楊海成

[摘要] 目的：探討閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效。方法：在C臂X機(jī)透視下，采用手法閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折160例。結(jié)果：臨床愈合時(shí)間3.5～5.0周，平均1個(gè)月。隨訪3～24個(gè)月，骨折全部愈合，無(wú)針孔感染，無(wú)肘內(nèi)翻畸形，無(wú)Volkmann攣縮，無(wú)術(shù)后再移位。按照J(rèn)upiter等肘關(guān)節(jié)平分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)130例，良26例，可4例，優(yōu)良率為97%。結(jié)論：閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，方法操作簡(jiǎn)單，適合臨床開(kāi)展。

[關(guān)鍵詞] 肱骨髁上骨折；閉合復(fù)位；克氏針內(nèi)固定；石膏外固定

[中圖分類號(hào)] R274.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7211（2009）01（a）-159-02

肱骨髁上骨折為兒童肘部常見(jiàn)骨折，發(fā)生率占肘部骨折之首，臨床上占兒童骨折的3%[1]。多發(fā)生于10歲以下兒童。都有外傷史和肘部癥狀，診斷并不困難，只是難以有效的固定，易再移位而留下后遺癥。我院于2005年采用C臂X光機(jī)透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針，克氏針內(nèi)固定石膏外固定的方法治療160例兒童肱骨髁上骨折，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者160例，其中，男103例，女57例，年齡3～15歲。受傷原因：摔傷130例、車禍30例。伸直型135例、屈曲型25例；尺偏124例、橈偏36例；橈神經(jīng)損傷4例，正中神經(jīng)損傷2例，無(wú)血管損傷。傷后至就診時(shí)間為1 h～1周。

1.2 治療方法

采用基礎(chǔ)全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在助手配合下行手法復(fù)位，牽引矯正側(cè)方移位及短縮，再矯正前后移位。由助手維持屈肘位，在C臂X光機(jī)透視下調(diào)整骨折到滿意位置。術(shù)者摸清楚內(nèi)上髁的位置，并注意尺神經(jīng)是否前移。在內(nèi)上髁偏前進(jìn)針，與肱骨縱軸成35°～40°角，向后10°鉆入直徑1.5～2.0 mm克氏針，突破對(duì)側(cè)皮質(zhì)2 mm。外側(cè)針在外上髁近緣偏后進(jìn)針，或在肘側(cè)位透視下在滑車外側(cè)柱前后皮質(zhì)構(gòu)成的圓弧中心進(jìn)針，緊貼肱骨外脊向內(nèi)上方推進(jìn)，使之在近骨折段與內(nèi)側(cè)針交叉后穿過(guò)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)2 mm。將針尾折彎90°后剪斷留于皮外，無(wú)菌包扎，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，見(jiàn)骨折端穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)屈伸不受限。屈肘70°～90°前臂中立位石膏托外固定[2]。2～3周后去掉石膏托，肘關(guān)節(jié)做主動(dòng)功能練習(xí)，骨痂生長(zhǎng)良好后，一般為術(shù)后4周，拔除克氏針。

2 結(jié)果

本組術(shù)后全部攝X線片，其中，解剖復(fù)位143例，近解剖復(fù)位17例。3～24個(gè)月隨訪，4周后骨折線模糊152例，平均2.5個(gè)月后完全達(dá)到骨性愈合。未見(jiàn)骨不連合，無(wú)針孔感染，無(wú)Volkmann攣縮，無(wú)術(shù)后骨折在移位及肘內(nèi)翻畸形。合并橈神經(jīng)正中神經(jīng)損傷的6例患者，于術(shù)后1～2個(gè)月神經(jīng)癥狀消失。按照J(rèn)upiter等肘關(guān)節(jié)平分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，本組優(yōu)130例，良26例，可4例，優(yōu)良率為97％。

