李國旗+張繼斌

[摘要] 目的 探討交鎖髓內(nèi)針閉合復(fù)位與（有限）切開復(fù)位治療下肢長骨骨折的療效。 方法 選取吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科2012年4月—2014年8月53例患者進行統(tǒng)計學(xué)分析。手術(shù)隨機分組，治療組31例，給予交鎖髓內(nèi)針（有限）切開復(fù)位內(nèi)固定治療；對照組22例，給予交鎖髓內(nèi)針閉合復(fù)位內(nèi)固定治療。 結(jié)果 治療組手術(shù)術(shù)中時間、術(shù)后骨折愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后骨折愈合情況相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 （有限）切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療下肢長骨骨折，髓內(nèi)針能準(zhǔn)確置入并能明確判斷骨折復(fù)位情況，明顯縮短手術(shù)時間及減少C臂透視引起的損傷，并減少術(shù)后感染，加快康復(fù)速度，是一種穩(wěn)妥可行的方法。

[關(guān)鍵詞] （有限）切開復(fù)位；閉合復(fù)位；交鎖髓內(nèi)針；下肢骨折

[中圖分類號] R5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（c）-0007-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of close and open interlocking intramedullary nailing for the diagnosis and treatment of long bone fracture of lower limbs. Methods A statistical analysis was conducted on the selected 53 cases in the Department of Orthopedics of China-Japan Friendship Hospital of Jilin University from April 2012 to August 2014. And they were randomly divided into the treatment group and the control group. 31 cases in the treatment group were treated by （limited） open interlocking intramedullary nailing， while 22 cases in the control group were treated by close interlocking intramedullary nailing. Results The duration of operation， postoperative fracture union time of the treatment group was shorter than that of the control group， respectively， the differences between the two groups had statistically significant（P<0.01）； the status of postoperative fracture healing of the two groups was similar， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion For long bone fracture of lower limbs，（limited） open reduction with interlocking intramedullary nailing is a safe and feasible method， because by which the intramedullary nail can be placed accurately， the reduction of fracture can be judged clearly， the duration of operation can be much shorter， the injury caused by C-arm fluoroscopy and the postoperative infection can be reduced， and the recovery can be sped up.

[Key words] （Limited） Open reduction； Closed reduction； Interlocking intramedullary nail； Lower limb fractures

交鎖髓內(nèi)針閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為治療下肢長管狀骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]，它并不強調(diào)骨折的解剖復(fù)位，只需要恢復(fù)骨的長度，糾正成角及旋轉(zhuǎn)畸形即可，但因操作的特殊性，個別粉碎性骨折的碎骨塊游離于骨折周圍，且較大的游離骨塊易造成骨折端的骨缺損，導(dǎo)致骨折延遲愈合、甚至不愈合。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科2012年4月—2014年6月對53例下肢長骨中段骨折分別采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)針固定及（有限）切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)針因定治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總共53例患者，男31例，女22例，其中雙股骨中段骨折1例；年齡33～77歲，平均57.5歲。對比兩組患者年齡及受傷機制，兩組患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。其中車禍傷31例，墜落傷11例，擠壓傷3例，摔傷8例；其中股骨中段骨折32例，脛骨中段骨折21例，多發(fā)傷患者24例。手術(shù)隨機分組，其中治療組31例，男19例，女12例；對照組22例，男12例，女10例；按照AO/OTA分類32A型8例，32B型25例，42A型7例，42B型13例。所有病例均為新鮮閉合骨折，個別患者局部軟組織挫傷重，無骨質(zhì)缺損。手術(shù)時間為傷后5 h～10 d，術(shù)中采取擴髓、靜力固定[2]。

1.2 手術(shù)方法

股骨骨折以牽引臺為主，部分切開復(fù)位的股骨骨折及脛骨骨折置于普通手術(shù)臺上，以脛腓骨骨折切開復(fù)位為例。對照組按常規(guī)方法操作。治療組在全麻或聯(lián)合阻滯成功后，患者平仰臥于手術(shù)臺上，先取骨折端小切口長約3 cm，采用牽拉、折頂?shù)确椒ㄏ然謴?fù)脛骨大致長度及力線，再取髕骨中部至脛骨近端長約5 cm縱性切口，劈開髕韌帶，分別牽向兩側(cè)，在脛骨結(jié)節(jié)上緣2 cm斜坡處中點偏內(nèi)側(cè)打入導(dǎo)針，開口器開口，助手屈曲膝關(guān)節(jié)約100°，用金手指復(fù)位器復(fù)位，當(dāng)復(fù)位器通過骨折端后，術(shù)者明顯感到骨折端穩(wěn)定，向遠端插入長導(dǎo)絲，擴髓至遠端髓腔，取出髓腔鉆，維持導(dǎo)絲在髓腔內(nèi)的位置，選擇比最后一個擴髓器小1 mm的直徑的髓內(nèi)針，沿導(dǎo)絲插入合適長度的近端帶有瞄準(zhǔn)器的髓內(nèi)針，同時用手指于骨折端小切口內(nèi)復(fù)位游離小碎骨塊，可吸收線簡單固定或通過擠壓作用附著于骨折端，分別鎖入遠近側(cè)鎖釘，C臂透視見骨折端位置良好，碎骨塊移位不明顯，鎖釘位置正確，再置入尾帽，沖洗切口，徹底止血，逐層縫合。對于簡單的A型骨折或移位不明顯的B型骨折給予閉合復(fù)位內(nèi)固定，因脛骨近端骨折髓內(nèi)針固定后易出現(xiàn)前后成角，大多數(shù)需行切開復(fù)位阻擋釘或拉力鋼絲固定，切開復(fù)位過程中盡量避免剝離骨膜及與小骨折塊相連的軟組織。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均需詳細觀察術(shù)中復(fù)位情況，并記錄手術(shù)起止時間、術(shù)中失血量（以術(shù)后Hb計量）、骨折愈合情況及愈合時間，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良情況及有無并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 術(shù)后處理

