田　雨

急性胰腺炎的診斷

對于急性胰腺炎診斷具有決定意義的兩點(diǎn)：①特征性的腹痛；②胰酶升高。前者已經(jīng)詳述過，后者看似簡單的化驗(yàn)，實(shí)際運(yùn)用起來還是有很多應(yīng)注意的地方。

淀粉酶①血清總淀粉酶升高不一定是胰腺炎。人體內(nèi)有兩種類型的催化淀粉水解成麥芽糖的酶，即胰淀粉酶和唾液淀粉酶。顧名思義，唾液淀粉酶主要是由唾液腺合成的，但十二指腸近端、肺、子宮、卵巢、輸卵管和某些腫瘤亦可少量合成，而胰淀粉酶幾乎僅由胰腺合成。多數(shù)單位只檢測血清總淀粉酶，即兩者不加區(qū)分，共同檢測。這樣，當(dāng)唾液腺、卵巢或十二指腸等部位出現(xiàn)損傷時，血清淀粉酶升高，而此時并無胰腺受損。另外，常見的情況還有腎功能不全時，淀粉酶排泄障礙也會使其升高(如表1)。如檢測的是胰淀粉酶，則它的升高僅提示胰腺的損傷。②血清淀粉酶正常也可能是胰腺炎。a．重癥胰腺炎時，胰腺出血壞死，大量腺體被破壞，沒有了淀粉酶繼續(xù)產(chǎn)生的條件，而釋放出的淀粉酶在血清中的半衰期只有90分鐘，所以越嚴(yán)重的胰腺炎，越檢測不到升高的淀粉酶。b．增高的甘油三酯水平會影響血清淀粉酶的測定，故而高脂血癥性胰腺炎往往檢測不到淀粉酶的升高。c．對胰腺炎患者如果檢測錯過了恰當(dāng)?shù)摹皶r間窗”，淀粉酶也可以是正常水平。血清淀粉酶通常在發(fā)病后6小時才開始升高，在此時間點(diǎn)以前測定淀粉酶，對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷沒有任何意義。所以要清楚，血清淀粉酶測定對剛起病時的胰腺炎診斷并無幫助。輕癥胰腺炎患者的血清淀粉酶往往在1周內(nèi)恢復(fù)正常，已超過1周時間檢測血清淀粉酶正常，也不能否定急性胰腺炎。③淀粉酶對肌酐清除率比值測定的臨床意義：此項(xiàng)化驗(yàn)已被很多單位遺忘甚至淘汰了。不是因?yàn)橛?jì)算該比值繁瑣，而是需要留取24小時尿進(jìn)行檢測，結(jié)果的得出自然要等到很晚，對于早期診斷沒有幫助。而且急性重癥胰腺炎患者尿量偏少，記錄尿量稍有不準(zhǔn)確，結(jié)果就會出現(xiàn)較大的謬誤。但是這項(xiàng)檢測在特定情況下，注意回避以上的不足之處，檢測它還是很有意義的。

正常情況下，腎臟對淀粉酶的清除和對肌酐的清除是相平行的；急性胰腺炎時，腎臟淀粉酶的清除增加而對肌酐的清除無改變。應(yīng)用這一原理得出了下面的計(jì)算公式：

淀粉酶對肌酐清除率比值＝淀粉酶清除率÷肌酐清除率

淀粉酶對肌酐清除率比值＝(尿淀粉酶÷血淀粉酶)÷(尿肌酐÷血肌肝)

正常值1％～4％，＞6％有診斷意義；由于是比值不用在意使用何種單位，但需一致。

此項(xiàng)化驗(yàn)的意義在于：①比值升高持續(xù)時間比淀粉酶升高持續(xù)時間要長數(shù)倍；②不受高脂血癥的影響：③比值正?？梢耘懦认傺椎脑\斷。

脂肪酶脂肪酶僅在胰腺合成，特異性高，可資鑒別其他原因引起的高淀粉酶血癥。且其升高持續(xù)時間較淀粉酶時間長，在疾病后期可作為檢測淀粉酶的替代。但是血清脂肪酶測定方法復(fù)雜耗時，許多單位沒有開展，且敏感性略差，限制了它的應(yīng)用。

規(guī)范診斷

中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組于2004年公開發(fā)表了《中國急性胰腺炎診治指南》。在指南中規(guī)范了很多學(xué)術(shù)用語，也明確了急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

急性胰腺炎(AP)①臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛；②血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，少數(shù)病例血清淀粉酶正?；蜉p度增高；⑧影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變：④并需排除其他疾病。符合以上列出的4條才能診斷AP。這里可以看出，①④兩條很重要，即前面講到過的AP起病時的臨床要點(diǎn)。

