徐　芳　李大鐵　文　洋　王祖紅　彭圣熾

[摘要]目的：觀察超脈沖CO2激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療面部瘢痕的效果。方法：對(duì)50例面部瘢痕患者，采用超脈沖CO2激光和強(qiáng)脈沖光聯(lián)合治療6次。治療間隔均為1個(gè)月。首先使用超脈沖CO2激光磨削，能量100～200mJ/脈沖，頻率10～20脈沖/min。然后使用585nm強(qiáng)脈沖光治療，脈寬2.5～15ms，能量密度25～35J/cm2。結(jié)果：治療結(jié)束后隨訪3～6個(gè)月，顯效者33例，有效者14例，無(wú)效者3例。主要并發(fā)癥為短暫紅斑、色素沉著。結(jié)論：超脈沖CO2激光與585nm強(qiáng)脈沖光聯(lián)合治療面部瘢痕，具有較好的療效，有操作準(zhǔn)確、快捷、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]強(qiáng)脈沖光；CO2激光；面部瘢痕

[中圖分類號(hào)]R616.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2009）01-0081-03

Combination of ultrapulse CO2 laser and intense pulsed light(IPL) in the treatment of facial scar

XU Fang,LI Da-tie,WEN Yang,WANG Zu-hong,PENG Sheng-chi

(Aesthetic Hospital,Zunyi Medical College,Zunyi 563003,Guizhou，China)

Abstract：ObjectiveTo observe the treatment effect on facial scar with combination of ultrapulse CO2 laser and Intense pulsed light(IPL). MethodsTotal 50 cases with facial scar received the treatments for six times with combination of ultrapulse CO2 laser and IPL (585nm). The interval of two treatments was 1 month.Scar resurfacing was performed utilizing ultrapulse CO2 laser with laser fluences of 200～400mJ/p and frequency of 10～20p/s.with followed. five monthly treatment beginging one month later from using IPL(585nm) with pulse width of 2.5～15 ms and fluences of 25～35J/cm2. ResultsPatients were followed up three month after last treatment, 33 cases were graded as excellent clearance,14 cases were of good clearance, and 3 cases were of fair clearance. Common side effects in this study were minor erythema and hyperpigmentation.ConclusionCombination ultrapulse CO2 laser and Intense pulsed light(IPL) is a novel therapy for facial scar.Which is considered to be beneficial because of the advantages, of increased accuracye, timesaving, less bleeding, minimal invasiveness, short recovery.

Key words：ultrapulse CO2 laser;intense pulsed light(IPL);combination;facial scar

瘢痕是真皮損傷后組織異常修復(fù)的結(jié)果，是美容、整形外科最棘手的問(wèn)題之一，由瘢痕增生及攣縮而產(chǎn)生的畸形及功能障礙在臨床中也時(shí)常遇到。如何有效地防治瘢痕的增生及形成，一直是創(chuàng)傷修復(fù)領(lǐng)域的研究難點(diǎn)和熱點(diǎn)。但是，瘢痕發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前還不十分清楚。同時(shí)，治療瘢痕的方法雖然多種多樣，但效果均不滿意[1]。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，已有多種激光用于瘢痕的治療，在臨床已取得良好的療效，激光為瘢痕的治療開(kāi)辟了新途徑。目前常用于治療瘢痕的激光器有超脈沖CO2激光、Nd: YAG激光、Er: YAG激光、脈沖染料激光等、以及治療機(jī)理和激光相似的強(qiáng)脈沖光。但在實(shí)際應(yīng)用中，各種激光治療均有其局限性，所以應(yīng)根據(jù)瘢痕的類型、瘢痕的不同時(shí)期進(jìn)行綜合治療[2]。自2005年1月～2007年6月我們聯(lián)合應(yīng)用超脈沖CO2激光和強(qiáng)脈沖光治療50例各類面部瘢痕患者，取得了較好的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1本組50例（男21例，女29例）,為我院美容皮膚科患者，均接受完整療程治療，年齡5～51歲。病程為2周～12年，1年以內(nèi)的29例，1年以上的21例。由于瘢痕的分類在目前尚無(wú)統(tǒng)一的方法，其中按臨床特點(diǎn)分類最常見(jiàn)[3]，本組按臨床特點(diǎn)分為：增生性瘢痕25例，萎縮性瘢痕6例，凹陷性瘢痕12例，攣縮性瘢痕5例，瘢痕疙瘩2例?；颊呔鶠镕itzpatrickⅢ、Ⅳ型皮膚。瘢痕顏色呈紅色28例，正常膚色12例，色素沉著8例，色素減退2例。有瘙癢感18例，無(wú)瘙癢感32例。面積0.5～12cm2。將患者按照病程分為兩組，1年以內(nèi)的29例為早期組，1年以上的21例為陳舊組，兩組患者的年齡、性別、病況等無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療方法相同。

