郝義彬

摘 要：通過對過去醫(yī)改不成功的反思，明確新醫(yī)改的公益化方向。在衛(wèi)生資源配置上，是政府主導還是市場主導，是一個爭論頗為激烈的話題。筆者認為，在醫(yī)改路徑上，政府應該占據(jù)主導地位，同時也應該充分利用市場機制。

關鍵詞：公益化 醫(yī)改 改革路徑

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項極為復雜的社會系統(tǒng)工程。我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的改革從1985年開始至今，已經(jīng)走了二十余載的風雨改革路，但2005年國務院發(fā)展研究中心《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》中稱：“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。

從2005年起始，經(jīng)過2年多的全社會范圍的反思和討論，如何制定一系列制度與政策成為2007年的爭論焦點。2006年9月，由發(fā)改委、衛(wèi)生部牽頭的14個（現(xiàn)已增至16個）部委組織的“醫(yī)改協(xié)調(diào)領導小組”成立，著手設計新的醫(yī)改方案。近一年多來，醫(yī)改備選方案從最初的6套增至10套，標志著醫(yī)改進入決策討論期。

一、 改革的公益化方向

（一） 醫(yī)療衛(wèi)生公益性缺失分析

在矛盾叢生的醫(yī)療衛(wèi)生領域，公益性不足一直被視為是多種問題的根源之一。“過去的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是‘給政策不給錢，結(jié)果把公共醫(yī)療機構(gòu)趕上了市場，把盈利驅(qū)動逼了出來，最終導致看病難、看病貴?！闭度雵乐夭蛔悖沟冕t(yī)療機構(gòu)主要依靠以藥補醫(yī)和醫(yī)療服務收費維持運行，導致醫(yī)院趨利行為增多。從而導致公共醫(yī)療機構(gòu)看似“公益”，實則“盈利”。許多醫(yī)院實行“以藥養(yǎng)醫(yī)”，下?lián)苋蝿盏礁骺剖?，醫(yī)生普遍開大處方，普通一個小感冒不花幾百元下不來，甚至還出現(xiàn)了“天價”醫(yī)藥費的個案。因此，面對醫(yī)改困局，回歸“公益性”成為破題之選。

（二） 新醫(yī)改的公益化方向

盡管眾所期盼的醫(yī)改最終方案至今“千呼萬喚未出來”，但在溫家寶總理所作的《政府工作報告》中，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本目標被明確為：堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。醫(yī)改公益性質(zhì)漸明晰。

2008年醫(yī)改新方案同樣強調(diào)醫(yī)療服務回歸公益性。2008年兩會上，衛(wèi)生部長陳竺、副部長高強多次強調(diào)，“醫(yī)改的核心是要體現(xiàn)公益性?！敝袊嗄陥笊缑裾{(diào)中心聯(lián)合新浪網(wǎng)對3718名公眾進行的調(diào)查表明，絕大多數(shù)人（94.9%）贊成公共醫(yī)療衛(wèi)生服務回歸公益性，看來這的確是一個順應民意之舉。從民調(diào)高達94.9%的贊成率來看，大方向是真找對了，但在“公益性”的具體落實上分歧還不小。

二、 改革路徑之爭-政府和市場角色的確定

無論從經(jīng)濟學原理還是從公共政策出發(fā)，醫(yī)改核心話題繞不開“市場和政府”的關系，因為它關系到衛(wèi)生資源如何配置的問題。關于醫(yī)療服務政府主導還是市場主導，醫(yī)療界和經(jīng)濟學界之間一直爭論激烈。各方觀點被輿論不斷地劃分為“政府主導派”與“市場主導派”。盡管學者們都不贊同這種劃分，但公眾仍和清晰地看到。“政府派”對市場機制在醫(yī)療領域嚴重失靈的擔憂，而反對者卻擔心“政府主導”下的是否有效率與競爭公平。