3 討論

傳統(tǒng)治療兒童肱骨髁上骨折的方法為閉合復(fù)位夾板外固定，這對(duì)于無(wú)移位及移位輕的患者適用?，F(xiàn)在兒童髁上骨折大部分都是由較大的暴力作用下，骨折處創(chuàng)傷重，特別是骨折移位比較重的伸直型尺偏型骨折，愈合后肘內(nèi)翻發(fā)生率較高，是肱骨髁上骨折的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.6%～76.9%，平均為30%。雖經(jīng)手法復(fù)位可達(dá)解剖復(fù)位，但2～3 d后復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)骨折經(jīng)常再移位。這是由骨折腫脹消退，夾板松緊及患肢不恰當(dāng)?shù)捏w位和活動(dòng)所致。如果不再次矯正可形成肘內(nèi)翻等畸形，而反復(fù)多次矯正不但增加患者的痛苦，加重創(chuàng)傷導(dǎo)致骨化性肌炎和肘關(guān)節(jié)伸屈障礙。而手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，則骨折周圍受到廣泛剝離，破壞血運(yùn)，易致關(guān)節(jié)囊攣縮，瘢痕粘連，形成肘關(guān)節(jié)伸屈障礙。僅少數(shù)手法復(fù)位失敗或合并神經(jīng)血管損傷的患者才有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、探查處理神經(jīng)血管損傷的指征。而不能盲目的復(fù)位加重神經(jīng)血管的損傷，造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷發(fā)生。采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折，則有諸多優(yōu)點(diǎn)。在C臂X光機(jī)透視下可將骨折解剖復(fù)位，準(zhǔn)確的選擇進(jìn)針點(diǎn)，創(chuàng)傷小，無(wú)切口瘢痕，不破壞骨折周圍血運(yùn)，固定牢固，術(shù)后無(wú)需極度屈曲肘關(guān)節(jié)，減輕對(duì)神經(jīng)血管的壓迫。沒(méi)有夾板頻繁調(diào)整松緊的繁瑣?？稍缙诨顒?dòng)肢體，有利于腫脹消退，防止發(fā)生肌間隔綜合征和關(guān)節(jié)粘連[3-5]。本術(shù)式適用于：①有移位的單純肱骨髁上骨折；②有全骺分離者；③軟組織腫脹明顯無(wú)法手法復(fù)位的；④骨折合并輕度神經(jīng)損傷；⑤開(kāi)放性污染重而能清創(chuàng)干凈的。禁忌證為：①嚴(yán)重粉碎性肱骨髁上骨折，無(wú)法復(fù)位及克氏針固定的；②中度以上神經(jīng)損傷或有血管損傷的骨折；③開(kāi)放污染重，特別是通關(guān)節(jié)的無(wú)法清創(chuàng)徹地的?；颊呔驮\早，腫脹不明顯的，可清楚觸及進(jìn)針點(diǎn)及骨折端的，要早期復(fù)位，一般對(duì)患者進(jìn)行急診手術(shù)。我院采用在C臂X光機(jī)透視下使骨折達(dá)到解剖復(fù)位。內(nèi)外上髁交叉穿針固定。再加上石膏牢固的外固定，能有效防止骨快旋轉(zhuǎn)及滑脫以減少后期肘內(nèi)翻的發(fā)生率。就診晚、腫脹重的患者以往多用尺骨鷹嘴骨牽引加石膏托外固定，需長(zhǎng)期臥床，患者往往難以配合。無(wú)法觸及骨折端及進(jìn)針點(diǎn)的患者。我院在C臂X機(jī)透視下復(fù)位，復(fù)位困難的在透視引導(dǎo)下，在外側(cè)髁穿入骨快一枚克氏針。用針調(diào)整骨折復(fù)位，在外側(cè)穿入2枚克氏針固定。不在內(nèi)側(cè)穿針，是避免在觸摸不清時(shí)誤損傷尺神經(jīng)。而石膏托外固定更加強(qiáng)了對(duì)骨折的保護(hù)作用。經(jīng)皮穿針比較嚴(yán)重的副損傷是損傷尺神經(jīng)。幼兒屈肘時(shí)尺神經(jīng)容易向前滑脫，且多為雙側(cè)，因此術(shù)前應(yīng)先檢查健側(cè)，若有滑脫情況，為避免穿針時(shí)誤傷尺神經(jīng)，可在患側(cè)做一小切口，鈍性分離皮下，小心解剖并牽開(kāi)尺神經(jīng)，克氏針在套筒內(nèi)進(jìn)針才安全。也可先在外側(cè)穿入1～2根克氏針，使骨折基本穩(wěn)定，然后伸肘待尺神經(jīng)回位再鉆入內(nèi)側(cè)固定針?，F(xiàn)在因C臂X光機(jī)的普及，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折的方法，簡(jiǎn)單易行，療效確切，適合于臨床開(kāi)展。

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(收稿日期：2008-07-22)