1.2 治療方法

1.2.1設(shè)備：采用重慶京渝激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)的SPLB200型脈沖激光美容治療機(jī)和武漢奇致激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)的Queen強(qiáng)脈沖光機(jī)。SPLB200型脈沖激光美容治療機(jī)是CO2激光，激光能連續(xù)或脈沖輸出。強(qiáng)脈沖光治療時(shí)，配備冷凝膠，治療頭內(nèi)置半導(dǎo)體熱電制冷。

1.2.2治療方法：兩組患者均采用超脈沖CO2激光和強(qiáng)脈沖光的聯(lián)合治療。①超脈沖CO2激光磨削，治療前拍照備用：在瘢痕處涂以恩納霜進(jìn)行表面麻醉，1h后清潔面部，用SPLB200型脈沖激光機(jī)對(duì)瘢痕部位進(jìn)行磨削。激光參數(shù)設(shè)置：能量100～200mJ/脈沖，頻率10～20次∕min，光斑直徑2mm。對(duì)于凹陷性瘢痕須先將瘢痕周圍組織輕磨成平緩的斜面[4]。眼口周圍注意使用較輕的能量。每次磨削后用蘸有生理鹽水的棉簽擦拭去創(chuàng)面的皮膚碎屑。磨削2～3遍，見(jiàn)創(chuàng)面呈粉紅色，較前平整，無(wú)或可見(jiàn)少許真皮乳頭層小出血點(diǎn)即可，術(shù)后外涂抗生素軟膏。囑患者保持創(chuàng)面干燥，待自然結(jié)痂、脫落。②強(qiáng)脈沖光治療：磨削治療1月后，用Queen強(qiáng)脈沖光治療。兩組患者均采用585nm濾波器，雙脈沖或三脈沖，脈寬2.5～15ms，能量密度25～35J/cm2。治療前用冷凝膠涂于治療區(qū)域，照射時(shí)治療頭與皮膚保持垂直，并與冷凝膠保持約2mm。以輕中度疼痛、灼熱感，患者可耐受且皮膚輕度發(fā)紅為宜。膚色深者適當(dāng)延長(zhǎng)脈寬，降低能量密度，避免水皰形成。術(shù)后患處冷敷15min以減輕熱損傷。1個(gè)月后重復(fù)治療1次，5次為1個(gè)療程。療程結(jié)束后視病情需要可進(jìn)行下一療程治療。每次治療前均拍攝照片以對(duì)照療效。

1.2.3療效判斷：通過(guò)觀察治療區(qū)瘢痕的顏色、厚度、質(zhì)地的變化情況，以及結(jié)合主觀癥狀進(jìn)行綜合的療效判斷。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：瘢痕處與周圍皮面相平，觸之如正常皮膚的手感，顏色基本消退與正常皮膚相近，瘙癢等主觀癥狀消失。②有效：瘢痕變薄、變軟、顏色變淺，瘙癢等主觀癥狀好轉(zhuǎn)。③無(wú)效：瘢痕的厚度、質(zhì)地、顏色無(wú)明顯變化，瘙癢等主觀癥狀無(wú)明顯消退[5]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS l2.0軟件作數(shù)據(jù)處理及分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2治療結(jié)果

2.1治療結(jié)束后隨訪3～6個(gè)月（見(jiàn)表1）。結(jié)果顯示，早期組與陳舊組總有效率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但顯效率有顯著性差異明顯（P＜0.05）。典型病例治療前后對(duì)比照片如圖1～5。

2.2 不良反應(yīng)：經(jīng)過(guò)超脈沖CO2激光磨削治療后，26例出現(xiàn)紅斑、8例出現(xiàn)色素沉著，經(jīng)過(guò)強(qiáng)脈沖光治療后逐漸消退。