“病有所醫(yī)”是13億中國民眾的殷切棋盤，也是責任政府不懈努力的目標。然而，受制于體制、經(jīng)費等深層次的問題，醫(yī)改的步伐仍顯沉重。20年前，衛(wèi)生部高層提出的“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，被認為是中國醫(yī)療市場化的信號之一。但是，今天的中國醫(yī)改卻被公認“陷入怪圈”——市場化沒有帶來醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，卻導致了公眾看病難和看病貴。

三、 結(jié)論

據(jù)前文所述，我認為政府責任主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

首先，加大政府投入。一直以來，國家財政投入不足。衛(wèi)生部副部長高強曾向媒體透露，上世紀八九十年代，衛(wèi)生支出曾占政府總支出的6%，而到2002年，這個數(shù)字已經(jīng)下降到4%。這使群眾承受了更多的醫(yī)療負擔。據(jù)統(tǒng)計，1990~2004年，我國綜合醫(yī)院門診病人人均醫(yī)療費用以每年18%的速度增長，大大超出了居民可支配收入的增長速度。在我國目前的衛(wèi)生總費用中，大約有60%靠居民自費，25%靠集體負擔，政府投入僅占15%。醫(yī)療保障覆蓋面小，我國僅有48.8%的城市人口、29.9%的農(nóng)村人口得到醫(yī)療保障，且都是低水平的。因此，政府應加大對醫(yī)保的投入，增加醫(yī)療費用國家承擔的部分，減輕老百姓看病自費承擔的比例，這樣才能極大地緩解“看病貴”的問題。

針對‘看病難，政府應該會采取兩大措施：“一是政府加大投入實行財政向醫(yī)療的大‘輸血，二是完善城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系，布好‘農(nóng)村三級衛(wèi)生服務和‘社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務這兩張‘網(wǎng)。這兩大措施，應該可以在一定程度上解決百姓看病難問題?！薄皯撜f，隨著城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務體系的逐步建立和完善，看病難的問題正在逐步得到緩解。改革要實現(xiàn)的是，下一步如何擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的普及和強化基層衛(wèi)生資源解決農(nóng)民就近看病問題。向建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的總目標邁進。

其次，郭建新的醫(yī)療體制。期待新醫(yī)療方案能有助于醫(yī)生的道德培養(yǎng)和醫(yī)術的提高;期待在新的醫(yī)療體制中，能通過某種機制，使醫(yī)生只需要考慮如何向患者提供最優(yōu)良的醫(yī)療服務，其收入,待遇等問題可以隨著他的醫(yī)術和服務質(zhì)量的提高而自動得到解決；并從根本上改變目前緊張的醫(yī)患關系。因為醫(yī)改需要一個和諧的社會環(huán)境，而一個寬松和諧的醫(yī)患關系環(huán)境，是推進醫(yī)改的前提要件。

此外，還要加強政府監(jiān)管和處罰力度，努力防范違規(guī)行為的發(fā)生，確保制度的有效執(zhí)行。

政府雖要發(fā)揮主導作用，但要充分利用市場機制。政府和市場各有各地角色，針對不同的領域或領域，按照區(qū)別性質(zhì)，立足現(xiàn)實，科學治理，政府作用和市場作用合理搭配的思路來制定相關政策人，國外醫(yī)療模式也是這樣的 。一共過衛(wèi)生為例，即使在市場經(jīng)濟最發(fā)達的國家也是政府為主，也沒有交由市場。在醫(yī)療服務領域，沒有哪一個國家是單獨的國有體制。藥品也沒有哪一個國家是國有的，醫(yī)療保障沒有不是混合體系的，只是混合的比例不同。

參考文獻：

【1】 王俊秀.9成公眾贊成醫(yī)改回歸公益性，方向確定后怎么走.中國青年報【n】2008.1

【2】 孫英蘭.來自醫(yī)院的醫(yī)改“活動”【j】.瞭望，2008（1）