李世光

（武漢市第九醫(yī)院，湖北 武漢 430080）お

摘 要：目的：探討急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果。方法：回顧性分析我院2006年1月—2008年10月收治的68例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)的成功率。結(jié)果：68例急性結(jié)石性膽囊炎患者，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功63例（92.6％），手術(shù)時(shí)間為40~155min，平均62min，術(shù)后住院時(shí)間 3~7d，平均5d，均痊愈出院，無死亡病例。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)是一個(gè)較成熟的治療急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：膽囊炎；急性結(jié)石性膽囊炎；腹腔鏡

中圖分類號(hào)：R575.6+2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）03-0051-02

急性結(jié)石性膽囊炎在腹腔鏡手術(shù)開展早期，列為相對(duì)禁忌證。隨著腹腔鏡操作技術(shù)水平的提高及經(jīng)驗(yàn)的積累，現(xiàn)已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)手術(shù)?，F(xiàn)將我院近年來采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床資料總結(jié)如下，以期為今后臨床工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月—2008年10月我院共收治68例急性結(jié)石性膽囊炎患者，其中男49例，女19例；年齡29~68歲，平均年齡45.6歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為7h~11d，平均5.8d；17例為初次發(fā)病，51例有反復(fù)右上腹疼痛的病史，病史1~1.5年；合并高血壓13例，糖尿病11例，冠心病6例；所有患者均符合急性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：均有右上腹部或劍突下疼痛，惡心、嘔吐，查體右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征陽性或可觸及腫大的膽囊。體格檢查：體溫>38℃者31例。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。B超檢查：膽囊內(nèi)結(jié)石，膽囊不同程度的腫大，膽囊壁增厚（>0.4cm），部分膽囊壁呈雙邊征，結(jié)合CT檢查無膽道結(jié)石，并排除胰腺炎，明確診斷為膽囊結(jié)石并急性膽囊炎。所有患者均無鄰近器官如膽管、肝管、胃、十二指腸等損傷。

1.2 方法

68例急性結(jié)石性膽囊炎患者，術(shù)前置胃管、尿管，全身麻醉，取仰臥位，頭高足低，左側(cè)傾斜 10~15°。先于臍上或臍下緣作 1 cm切口，注入 CO₂氣體，充氣壓設(shè)定 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），然后經(jīng)該切口穿入 1 cm套管針置入腹腔鏡，探查腹腔了解膽囊三角及膽囊周圍有無粘連及炎癥程度，如粘連重，酌情采用四孔法進(jìn)行手術(shù)，于劍突下插入 1 cm套管針，于鎖骨中線和腋前線各插入0.5 cm套管針，完成四孔法膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎膽囊壁充血水腫明顯，術(shù)中滲血較多時(shí)可用生理鹽水適當(dāng)沖洗，滲血常能明顯好轉(zhuǎn)；Calot三角粘連明顯時(shí)，應(yīng)緊靠膽囊及膽囊管分離，不可向肝總管及右肝管方向過分解剖，防止膽囊動(dòng)脈誤傷出血的關(guān)鍵是仔細(xì)解剖 Calot三角，在處理膽囊三角時(shí)遇到條索狀組織，均應(yīng)想到膽囊動(dòng)脈存在的可能，應(yīng)上鈦夾處理，必要時(shí)可保留部分膽囊壁，行膽囊大部切除術(shù)，但需電凝破壞膽囊黏膜；用四孔法穿刺置入手術(shù)器械，分離膽囊周圍的粘連，一般采用從 Calot三角開始的順行切除，疑難病例采用逆行或順逆相結(jié)合的方法，充分顯露膽囊和Calot三角；若膽囊積液腫大，使膽囊頸顯露困難，先行膽囊穿刺減壓，自膽囊底部稍下方予以電凝鉤將膽囊打開一小孔，將膽汁放出，吸引器吸進(jìn)膽汁后抓鉗自膽囊開孔處抓住膽囊，完成對(duì)膽囊的切除；急性膽囊炎結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時(shí)，術(shù)中盡可能將結(jié)石推入膽囊，或?qū)⒛懩覊馗骨虚_取石，術(shù)后常規(guī)放置引流管。