3討論

瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中的一種自然產(chǎn)物，也是創(chuàng)傷愈合過(guò)程的必然結(jié)果。瘢痕的主要病理特點(diǎn)是成纖維細(xì)胞的過(guò)度增生、毛細(xì)血管異常增多、膠原等結(jié)締組織基質(zhì)的過(guò)度沉積，而且互相影響[6]。因此瘢痕的治療有兩大策略：從瘢痕的研究現(xiàn)狀來(lái)看，抑制成纖維細(xì)胞過(guò)度增生，抑制瘢痕組織中增多的血管，是最有效的途徑。成纖維細(xì)胞的異常增殖，導(dǎo)致瘢痕中膠原過(guò)度聚集，是瘢痕過(guò)度增生和持續(xù)存在的主要原因；因此，抑制成纖維細(xì)胞的異常增殖的研究是瘢痕治療的重要環(huán)節(jié)[7]。在瘢痕發(fā)生機(jī)制的因素中，血管生成過(guò)多、血供豐富支撐了瘢痕的過(guò)度增生，也是瘢痕發(fā)生的重要原因；研究通過(guò)抑制血管的生成的，治療增生性瘢痕，同樣具有重要意義[8]。

過(guò)去，在瘢痕形成的早期，常用的治療方法有機(jī)械壓迫、放射治療、硅膠薄膜敷貼、類固醇激素注射、與細(xì)胞因子相干的治療、中藥治療等。直到瘢痕組織成熟后才考慮手術(shù)治療，常常存在療效不滿意和/或不良反應(yīng)嚴(yán)重的問(wèn)題[9]。但是，患者往往希望在瘢痕產(chǎn)生的早期就得到確切、有效的治療[10]。

激光醫(yī)學(xué)在近10年取得了矚目的功效，各種新型激光器不斷出現(xiàn)，使很多過(guò)去難以治愈的疾病得以痊愈。近年來(lái)，得益于對(duì)瘢痕組織的病理生理研究和“選擇性光熱作用”理論的進(jìn)展，使得我們可以更早、更有效地治療瘢痕。激光主要是通過(guò)它本身所具有的燒灼、汽化、切割、凝固及散焦射照等特有技術(shù)，通過(guò)直接改變激光器的輸出功率或?qū)τ诰劢沟募す馐{(diào)整，使其用不同的特質(zhì)治療不同的瘢痕[11]。

超脈沖CO2激光克服了普通CO2激光機(jī)的激光輸出能量低,容易產(chǎn)生焦痂而通過(guò)熱傳導(dǎo)損傷周圍正常組織的缺點(diǎn)。它是以不連續(xù)超脈沖的方式傳遞激光能量，可以把能量集中在很小的光斑上，而每個(gè)脈沖的能量足以汽化目標(biāo)組織，在周圍正常組織中熱殘留非常少，避免普通CO2激光在組織中產(chǎn)生熱傳導(dǎo)現(xiàn)象，可顯著減少激光手術(shù)中熱損傷，從而避免了再次產(chǎn)生瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)。其治療瘢痕的原理主要是使瘢痕組織氣化、碳化，還可使瘢痕里的小血管閉塞，產(chǎn)生局灶性壞死，從而抑制瘢痕[12]。另外，聯(lián)合應(yīng)用CO2激光與脈沖染料激光來(lái)治療瘢痕，可獲得明顯而持久的治療效果。方法是用CO2激光汽化、脫掉瘢痕表皮后，再用脈沖染料激光照射局部[13]。

強(qiáng)脈沖光對(duì)于瘢痕有確切的療效，治療效果和脈沖染料激光相似，但是副作用較小[14]。強(qiáng)脈沖光屬于非相干光，本質(zhì)上仍屬于普通光而不是激光，經(jīng)過(guò)濾光器篩選出連續(xù)波長(zhǎng)(560～1200)nm的光用于治療，在這個(gè)波長(zhǎng)區(qū)間內(nèi)有多種波長(zhǎng)的光，均以黑色素、膠原纖維和(或)血紅蛋白為皮膚色基即靶組織?？梢圆⒈唤M織中的色基及其血管內(nèi)的血紅蛋白優(yōu)先選擇吸收，產(chǎn)生光熱效應(yīng)，使血紅蛋白變性、凝固，同時(shí)損傷擴(kuò)張的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，最終導(dǎo)致血管的閉塞退化[15]。另外，強(qiáng)脈沖光不僅對(duì)于瘢痕有確切的療效，還可以解決CO2激光磨削所引起的紅斑、色素沉著等不良反應(yīng)。

