò)度（過(guò)感知）。

1.1.1 低感知起搏器對(duì)心臟自身正常的P波和（或）QRS波群不能感知，仍按自身的基礎(chǔ)起搏周期發(fā)放起搏脈沖，稱為低感知。主要原因?yàn)樾膬?nèi)信號(hào)變異、導(dǎo)線異常、電路故障、電池耗竭和對(duì)磁鐵的反應(yīng)等，其結(jié)果是可造成不適當(dāng)?shù)钠鸩?，從而引起?jìng)爭(zhēng)性心律，甚至嚴(yán)重的快速心律失常。感知不良發(fā)生時(shí)，可通過(guò)程控降低起搏器感知靈敏度數(shù)值，增加感知敏感性。

1.1.2 過(guò)感知起搏器對(duì)不應(yīng)感知的信號(hào)發(fā)生感知，稱為過(guò)感知。原因分為外源性干擾源信號(hào)，包括交流電、電磁信號(hào)和靜電磁場(chǎng)等；內(nèi)源性信號(hào)干擾包括肌電信號(hào)、T波、電極后電位和交叉感知等。表現(xiàn)為起搏器間期被不適當(dāng)感知的事件所重整，導(dǎo)致起搏器刺激或自身QRS波群與隨后的起搏搏動(dòng)之間的間期長(zhǎng)于程控的起搏周期。感知過(guò)度發(fā)生時(shí)，多數(shù)可通過(guò)程控起搏器極性或靈敏度（降低，即提高數(shù)值）進(jìn)行糾正。

1.2 起搏功能異常

1.2.1 起搏脈沖沒(méi)有按時(shí)發(fā)放①超感知。心電圖上表現(xiàn)為起搏器沒(méi)有按照設(shè)置的間期發(fā)放起搏脈沖，即起搏脈沖意外的脫漏。在這種情況下首先要注意心電圖上有無(wú)可能被感知的信號(hào)，可通過(guò)放置磁鐵，確定功能是否正常。②電極導(dǎo)線斷裂。常表現(xiàn)為：間斷起搏，不起搏，感知故障。處理方法為重新植入新的起搏電極。③電池耗竭。表現(xiàn)為起搏周期的延長(zhǎng)、起搏模式的改變等。磁頻降低10%提示應(yīng)更換起搏器。

1.2.2 奪獲失敗心電圖上表現(xiàn)為起搏脈沖之后無(wú)相應(yīng)的QRS波群/P波。最常見(jiàn)的原因是起搏閾值的升高和電極線的脫位。

1.3 起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速（PMT)

是指具有心房感知功能的DDD或VDD起搏器異常感知后觸發(fā)心室起搏所致的以起搏器為媒介的心動(dòng)過(guò)速。植入DDD起搏器的患者突然出現(xiàn)心悸等不適等，心電圖或Holter記錄到快速心室起搏性心動(dòng)過(guò)速，頻率90~130次/min，應(yīng)考慮為PMT。PMT的心電圖特點(diǎn)為：①心室起搏突然增快，起搏頻率低于或等于起搏器上限頻率；②R-R間期均齊；③每個(gè)QRS波群前都有起搏脈沖信號(hào)；④常可見(jiàn)誘發(fā)因素，如室性早搏、房性早搏、肌電干擾等。PMT的處理:①放置磁鐵在起搏器部位，使起搏器工作模式變?yōu)闊o(wú)感知模式時(shí)，PMT可迅速終止；②將起搏器DDD方式程控為無(wú)心房感知的VVI、DVI或DOO方式；③許多DDD起搏器具有處理PMT的功能，可在程控時(shí)將此項(xiàng)功能打開(kāi)。此外，我們應(yīng)了解患者起搏器的特殊功能是否啟動(dòng)，如滯后、模式轉(zhuǎn)換、頻率響應(yīng)、安全起搏、動(dòng)態(tài)閾值監(jiān)測(cè)等，不要把起搏器的正常功能狀態(tài)認(rèn)為是起搏感知功能異常。診斷起搏器功能異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，盡量避免使用起搏器故障的診斷，以免造成不必要的醫(yī)療糾紛。

2 起搏器常見(jiàn)故障的診斷

2.1 起搏器故障的診斷

只有同時(shí)出現(xiàn)起搏器帶動(dòng)功能不良和感知功能異常，或出現(xiàn)頻率奔放現(xiàn)象時(shí)，方可診斷為起搏器故障。

2.2 起搏功能異常的診斷

凡落在心房、心室不應(yīng)期以外的起搏信號(hào)不能奪獲心房、心室產(chǎn)生相應(yīng)的P波或R波時(shí)，可診斷為起搏器帶動(dòng)功能不良。若起搏器發(fā)放頻率異常，在排除起搏器頻率奔放前提下，可診斷為起搏器頻率異常。

2.3 感知功能異常的診斷

凡起搏器不能感知自身心電信號(hào)，仍按原有的起搏頻率發(fā)放脈沖，與自身節(jié)律發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象，可診斷為起搏器感知功能不良或低下。若起搏器感知到肌電信號(hào)、極化電位、T波、交叉感知、電磁信號(hào)、靜電磁場(chǎng)等引起起搏周期延長(zhǎng)、不規(guī)律或暫停起搏，可診斷為起搏器感知過(guò)度或過(guò)感知。

2.4 起搏源性心律失常的診斷

若有起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速、起搏器頻率奔放現(xiàn)象、室房逆?zhèn)髡T發(fā)房性心律失常、反復(fù)心搏二聯(lián)律或反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速、起搏-奪獲二聯(lián)律、R在T上誘發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等心律失常時(shí)，可直接診斷。

2.5 起搏器功能正常的診斷

凡起搏器帶動(dòng)功能良好、發(fā)放頻率正常及感知功能良好時(shí)，診斷為未見(jiàn)起搏器功能異常。埋入起搏器進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，可全面了解起搏器的功能狀況，對(duì)起搏器故障的診斷應(yīng)慎重。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃大顯.現(xiàn)代心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.642-672.

[2]何方田.規(guī)范心電圖診斷報(bào)告[J].心電學(xué)雜志,2007,26(4):217.

(收稿日期：2008-09-12)