2 結(jié)果

本組68例急性結(jié)石性膽囊炎患者，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功63例（92.6％），手術(shù)時(shí)間為40~155min，平均62min，其余5例患者均行中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)，1例因術(shù)中不可控性出血，1例因膽囊壺腹部與膽總管粘連辨認(rèn)困難，3例因膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重，解剖不清，即開腹行膽囊大部切除術(shù)，無肝外膽管損傷。術(shù)后放置腹腔引流41例，24~72 h待引流量<10mL后拔除引流管，無術(shù)后膽漏、腹腔內(nèi)出血而再次手術(shù)病例。所有患者均于術(shù)后 6~12h進(jìn)流食，12～24h下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間 3~7d，平均5d，均痊愈出院，術(shù)后無膽管狹窄、胃腸道損傷、腸瘺及腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例，繼續(xù)隨訪6~12個(gè)月所有患者均無腸粘連、腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

急性膽囊炎膽囊壁充血水腫明顯，易造成術(shù)中滲血較多，且膽囊張力高，夾持困難，一度被認(rèn)為無法實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)的提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)在治療急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)中被廣泛采用。自1987年Mouret完成了世界第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，云南曲靖地區(qū)第二人民醫(yī)院也完成了中國(guó)第一例LC手術(shù)，隨后LC手術(shù)在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院逐漸開展，并得到迅速發(fā)展^[1]。本組是2006年1月—2008年10月我院采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療68例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，治療的成功率為92.6%，說明此為較成熟的治療急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)方法。

急性膽囊炎發(fā)病 72h內(nèi)的粘連一般較為疏松，易分離，分離時(shí)滲血相對(duì)較少，隨著纖維滲出物的增加、膠原的機(jī)化、纖維性粘連的加重，造成膽囊周圍粘連明顯加重翻，尤其膽囊三角的正常解剖關(guān)系難以辨認(rèn)^[2]。資料顯示，發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)難度越大，最近 3個(gè)月內(nèi)發(fā)作次數(shù)越多，難度越大；發(fā)病時(shí)體溫越高，難度越大；B超發(fā)現(xiàn)膽囊壁越厚，難度越大。但隨著腹腔鏡操作技術(shù)的改進(jìn)及熟練，手術(shù)適應(yīng)征逐漸放寬，在患者身體條件允許、操作技術(shù)熟練的前提下，術(shù)中進(jìn)行耐心細(xì)致地分離，可加大手術(shù)的成功率。LC術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣，要循序漸進(jìn)，不可急躁。首先進(jìn)腹后要仔細(xì)探查，綜合分析，不可貿(mào)然下手。遇到困難時(shí)要正確分析、判斷，不可強(qiáng)求，應(yīng)果斷中 轉(zhuǎn)開腹，否則易導(dǎo)致膽管損傷和大出血等嚴(yán)重后果^[3]。手術(shù)中還應(yīng)特別注意的是膽囊三角區(qū)組織充血水腫、瘢痕粘連，無解剖分離間隙，為防止損傷膽總管和肝管而行膽囊大部切除術(shù)。急性化膿壞疽性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、冰凍樣 Calot三角、肝內(nèi)型膽囊均符合此類手術(shù)的適應(yīng)癥。

采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎時(shí)，應(yīng)熟練掌握手術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真細(xì)致地解剖分離，遇到困難綜合分析，切不可貿(mào)然操作，但也要及時(shí)果斷地采取措施，包括中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)密觀察患者的術(shù)中狀態(tài)，避免造成大面積的廣泛滲血，必要處可采用電凝止血或鈦夾止血，放置引流管時(shí)，預(yù)防膈下積液和感染，術(shù)后24~72h拔除，LC以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，成為目前急性結(jié)石性膽囊炎的首選療法，但也因其視野小、粘連分離困難、無法控制出血，因此，必要時(shí)為了保證手術(shù)安全，開腹是不可避免的。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 夏穗生，杜競(jìng)輝.普通外科手術(shù)圖解［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1999：452-457.［2］ 樓基剛，傅紅星.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)112例［J］. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（ 5）：617-618.

［3］ 豐文增.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡切除手術(shù) 88例處理體會(huì)［J］. 中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，14（10）：1433-1434.

（責(zé)任編輯：姜付平）