盡管有部分瘢痕不經(jīng)過(guò)治療，在半年后可能逐漸好轉(zhuǎn)[16] ，但是也有很多瘢痕經(jīng)年不愈。特別是面部瘢痕，有礙美容，影響正常生活和工作，患者一般希望早期得到治療。從臨床觀察中我們還可以發(fā)現(xiàn)，合適的早期治療可以提高瘢痕治療的效果。另外，對(duì)于不同臨床表現(xiàn)的瘢痕，由于CO2激光磨削后，都成為類似的比較平整的新鮮創(chuàng)面，在后期的治療結(jié)果方面具有相似性。

由于激光的穿透深度有限、治療費(fèi)用貴、療程長(zhǎng)等不足，所以不適合對(duì)于大面積瘢痕的治療，本組中有3例面部大面積燒傷后的瘢痕患者療效就不理想，有待于今后進(jìn)一步探索。同時(shí)，需要考慮的是，本組都是面部的瘢痕，其組織生理特點(diǎn)與身體其他部位不完全相同。所以，激光對(duì)于軀干、四肢等部位瘢痕的治療效果有待遇進(jìn)一步研究和總結(jié)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉 流.瘢痕治療現(xiàn)狀[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006, 27(4): 125-129.

[2]張 剛,譚 軍,李高峰.激光治療瘢痕的特征[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2007, 11（9）: 1727-1729.

[3]亓發(fā)芝.美容外科學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2006: 44-45.

[4]朱 昊,韓 勝,王 曉,等.高能超脈沖CO2激光治療面部萎縮性痤瘡瘢痕[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)志, 2008, 17(2): 141-142.

[5]吳東輝,譚 軍,鐘 茜,等.可調(diào)脈寬倍頻Nd: YAG激光和積雪草苷對(duì)增生性瘢痕的療效比較[J].中國(guó)美容整形外科雜志, 2008, 19(2): 104.

[6]姜篤銀,付小兵,陳 偉,等.血管生成因子及其受體過(guò)表達(dá)遭到瘢痕疙瘩侵襲性生長(zhǎng)[J].中華整形外科雜志, 2004, 20(2): 128-131.

[7]郭文平,趙忠芳.瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的現(xiàn)代治療機(jī)制[J].中國(guó)臨床康復(fù), 2006, 4(16): 130-132.

[8] Berman B, Bieley H C. Adjunct therapies to surgical management of keloid [J]. Dermatol Surg, 1996, 22(1):126-130.

[9]譚 軍.激光治療紅色增生性瘢痕[J].整形美容世界報(bào)告,2008, 2（1）: 34.

[10]Conologue T D, Norwood C. Treatment o surgical scars with the cryogen-cooled 595 nm pulsed dye laser starting on the day of suture removal [J]. Dermatol Surg, 2006, 32(1) 13-20.

[11]高天文,孫林潮.美容激光醫(yī)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004: 130-137.

[12]劉文閣.實(shí)用美容整形外科手術(shù)學(xué)[M].北京:學(xué)苑出版社,2004: 66-67.

[13]舒 彬，郝林林.激光治療瘢痕的機(jī)制與實(shí)踐[J].中國(guó)臨床康復(fù), 2002, 6(9):1084-1085.

[14]Bellew SG, Weiss MA, Weiss RA. Comparison of intense pulsed light to 595-nm long-pulsed pulsed dye laser for treatment of hypertrophic surgical scars: a pilot study[J]. Drugs Dermatol, 2005，4(4): 448-452.

[15]楊 寧,李大鐵.強(qiáng)脈沖光在美容皮膚科的應(yīng)用進(jìn)展[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2004,27: 77-79.

[16]戚可名,薛富善.整形外科特色治療技術(shù)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:762.

[收稿日期]2008-08-20[修回日期]2008-11-21

編輯/何志斌