輕癥急性胰腺炎(MAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙及局部并發(fā)癥者；對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好，預(yù)后佳，不遺留胰腺內(nèi)、外分泌功能不全。

重癥急性胰腺炎(SAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具器官功能衰竭或局部并發(fā)癥者；病情危重常需要綜合治療，預(yù)后差，常留有胰腺內(nèi)、外分泌功能不全。器官功能衰竭包括以下各系統(tǒng)中1項(xiàng)即可(如表2)。局部并發(fā)癥指：胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫或腹腔膿腫。

暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)或稱早期SAP與SAP的區(qū)別僅在于時間上，強(qiáng)調(diào)早期出現(xiàn)臟器功能衰竭。即發(fā)病后72小時內(nèi)出現(xiàn)表2中1項(xiàng)者。暴發(fā)性胰腺炎往往需要早期外科手段干預(yù)，否則患者存活的幾率很低。

不提倡使用“急性水腫性胰腺炎”、“急性出血壞死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”和“急性胰腺蜂窩炎”等病理學(xué)名稱用于臨床的診斷。

臨床AP的診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷。

早期識別重癥胰腺炎

急性胰腺炎嚴(yán)重程度的判定在疾病診斷后的快速治療中是關(guān)鍵一步。輕癥胰腺炎患者就可以采取保守治療，避免了高額的治療費(fèi)用；更重要的是及時地給予重癥患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和綜合治療，包括腸內(nèi)／外營養(yǎng)、抗生素和(或)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)等。

出現(xiàn)以下情況之一者均要高度警覺重癥胰腺炎的發(fā)生：①腹膜刺激征；②腹水征陽性；⑧Grey—Turner征(腰脅部皮下瘀斑)和Cullen征(臍周皮下瘀斑)；④心動過速、脈搏細(xì)弱等休克早期表現(xiàn)；⑤呼吸頻率快，缺氧表現(xiàn)，胸X線發(fā)現(xiàn)肺不張或胸腔積液；⑥少尿(24小時內(nèi)尿量＜400 ml)；⑦胰性腦病的臨床表現(xiàn)；⑧低血鈣(ca^2＋＜1.75 mmol/L)、高血糖(葡萄糖＞11.1mmol/L)；⑨C反應(yīng)蛋白(cRP)＞150mg/L是反應(yīng)胰腺壞死可靠的指標(biāo)；⑩乳酸脫氫酶(LDH)升高。

遇到以上情況，判斷可能為重癥患者，基層醫(yī)院無法處理時，就應(yīng)該立即轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院繼續(xù)救治。這里要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：在轉(zhuǎn)運(yùn)途中一定要抓緊時間盡可能補(bǔ)充足患者的容量!絕不能不給患者補(bǔ)液直接轉(zhuǎn)院，而延誤治療。后面的早期(基礎(chǔ))治療中還會具體講述補(bǔ)液的方法。

急性胰腺炎的預(yù)后判定

根據(jù)Ranson評分系統(tǒng)、Balthazar CT評分系統(tǒng)和C反應(yīng)蛋白(CRP)。下面介紹的評分系統(tǒng)對于輕癥胰腺炎的判定更具意義，重癥患者仍然要按照上面講到的要點(diǎn)去識別。

Ranson評分系統(tǒng)的計(jì)算(如表3)

①可以參考下面的計(jì)算方法得到入院48小時堿丟失和體液丟失。堿丟失＝入院即刻堿剩余－入院48小時堿剩余；體液丟失＝48小時內(nèi)液體入量(維持正常血壓)－48小時內(nèi)尿量。②Ranson總分為兩個時間點(diǎn)得分的總和。Ranson評分與死亡率和并發(fā)癥的關(guān)系(如圖1)。

臨床使用Ranson評分系統(tǒng)時要注意以下幾點(diǎn)：①Ranson評分低的患者，死亡率和并發(fā)癥率低是比較肯定的；但是對于重癥胰腺炎患者其預(yù)測能力大大下降。所以Ranson評分適用于不需要監(jiān)護(hù)的輕癥急性胰腺炎患者的預(yù)后評估。重癥患者推薦使用急性生理學(xué)和慢性健康積分系統(tǒng)(APACHE-II)。②注意臨床使用的時限性，經(jīng)常聽到“XX患者入院第4天的Ranson評分為……”的錯誤概念，Ranson評分只有48小時!

BaIthazar CT分級(如表4)一般來說，A～B級為輕癥，C～E級為重癥，分級與病情的嚴(yán)重程度和胰腺壞死的程度有著很好的相關(guān)性。

CT檢查如果不使用造影劑做增強(qiáng)掃描，會限制對胰腺壞死的觀察，使得CT預(yù)測嚴(yán)重性的靈敏度降低。