兩組頭孢類抗生素術(shù)后常規(guī)使用24 h，停藥后改口服1周。術(shù)后24 h即行股4頭肌舒縮煅煉，并逐漸行髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動和被動活動。術(shù)后2周非負重扶拐行走。定期復(fù)查術(shù)后X線片，了解骨折位置、愈合情況及時間。

1.5 骨折預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)X線檢查，證實有無骨小梁通過骨折線，或有無連續(xù)骨痂通過骨折線；②經(jīng)過一定的負重后，有無不適癥狀或疼痛癥狀；③給予常規(guī)的臨床檢查，注意觀察患者的活動情況，判斷患者活動時是否存在疼痛癥狀，是否存在叩擊痛或局部壓痛[3]。

1.6 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～18個月，平均10個月，患者術(shù)后每個月復(fù)查X-P并檢查相應(yīng)關(guān)節(jié)活動度，治療組平均愈合時間14周，出現(xiàn)1例骨延遲愈合，1例骨不連；對照組平均愈合時間18周，出現(xiàn)3例骨延遲愈合，2例骨不連。1例患者術(shù)前合并腓總神經(jīng)損傷，術(shù)后通過踝關(guān)節(jié)中立位石膏托外固定予以輔助治療，所有患者均無松動及拔針現(xiàn)象，愈合率94.3%，下肢功能恢復(fù)優(yōu)48例，治療組良3例（90.3%（28/31）），對照組差2例（90.9%（20/22））。見表1。

3 討論

下肢長骨骨折多為暴力傷，軟組織挫傷較重，且骨折移位明顯，往往需手術(shù)內(nèi)固定，常用的內(nèi)固定器材是鋼板和髓內(nèi)針。鋼板雖能恢復(fù)長骨長度、有效控制骨折端成角和旋轉(zhuǎn)，但屬于偏心固定，術(shù)中剝離骨膜重，發(fā)生骨不愈合及鋼板斷裂等并發(fā)癥較多[4]。髓內(nèi)針治療下肢長骨骨折為髓內(nèi)固定，屬于中央型軸心式固定，骨折固定后對骨的力學(xué)傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式，對肢體的生物力學(xué)干擾較小[5]。交鎖髓內(nèi)針既可恢復(fù)下肢長骨長度、有效控制旋轉(zhuǎn)和成角，同時具有創(chuàng)傷小、感染率低、骨折愈合率高和功能恢復(fù)快等優(yōu)點，故成人下肢A、B型長骨骨折宜采取交鎖髓內(nèi)針固定[6-7]。

采用交鎖髓內(nèi)針治療時應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況選用閉合復(fù)位及（有限）切開復(fù)位穿針技術(shù)。閉合復(fù)位穿針手術(shù)時不切開骨折斷端，可以保護骨折端血運。研究表明[8]，骨折斷端血腫含有較多的生長因子，影響和調(diào)節(jié)著骨折愈合的全過程。但是由于閉合復(fù)位時只是恢復(fù)了下肢長骨長度、有效的控制了成角和旋轉(zhuǎn)，骨折端碎骨塊無法解剖復(fù)位，使骨折端有效接觸面積相對減少，且患者術(shù)前軟組織挫傷程度通常較重，反復(fù)手法復(fù)位加重局部軟組織損傷，使手術(shù)時間明顯延長，出現(xiàn)骨延遲愈合及骨不連的可能性也相應(yīng)增大。

（有限）切開復(fù)位屬于有創(chuàng)性開放復(fù)位，但術(shù)中操作同樣可不剝離骨膜，不干擾與骨折塊相連的軟組織，局部軟組織損傷較輕。從而保留了骨折端血運，不影響骨折愈合，同時使骨折斷端有效接觸面積增加，達到或接近解剖復(fù)位。避免旋轉(zhuǎn)移位，使骨折端穩(wěn)定性增加，局部骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者可采取植骨，促進骨折愈合。且骨折端接近于解剖復(fù)位，術(shù)后早期可部分負重刺激骨折端骨痂生長，加速骨折愈合。兩組間通過對統(tǒng)計學(xué)分析（表1），治療組手術(shù)時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；術(shù)中失血量采用術(shù)后第2天常規(guī)檢測血紅蛋白來觀察血液丟失情況[9]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明（有限）切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)手術(shù)并不增加血量丟失，反而較閉合復(fù)位失血量減少；從愈合時間來看，（有限）切開復(fù)位的病例骨折端接近或完全解剖復(fù)位，使骨折端有效接觸面積增加，且切開時局部多采取小切口，骨折端血運破壞不明顯，以至于愈合時間較對位不佳的閉合復(fù)位組要明顯縮短，存在統(tǒng)計學(xué)意義。從愈合情況看（表2），兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明（有限）切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)并不影響骨折愈合的程度。

該組53例患者，共4例延遲愈合，3例發(fā)生骨不連，共同原因如下：（1）擴髓不充分，髓內(nèi)針過細，導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)[10]。擴髓可以使髓內(nèi)針與骨的接觸面增大，釘?shù)雷冎保员悴迦胫睆捷^粗的髓內(nèi)釘，提高對骨折固定的穩(wěn)定性。有研究表明[11]，擴髓對骨折端血運的破壞是暫時的，髓內(nèi)血管可由局部軟組織血管的分支再生，且擴髓時形成的骨屑是良好的植骨材料，其生物刺激效應(yīng)亦能刺激骨痂生長，有助于骨折愈合。（2）早期負重、力量過大。髓內(nèi)針為彈性固定，早期斷端間一定程度彈性可刺激骨痂生長，而后期斷端間不穩(wěn)定則成為骨不連的重要因素[12]。（3）現(xiàn)代社會科技發(fā)達，骨折多由于較高能量暴力所致，局部軟組織損傷程度明顯增加，導(dǎo)致局部血運不佳，也是影響骨折愈合的主要因素。

完全閉合復(fù)位患者骨延遲愈合、骨不連原因多是由于復(fù)位效果不滿意，骨折端分離較大所致，而切開復(fù)位則是由于過度追求解剖復(fù)位，導(dǎo)致復(fù)位過程中骨膜剝離明顯，加重局部軟組織損傷，破壞骨折端血運，致使部分小骨塊無血運或血運較差，最終影響骨折愈合時間。

綜上所述，（有限）切開放復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療下肢長骨骨折，臨床效果基本滿意，且術(shù)中不需要特殊設(shè)備，增加了手術(shù)的靈活性，明顯縮短手術(shù)時間及減少C臂透視引起的損傷，并減少術(shù)后感染，加快術(shù)后康復(fù)速度，避免了傳統(tǒng)的髓內(nèi)針閉合復(fù)位的弊端，是一種穩(wěn)妥可行的方法。

[參考文獻]

[1] Liebrand H，ridderde VA，lang DE，et a1.The clinical re|evanc of the rotational deformity after femoral shaft fracture treated with intramedullary nailing [J].OsteoFrauma Care，2002，10（2）：86—93.

[2] 魯誼.擴髓與非擴髓型髓內(nèi)針治療下肢骨折的比較[J].創(chuàng)傷骨科論壇，2002（1）：80-84.

[3] 鮑自立，耿桂平，朱金華. DHS結(jié)合股骨頸張力側(cè)螺釘治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折[J]. 實用骨科雜志，2011，17（6）：558-560.

[4] Karlstron G，O1erud S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].Bone Joint Surg（Am），1997，59（2）：240.

[5] 蔣協(xié)遠，李曉彤，王滿宜，等.股骨干骨折帶鎖髓內(nèi)針固定后骨折端旋轉(zhuǎn)畸形的測量[J].中華外科雜志，2002，40（1）：55-58.

[6] 羅先正，邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：70.

[7] 茍三懷，歐陽躍平，錢齊榮，等.帶鎖髓內(nèi)釘治療長管骨多發(fā)骨折療效的臨床分析[J].中國矯形外科雜志，2002，9（2）：129-130.

[8] Thompson NL，F(xiàn)landers KC，Sminth JM ，et al.Expression of transforming growth factor β1 in specific cells and tissues of adulr and neonatal mice[J].Cell Bio，1989，108（3）：661

[9] 王希林，郭巖鳳，楊國強，等.切開與閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨骨折[J].實用骨科雜志，2009，15（4）：290-292.

[10] Im GI，Shin SR. Treatment of femoral shaft fractures with a titanium intramedullary nail[J].Clin Orthop Relat Res，2002，40（1） ：223-229.

[11] 黃雄飛，謝偉堅.帶鎖髓內(nèi)釘靜力固定治療下肢長管狀骨肥大型骨不連[J].中國矯形外科雜志， 2002，9（11） ： 1080-1081.

[12] Hak DJ，Lee SS，Goulet JA. Success of exchange reamed intramedull arynailing for femoral shaft nonunion or delayed union[J].J Orthop Trauma，2000，14（3）：178-182.

（收稿日期：2014-11-26）